Глаукома

Глаукома своё название получила от известного ещё древним людям симптома болезни, а именно зеленовато-серого цвета зрачка. Несмотря на то, что этот симптом характерен далеко не для всех форм этой клинически разнообразной болезни глаза, название всё же удержалось до настоящего времени.

Причины

У молодых людей первичная глаукома наблюдается лишь в виде исключения. В большинстве случаев глаукоматозный процесс захватывает последовательно оба глаза. Острое развитие наблюдается значительно реже, чем хроническое. Важнейшим фактором развития глаукомы является повышенное внутриглазное давление.

Также в развитии глаукомы играет определенную роль наследственная передача болезни.

К вторичной глаукоме могут привести длительное использование стероидов, диабетическая ретинопатия и центральная окклюзия вены сетчатки, глазная травма, увеит.Глаукома

Симптомы

Основным типом болезни считается простая глаукома, симптомами которой являются:

• повышение внутриглазного давления, выражающееся увеличением твёрдости глазного яблока;

• экскавация соска зрительного нерва от давления;

• снижение остроты зрения, ведущее при отсутствии терапевтического вмешательства к слепоте.

Если наряду с этими симптомами (причём следует принять во внимание, что для возникновения экскавации нужно определённое время) наблюдаются воспалительные явления, то говорят о воспалительной глаукоме. Последняя, смотря по течению и ходу воспаления, подразделяется, в свою очередь, на острую, хроническую и перемежающуюся. Но иногда одна форма переходит в другую. Так, к простой глаукоме может присоединиться острое глаукоматозное воспаление или острая глаукома может перейти в хронически-воспалительную.

Если глаукомой заболевает первоначально здоровый глаз, то говорят о первичной глаукоме, напротив, когда уже раньше существовало заболевание глаза, которое создало предрасположение к глаукоме, то говорят о вторичной глаукоме.

Нередко в ходе болезни можно различать продромальный период, предшествующий выраженному процессу, и заключительный период, в котором зрение окончательно потеряно; часто к последнему периоду присоединяются дегенеративные процессы.

Продромальный период наблюдается приблизительно в 75% всех случаев. Он может тянуться много месяцев или лет, пока разовьется выраженная глаукома; в редких случаях явления даже полностью исчезают. Явления заключаются в особого рода приступах, наступающих большей частью после некоторых, часто известных уже самому пациенту поводов, например, после душевных волнений, после погрешностей в питании, после охлаждения ног и т. д. Приступы более или менее сильны и продолжительны; они обыкновенно прекращаются, когда больной засыпает.

К симптомам приступа глаукомы относятся:

1) Видение радужного кольца вокруг источника света. Кольцо это отделено от самого источника света более тёмным промежутком и отличается значительной яркостью красок, особенно красного и зелёного цвета. Мутное кольцо видят иногда и здоровые люди, кроме того оно может быть вызвано также небольшими частицами слизи, попадающими на роговицу при воспалениях глаза; если кольцо непосредственно примыкает к источнику света, то оно не принадлежит к глаукоматозным явлениям, а зависит от аномалий рефракции. Цветное кольцо является результатом интерференции света, обусловленной помутнением преломляющих сред, особенно отёком роговичного эпителия.

2) Расстройство зрения, потемнение его. Предметы представляются как бы окутанными туманом. Иногда наблюдается выпадение части поля зрения; центральная острота зрения более или менее понижена, при объективном исследовании она оказывается, правда, иногда вполне нормальной, но больным всё-таки кажется, что они видят предметы как бы в лёгком тумане.

3) Цилиарные боли, распространяющиеся от глаза на лоб, щёку и висок. Они приписываются непосредственному механическому раздражению нервов вследствие внезапного повышения внутриглазного давления. Часто их вовсе не бывает.

4) Увеличение напряжения глазного яблока (гипертония).

5) Расширение и вялость зрачка. Обычно это явление в продромальном периоде выражено не резко. Вследствие помутнения сред и расширения его, зрачок представляет иногда серый, зеленовато или синевато-серый цвет; резче всего это явление бывает при выраженной хронической воспалительной глаукоме.

