Гидронефроз почек

Гидронефроз почки — это ретенционные опухоли почки, развивающиеся вследствие полного или неполного затруднения оттока мочи. Препятствие для оттока может при этом находиться, начиная с почечной лоханки по направлению книзу, на протяжении мочеточника, в мочевом пузыре или мочеиспускательном канале и сосредоточиваться либо внутри мочеточника, в стенке его, либо вне мочеточника. Изменения в почке могут быть выражены в различной степени, начиная от легкого расширения почечной лоханки и почечных чашек и заканчивая настолько сильным растяжением лоханки и чашек, что почечная ткань образует лишь тонкую перепонку. Когда препятствие помещается периферически, то в расширении может участвовать также большая или меньшая часть периферических мочевых путей. Первоначально содержимое при гидронефрозе состоит из мочи, но с течением времени оно нередко претерпевает существенные изменения, благодаря вторичным превращениям, всасыванию, кровоизлиянию, инфекции, химическому разложению, так что оно уже совершенно не напоминает урину.

Причины возникновения

Гидронефроз встречается главным образом в двух возрастных периодах: в периоде после рождения и в возрасте от 20 до 50 лет. Его приходится наблюдать уже у новорожденных, т. е. он может развиться во время внутриутробной жизни, причем иногда служит препятствием для родов. Женщины страдают гидронефрозом чаще, чем мужчины именно потому, что у женщин, в противоположность мужчинам, часто встречается подвижная почка, играющая в этиологии гидронефроза главную роль. Так как большей частью правая почка бывает подвижной, то и гидронефроз наблюдается чаще справа, чем слева.

В этиологии гидронефроза различают врожденные и приобретенные причины, препятствующие оттоку мочи из почечной лоханки и ведущие вследствие этого к расширению ее.

Врожденный гидронефроз развивается вследствие:

• дискинезии мочевых путей;

• врожденных аномалий расположения почечных артерий (или их ветвей), которые сдавливают мочеточник;

• врожденных клапанов и стриктур мочеточника;

• ретрокавального расположения мочеточника;

• уретероцеле;

• врожденной обструкции нижних мочевых путей.

Приобретенный гидронефроз возникает вследствие:

• мочекаменной болезни;

• воспалительных изменений мочевой системы;

• травматических сужений мочевых путей;

• опухолей мочевых путей;

• опухолей предстательной железы и ретроперитонеальной клетчатки;

• опухолей шейки матки;

• проникновения клеток опухоли в клетчатку малого таза и забрюшинную клетчатку;

• метастазирования опухолей в забрюшинные лимфоузлы;

• различных травматических и других повреждений спинного мозга, ведущих к нарушениям оттока мочи.

Патологические изменения

Препятствие для оттока мочи оказывает на почку различное влияние, смотря по тому, бывает ли оно, во-первых, полным или неполным и, во-вторых, временным или постоянным. Во всяком случае последствия со стороны почки будут зависеть от того, насколько большой секреторной силой обладает почка, насколько большое сопротивление оказывают стенки почечной лоханки давлению отделяемой и застаивающейся мочи и как долго сохраняется препятствие.

При полном препятствии для оттока мочи возникает всегда только умеренный или незначительный гидронефроз, в некоторых же случаях он вообще не развивается. Полная закупорка отводящих мочевых путей влечет за собой очень сильное повышение давления в почечной лоханке, вызывающее, смотря по сопротивлению стенок лоханки, большее или меньшее расширение последней. При этом сама почка становится гиперемированной, отечной и бывает пропитана кровоизлияниями. Однако вскоре картина эта изменяется, а именно гиперемия исчезает, секреция становится незначительной и давление в почечной лоханке резко снижается. Вместо нормальной мочи отделяется водянистая жидкость, содержащая мало плотных веществ. Дальнейшее течение будет зависеть от того, продолжает ли существовать полная или неполная закупорка, или же она уступает место нормальным условиям. В последнем случае почка снова вполне восстанавливается, если, конечно, препятствие длилось лишь несколько часов или дней. Первоначально гидронефротическая почка отделяет много водянистой мочи, но затем она вновь начинает функционировать нормально. Если приступы задержки повторяются время от времени, то нормальное состояние уже не восстанавливается, а происходит расслабление стенок лоханки, растяжение почечных чашечек и изменение почечной ткани; почка все время отделяет обильное количество жидкой, мало концентрированной мочи. Постепенно почечная лоханка становится уже не в состоянии полностью опорожняться в промежуточное время, и в ней остается часть мочи. Благодаря этому почечная лоханка претерпевает изменения, которые, в свою очередь, создают затруднения для оттока мочи. Именно, последствием бывают перерождения стенок лоханки, расширение нижних отделов и слишком высокое впадение мочеточника, т. е. те же изменения, как и при подвижной почке. Таким образом создаются условия, которые ведут к прогрессивному развитию гидронефроза.