6) Лёгкое помутнение водянистой влаги и роговицы.

7) Иногда можно констатировать гиперемию соска зрительного нерва, расширение вен сетчатки и венный пульс.

Помимо указанных приступов глаукомы, у больных часто замечается ещё уменьшение силы аккомодации, преждевременная пресбиопия. Она объясняется повышением внутриглазного давления, особенно в стекловидном теле, вследствие чего невозможно увеличение кривизны хрусталика.

Переход из продромального периода в период вполне развившейся глаукомы наступает тогда, когда и вне приступов можно констатировать связанное с процессом понижение остроты зрения или изменение соска зрительного нерва.

Простая глаукома

Наружный вид глаза большей частью нормальный. Передняя камера лишь иногда уплощена, зрачок мало или вовсе не расширен. Главным симптомом глаукомы является понижение остроты зрения и констатируемая офтальмоскопически экскавация соска зрительного нерва; даже повышение внутриглазного давления не всегда ясно заметно. При этом нужно иметь в виду, что физиологически напряжение глазного яблока колеблется в довольно широких пределах, так что в одном случае определенное напряжение глаза должно уже считаться выражением патологического повышения давления сравнительно с прежним нормальным его состоянием, тогда как в другом случае оно может быть вполне физиологическим явлением.

Однако, как правило, и при простой глаукоме можно, особенно при продолжительном наблюдении и частом исследовании, констатировать, по крайней мере, время от времени, патологическое повышение внутриглазного давления.

При повышении внутриглазного давления петлистая сеть, пронизывающая поперечно зрительный нерв, оттесняется кзади, как самая слабая и тонкая часть склеральной капсулы, и вместе с этим происходит экскавация соска зрительного нерва. Эта экскавация может иметь различную форму; большей частью она имеет вид круглого углубления, но иногда на дне её замечается ещё второе, воронкообразное углубление, соответствующее сосудистому каналу, или видно расположенное более сбоку углубление, зависящее от существовавшей уже раньше физиологической экскавации. Нервные волокна сетчатки загибаются на краю соска и по боковым стенкам экскавации направляются в глубину. С течением времени наступает затем атрофия сильно растянутых и сдавленных волокон. В дальнейшем погибает также строма и соединительная ткань, причем могут уже образоваться щели и полости. Кровеносные сосуды идут подобным же образом вдоль стенок экскавации, но так как они здесь не всегда имеют прямое направление спереди назад, то на дне соска они оканчиваются не там, где проходят по краю. Поэтому при офтальмоскопическом исследовании часто кажется, что сосуды сетчатки как бы прерываются на краю экскавации.

Погружение сосудов в глубину экскавации обусловливает их перегиб, особенно заметный на венах в виде узловатых, тёмно-синих скоплений крови. Далее сосуды обыкновенно сдвинуты в сторону носа. Это стоит в связи с более сильным давлением, которому подвергается височная сторона соска, расположенная ближе к заднему полюсу глаза, подобно тому, как при обширной задней эктазии склеры, обращённой в сторону желтого пятна, весь сосок зрительного нерва принимает косое положение вследствие того, что височная (ближайшая к желтому пятну) часть его отодвинута кзади.

Окончания сосудов, лежащие на соске, кажутся при офтальмоскопическом исследовании большей частью несколько более бледными, светло-розовыми и при оптической установке на сетчатку менее ясными. Часто трудно отличить вены от артерий. Сам сосок зрительного нерва, по мере усиления атрофии, становится постепенно бледнее и принимает серый или синевато-серый оттенок; нередко он имеет слегка крапчатый вид, благодаря просвечиванию пучков волокон зрительного нерва, проходящих чрез отверстия решётчатой кости. При далеко зашедшем процессе сосок окружен обыкновенно узким, беловато-серым кольцом, которое зависит от местной атрофии сосудистой оболочки. Если кольцо это имеет более желтоватый или красноватый оттенок, то это может зависеть от одновременного присутствия экссудата между сосудистой и сетчатой оболочкой.

Глаукоматозная экскавация соска зрительного нерва характеризуется всегда тем, что сосок, как видно при офтальмоскопическом исследовании, лежит глубже сетчатки, причём разница в уровне начинается уже на самом краю соска резким изгибом. Блюдцеобразное, постепенное углубление соска наблюдается и в некоторых случаях атрофии зрительного нерва вследствие исчезновения нервных волокон (атрофическая экскавация). При этом не бывает, однако, ни резкого перегиба сосудов на краю соска, ни кольцеобразной атрофии сосудистой оболочки, не говоря уже о часто наблюдающемся при глаукоме артериальном пульсе. Встречается также так называемая физиологическая экскавация, при которой существующее обыкновенно на месте выхода сосудов белое углубление увеличивается и доходит почти до края соска. Так как эта экскавация обыкновенно не доходит до самого края и сосок сохраняет свой нормальный цвет, то её не трудно отличить от глаукоматозной экскавации. Скорее возможна ошибка, если при существовавшей уже раньше физиологической экскавации развилась атрофия зрительного нерва. В таких случаях офтальмоскопическим исследованием часто очень трудно решить, имеется ли дело с простой глаукомой или с атрофией зрительного нерва, тем более, что и глаукоматозная экскавация вначале распространяется по большей части от центра соска в височную сторону и часто ещё долгое время серповидная назальная часть соска остаётся на уровне сетчатки или, во всяком случае, опускается не так глубоко, как височная сторона.

Для определения глаукоматозной экскавации при офтальмоскопировании необходимо прибегать к особым способам исследования. Именно, при исследовании в прямом виде необходимо руководствоваться офтальмоскопическим определением рефракции сетчатки, с одной стороны, и дна соска зрительного нерва с другой. Если положение сетчатки соответствует эмметропическому глазу, то дно соска и проходящие по дну сосуды, будут казаться такими, как будто они лежат в миопическом глазу. Иногда, в зависимости от глубины экскавации, разница эта довольно значительна.

При исследовании в обратном виде руководствуются появляющимся при движениях выпуклой линзы параллактическим смещением сосудов, состоящим в том, что спереди лежащие части, т. е. сосуды на самом краю соска, в виде покрывала надвигаются на сзади лежащие участки.

Сужение поля зрения иногда предшествует ослаблению центрального зрения; обыкновенно при различных формах глаукомы сужение кнутри (в сторону носа), кверху и книзу бывает выражено сильнее, чем кнаружи (в височную сторону). Даже при более концентрическом сужении поле зрения представляет вытянутый в горизонтальном направлении овал, в котором точка фиксации лежит не посредине, а ближе кнутри (к носу). Постепенно дефект поля зрения подвигается все ближе к точке фиксации, захватывает последнюю, и, в конце концов, остается свободной лишь узкая полоса поля зрения с височной стороны. В заключение наступает полная слепота.

Цветоощущение долго сохраняется, и цвета большей частью различаются ещё в небольших остатках поля зрения. Однако границы, в которых ещё сохранилось восприятие отдельных цветов на периферии поля зрения, часто бывают уже довольно рано придвинуты к точке фиксации несколько ближе, чем обычно, хотя отношение между отдельными цветами в смысле их периферического восприятия остаётся нормальным (т. е. синий цвет различается дальше всего кнаружи). Светоощущение часто довольно рано понижается как в количественном, так и в качественном отношении, хотя отнюдь не во всех случаях.

Обыкновенно больные, страдающие простой глаукомой, обращаются к врачу лишь тогда, когда они замечают, что стали хуже видеть. Нередко в это время один глаз оказывается уже совершенно или почти ослепшим. Больным, внимательно следящим за собой, обыкновенно бросаются в глаза обусловливаемое удалением ближайшей точки затруднение при чтении, временное потемнение поля зрения, равно как радужные кольца вокруг пламени. Но иногда эти явления могут отсутствовать.