Различают перемежающийся, или интермиттирующий гидронефроз, когда явления задержки сменяются временами нормальными явлениями, и ремиттирующий гидронефроз, когда и в промежуточное время существует задержка в почечной лоханке. С другой стороны различают открытый гидронефроз, когда из пораженной почки происходит секреция, и закрытый, когда секреция совершенно прекратилась.

Перемежаемость наблюдается особенно при подвижной почке, если существуют вышеописанные условия. Ремиссия наступает большей частью благодаря вправлению почки на место, что при подвижной почке в некоторых случаям может быть сделано рукой, но большей частью происходит само собой при горизонтальном положении. И в тех случаях, когда, вследствие расширения лоханки, при опущении почки уже произошел застой мочи, может в течение ночи, при лежачем положении, еще иногда происходить опорожнение лоханки. Но по мере дальнейшего развития гидронефроза этого уже не происходит, так как тогда наступают изменения в ходе мочеточника, препятствующие опорожнению лоханки. Почечная лоханка поворачивается большей частью кпереди, так как расширению ее кнутри мешает позвоночник; вследствие этого мочеточник принимает ненормальный ход, а в дальнейшем место впадения его смещается вверх, потому что расширяются преимущественно нижние отделы лоханки; нередко мочеточник спаивается также с лоханкой посредством перемычек, так что он идет из лоханки первоначально в восходящем направлении. Вследствие конгестивной припухлости слизистой оболочки мочеточника, образования заслонок и клапанообразных складок отток мочи все более и более затрудняется, и в итоге открытый гидронефроз превращается в закрытый.

Ремиссии и возвраты гидронефроза наблюдаются однако и при отсутствии подвижности почки. Редко это зависит от лоханочных камней или от папилломы лоханки и мочеточника. Чаще причиной бывает застревание камней в мочеточнике. При этом моча обычно просачивается мимо камня, но временами наступает полная закупорка мочеточника вследствие припухлости его слизистой оболочки. При стенозе мочеточника, образовании клапанов и т. п. ремиссии и возвраты объясняются тем, что вследствие активной или пассивной гиперемии наступает иногда припухлость рубца или слизистой оболочки, вызывающая закрытие просвета, или тем, что под влиянием случайного сильного диуреза происходит переполнение почечной лоханки, которому не соответствует отток. Как на причины подобной гиперемии, нужно указать на употребление спиртных напитков, половые контакты, приливы крови перед менструацией, беременность, запор, вздутие кишечника. При таких задержках почечная лоханка опорожняется, когда давление в почке настолько повысилось, что оно преодолевает препятствие для оттока. В подобных случаях при неизменяющемся препятствии для оттока может наступить, вследствие постоянного растяжения стенок, такое состояние гидронефроза, когда, несмотря на проходимость мочеточника, моча перестает уже выделяться вследствие того, что растянутая почечная лоханка утратила способность сокращаться. Так как в таких случаях отделение мочи продолжается, то с течением времени происходит громадное растяжение лоханки.

В целом ряде случаев гидронефроз развивается без всяких симптомов, т. е. клинически нельзя констатировать чередования между наполнением и опорожнением лоханки. В подобных препятствие для оттока может быть преодолено незначительным повышением давления, так что дело не доходит до субъективных расстройств; но повышение давления все-таки достаточно велико, чтобы постепенно повлечь за собой расширение и расслабление почечной лоханки и почечной ткани.

Переход открытого гидронефроза в закрытый вызывает тяжелые явления в том случае, когда почка еще настолько сохранила способность функционировать, что она реагирует на препятствие повышением давления в лоханке. Если почечная ткань, вследствие давления, совершенно атрофировалась и стенки лоханки вполне утратили свою упругость, этот переход совершается без всяких симптомов.

Величина гидронефротической почки бывает весьма различной. Иногда гидронефроз настолько незначителен, что почка сохраняет почти нормальный вид и чашечки в ней мало расширены. В других случаях почка бывает растянута в виде огромного мешка, занимающего большую часть брюшной полости. Между этими крайними случаями встречаются всевозможные переходы. Вследствие растяжения почечных чашечек паренхима истончается; наружная поверхность почки бугриста, соответственно расширенным чашечкам, между тем как бертиниевы колонны, благодаря своему более плотному строению, сравнительно долго сохраняются и образуют на разрезе отделения в виде своеобразных камер. Сама почечная лоханка имеет то толстые, то нежные стенки и выстлана тонкой, бледной слизистой оболочкой, которая в более старых случаях может стать плотнее и принять перламутровый блеск; нередко она становится также неровной и бывает покрыта кровянистыми, бурыми наслоениями фибрина.

В ранних стадиях находят под микроскопом атрофию, помутнение и жировое перерождение мочевых канальцев и клубочков. Так как, благодаря растяжению почечных чашечек, основание пирамидок становится шире, то ход мочевых канальцев в них изменяется, а именно канальцы принимают дугообразное или горизонтальное направление, либо сдавливаются. В позднейших стадиях клубочки запустевают и сморщиваются; они расположены тесно друг около друга, причем многие из них окружены утолщенной сумкой. Канальцы атрофируются, стенки сосудов утолщаются и интерстициальная ткань превращается в богатую клетками соединительную ткань. Утолщение стенок сосудов отчасти воспалительного происхождения, отчасти же объясняется повышенной функцией. В зависимости от последней развивается иногда также гипертрофия сердца, большей частью при обоюдостороннем гидронефрозе. В редких случаях наблюдается полное исчезновение почечной ткани.

Количество жидкости, содержащейся в гидронефротическом мешке, бывает весьма различно и колеблется от нескольких кубических сантиметров до многих литров. В свежих случаях содержимое по своему цвету, запаху и химическому составу сходно с нормальной мочой. В более старых случаях оно бывает более водянистым, более светлым и имеет меньший удельный вес. Реакция, первоначально кислая, становится нейтральной. Цвет бывает иногда темно-бурым, вследствие примеси крови – темно-красным или шоколадным. Специфические составные части мочи, такие как мочевина и мочевая кислота, первоначально всегда находятся в гидронефротической жидкости; впоследствии количество их уменьшается, редко они исчезают полностью. Часто встречаются белок и муцин; иногда находили янтарнокислый натрий, который обычно является характерным для содержимого эхинококковых кист, и паральбумин, встречающийся обыкновенно только в кистах яичника. При микроскопическом исследовании находят лоханочный эпителий, иногда зернистые мочевые цилиндры и в старых случаях холестерин, образовавшийся из жироперерожденного эпителия.

Когда гидронефротический мешок подвергся инфекции, содержимое бывает более или менее мутным и содержит под микроскопом гнойные тельца и бактерии; при закрытом гидронефрозе оно может быть густым и гнойным. При кровоизлиянии в мешок в содержимом встречается свежая или более или менее измененная кровь.

Симптомы гидронефроза

Субъективные расстройства при гидронефрозе бывают весьма различны, смотря по тому, имеется ли дело с задержкой вследствие постоянно действующего препятствия или с внезапной закупоркой. В первом случае опухоль может достигнуть больших размеров, не причиняя никаких особенных общих или местных расстройств. В других случаях больные чувствуют временами, когда мешок более наполнен, давление, тяжесть или боль то в пояснице, то спереди в подреберье или по ходу мочеточника. Существуют еще другие расстройства, вследствие давления гидронефротического мешка на соседние органы. В особенности замечаются расстройства со стороны ЖКТ, такие как плохой аппетит, неправильное пищеварение, вздутие кишечника газами и запор.

Совершенно иная картина наблюдается при перемежающемся гидронефрозе. Для него характерно чередование очень сильных приступов колики с более или менее продолжительными периодами, когда не бывает почти никакой боли. Приступ начинается во многих случаях внезапно; боль, имеющая коликообразный характер, ощущается в подреберье или пояснице и отдает вниз, редко также в плечо. Вместе с тем наблюдается чувство очень сильного напряжения в животе, запор, тошнота, рвота, нередко сильные и частые позывы к мочеиспусканию. Во многих случаях приступ наступает под влиянием телесного напряжения, реже вследствие переполнения желудка; в других случаях больной не может указать никакой причины. Во время приступа количество мочи уменьшено, с одной стороны, вследствие задержки ее в больной почке, с другой – вследствие рефлекторного влияния на другую почку. По окончании приступа наступает очень обильное выделение мочи, как вследствие опорожнения гидронефротического мешка, так и вследствие повышенной деятельности обеих почек. Продолжительность приступов может составлять несколько часов или дней. Частота их тоже весьма различна. Они могут повторяться ежедневно или с промежутками в несколько месяцев. В общем свободные промежутки становятся с течением времени короче.