Острая воспалительная глаукома

Она представляет картину острого воспаления глаза. Веки слегка припухшие, глаз слезится, конъюнктива глазного яблока сильно красна, часто отёчна. Помимо инъекции подконъюнктивальной сети сосудов, окружающей в виде кольца роговицу, замечаются идущие от экватора глаза более толстые сосуды, которые, направляясь по склере, соединяются с подконъюнктивальными сосудами. Роговица имеет тусклый вид, мутна, часто на ней замечаются небольшие потери эпителия; на поверхности её, обращённой к передней камере, иногда видны беловато-серые точечные пятна. Чувствительность её большей частью понижена. Передняя камера узка благодаря тому, что радужная оболочка и хрусталик придвинуты кпереди иногда настолько, что почти прикасаются к роговице. Водянистая влага мутна. Зрачок обыкновенно расширен, иногда до максимума. Последнее обстоятельство имеет громадное дифференциально-диагностическое значение, так как подобного расширения зрачка не наблюдается ни при каком другом остром воспалении глаза. Цвет зрачка не чёрный, а дымчато-серый. В очень редких случаях расширения зрачка не бывает; могут даже быть задние синехии радужной оболочки. При исследовании глазным зеркалом часто в разгаре приступа нельзя разглядеть подробностей глазного дна, так как отражаемый в глаз свет поглощается помутневшими средами. Этому поглощению лучей света способствует также диффузное помутнение стекловидного тела.

Если удается разглядеть дно глаза, то сосок представляется гиперемированным; вены сильно наполнены кровью, извилисты, на артериях часто замечается пульсация. Экскавации при первом приступе глаукомы ещё не заметно; правда, сосок часто кажется лежащим ниже, так как прилегающая сетчатка образует вокруг него более или менее обширный отечный валик. Если уже существовала хроническая глаукома, то есть и экскавация. Напряжение глазного яблока повышено.

Острота зрения во время приступа обыкновенно значительно падает; она может понизиться настолько, что больной различает только свет. Понижение остроты зрения объясняется помутнением сред, гиперемией соска и сетчатки, в особенности же давлением, действующим на сетчатку.

Большей частью даже без особого лечения наступает постепенное улучшение, хотя прежняя острота зрения не возвращается. Особенно это наблюдается при лёгких, подостро протекающих случаях. При этом – в течение нескольких дней или недель – воспалительные явления исчезают, и глаз может снова представлять приблизительно нормальный вид. Но это не обозначает прекращения болезни; под влиянием новых приступов или более постепенно образуется экскавация зрительного нерва и глаз слепнет.

Хроническая воспалительная глаукома

При хронической воспалительной глаукоме те же явления, которые наблюдаются при острой глаукоме, развиваются постепенно, причём не наблюдается какого-либо сильного воспаления. На самой конъюнктиве видно мало сосудов, но бросаются в глаза проходящие под ней по склере, ветвящиеся синеватые тяжи (передние ресничные вены), отводящие кровь из глубины глаза взамен прижатых, извилистых вортикозных вен.

Склера приобретает более свинцовый оттенок, вследствие запустевания мелких артерий эписклеральной ткани; роговица менее прозрачна, часто на ней замечаются небольшие потери эпителия, водянистая влага иногда представляет периодические помутнения, передняя камера узка; зрачок, первоначально умеренно расширенный, становится мало-помалу шире. Радужная оболочка имеет тусклый вид и ткань её всё более и более атрофируется. При исследовании глазного дна видны, при каком-либо продолжительном процессе, экскавация и побледнение соска зрительного нерва. Напряжение глаза увеличено.

Субъективные расстройства в общем те же, как при простой глаукоме, с той лишь разницей, что чаще наблюдаются лёгкие явления раздражения в глазу, потемнение зрения и невралгические боли.

Абсолютная глаукома

Она наблюдается если та или другая из вышеописанных форм повела к полной, неизлечимой слепоте.

Наружный вид глаза может при этом оставаться приблизительно таким же, замечается только постепенное помутнение хрусталика. В других случаях развиваются, напротив, более резкие дегенеративные изменения, которые под влиянием повышения давления ведут к эктазии (стафилома склеры) или, вследствие понижения тонуса глаза, к атрофии глазного яблока. При этом могут наблюдаться одновременно различные изменения (нагноение стекловидного тела, отслойка сетчатки, изъязвления роговицы и т. п.). Иногда и после того, как наступила слепота глаза, больные продолжают страдать сильными невралгическими болями, а также, хотя и реже, мучительными световыми явлениями.