Иногда существует постоянная боль; обыкновенно это бывает при инфекции гидронефротического мешка или при пионефрозе. Вместе с тем в таких случаях наблюдаются и другие явления инфекции: лихорадка, озноб, исхудание и проч.

Из объективных симптомов наиболее важный – опухоль. Небольшой гидронефротический мешок, когда он расположен под реберной дугой, может не прощупываться; напротив, его можно прощупать, когда гидронефроз развился в подвижной почке, как это большей частью и бывает. При этом почка имеет более или менее нормальную форму, иногда бугристую поверхность и дает ощущение баллотирования, т. е. при ощупывании обеими руками, одной в поясничной области, а другой – в подреберье, ощущается при толчкообразном надавливании сзади ясный удар опухоли. Редко опухоль дает флюктуацию, большей частью она плотна наощупь. Об отношении почечной лоханки к почке ощупывание может дать указания лишь при особенно благоприятных условиях, именно когда брюшные покровы очень дряблы и когда опухоль хорошо прощупывается. Большие гидронефротические мешки, при своем дальнейшем увеличении, простираются вниз до малого таза и переходят кнутри за срединную линию. У худощавых лиц они могут вызывать ясное выпячивание стенки живота. Характерно отношение опухоли к поперечной ободочной кишке, а именно последняя идет поверх опухоли, так что на месте ее получается при перкуссии тимпанический звук.

Для перемежающегося гидронефроза характерно колебание в величине опухоли, которое иногда может быть вызвано и искусственно, если при давлении руками удается опорожнить гидронефротический мешок.

Изменения мочи наблюдаются при чистом гидронефрозе редко. Только во время и по окончании острого приступа наблюдаются упомянутые выше изменения мочеотделения. При обоюдостороннем гидронефрозе моча может представлять те же свойства, как при сморщенной почке. Белок встречается вообще редко и большей частью только в виде следов. Форменные элементы отсутствуют; только при кровоизлиянии в гидронефротический мешок находят красные кровяные тельца, а при инфекции мешка – гнойные тельца и бактерии; в последнего рода случаях моча содержит и белок.

Диагностика и лечение

Для диагноза имеют значение упомянутые выше субъективные и объективные симптомы: боли, особенно когда они наступают через определенные промежутки времени и совпадают с образованием опухоли в почке, а также расстройства со стороны мочеотделения.

В отношении дифференциального диагноза приходится принимать в соображение из заболеваний других органов кистовидное расширение желчного пузыря, эхинококки печени, кисты головки поджелудочной железы, кисты яичника. Окончательный диагноз ставится на основании УЗИ, экскреторной урографии и ренографии.

Лечение гидронефроза на начальных стадиях может быть консервативным, направленным на стимуляцию оттока мочи. На более поздних стадиях осуществляется хирургическое вмешательство, заключающееся в восстановлении проходимости пиелоуретерального сегмента.

Прогноз гидронефроза

Прогноз зависит главным образом от состояния другой почки. При атрофии ткани одной почки другая обыкновенно гипертрофируется и принимает на себя функцию больной почки. При обоюдостороннем гидронефрозе прогноз бывает плохим, если имеется дело с прогрессирующим процессом; в таких случаях развивается с течением времени уремия.

Что касается последствий для самой почки, то при закрытом гидронефрозе почечная ткань в итоге погибает. Напротив, при открытом, или ремиттирующем гидронефрозе, всегда сохраняется часть функционирующей почечной ткани, так как в свободные промежутки ткань успевает оправиться и начинает опять функционировать.

Как при открытом, так и при закрытом гидронефрозе всегда существует возможность инфекции, которая может происходить либо восходящим путем, либо через кровь. Инфекция сопряжена с большой опасностью не только для самой почки, но и для всего организма. С одной стороны, развивается пиелит и наступает ухудшение дегенеративных и интерстициальных воспалительных изменений в ткани почки или происходит инфильтрация ее с последовательным образованием абсцессов; с другой стороны, присоединяются различные общие явления, свойственные вообще инфекционным процессам. Из других осложнений, которые могут наблюдаться при гидронефрозе, следует указать на разрыв мешка под влиянием травмы. Содержимое может излиться в полость брюшины и повлечь за собой смертельный перитонит или поступить в забрюшинную клетчатку. В последующем случае может последовать иногда выздоровление. В очень редких случаях под влиянием травмы возможно также опасное кровотечение в гидронефротический мешок.