Вторичная глаукома

Она развивается после предшествовавших других болезней глаза, обыкновенно под видом открытоугольной глаукомы: острота зрения падает, появляются дефекты поля зрения, тогда как напряжение глаза увеличивается и образуется экскавация соска зрительного нерва. Так как первоначальное заболевание часто успело вызвать изменения, мешающие офтальмоскопическому исследованию, то диагноз в таких случаях основывается на понижении остроты зрения и повышении внутриглазного давления.

Некоторые заболевания глаза особенно располагают к вторичным глаукоматозным процессам. Сюда относятся рубцовые эктазии роговицы и синехии радужной оболочки, как передние, так и задние. Если существует полная задняя синехия и сращение зрачкового края радужной оболочки с сумкой хрусталика, причём скапливающаяся в задней камере жидкость выпячивает радужную оболочку на периферии, то почти всегда постепенно наступает слепота глаза вследствие вторичной глаукомы. Частичные синехии менее опасны. Далее к вторичной глаукоме часто ведёт серозный ирит, нередко сопровождающийся помутнением стекловидного тела, травматические катаракты при быстром их набухании, вывихи хрусталика и некоторые внутриглазные опухоли. Вторичная глаукома нередко наблюдается также после геморрагических процессов в сетчатке.

Гораздо реже вторичная глаукома развивается вследствие заднего склерохориоидита, диффузного и паннозного кератита, а также при фасцикулярном кератите. Иногда глаукома встречается наряду с другими заболеваниями (при отслойке сетчатки, атрофии зрительного нерва, даже при афакии и иридеремии); в подобных случаях на неё нужно, однако, смотреть, по-видимому, лишь как на осложнение.

Патологическая анатомия

Характерным явлением выраженной глаукомы является углубление соска зрительного нерва с оттеснением кзади прямоугольной пластинки лобной кости. При этом нервные волокна атрофируются и строма соска погибает. Атрофия распространяется также часто дальше вверх, сопровождаясь при этом образованием щелей и пустот. Другие явления встречаются не во всех случаях, хотя некоторые из них, ввиду их частоты, имеют значение для объяснения глаукоматозного процесса. Сюда прежде всего относится облитерация Фонтанова пространства. При этом в свежих случаях вся окружность Шлеммова канала также представляет клеточную инфильтрацию; в законченных случаях вокруг Шлеммова канала происходит рубцовое сморщивание. Часто периферия радужной оболочки спаяна с ним промежуточным веществом. Однако такое закрытие канала существует не во всех случаях глаукомы и, напротив, встречается даже при понижении внутриглазного давления.

С чисто механической точки зрения патологическое повышение внутриглазного давления может быть обусловлено либо ненормальным увеличением содержимого, либо ненормально малыми, по сравнению с содержимым, размерами и растяжимостью капсулы глазного яблока. Если влияние одного из этих моментов не компенсируется другим, то твёрдость глаза должна увеличиться. При нормальных условиях такая компенсация и взаимная регуляция происходят, по-видимому, в достаточной степени. Лишь в том случае, когда расстройство в том или другом направлении достигло такой степени, что уже не может выровняться, или когда одновременно существуют расстройства в специально регулирующем давление аппарате, происходит патологическое повышение внутриглазного давления, ведущее к явлениям глаукоматозного характера.

Дифференциальная диагностика

Простую глаукому можно смешать особенно с простой амблиопией или с амблиопией вследствие атрофии зрительного нерва. Решающее значение при этом имеет главным образом офтальмоскопическая картина глаукоматозной экскавации. Но иногда экскавация соска наблюдается и при атрофии зрительного нерва. Особенно если раньше имелась физиологическая экскавация, картина может быть очень сходна с глаукоматозной экскавацией. При атрофической экскавации края однако бывают большей частью менее крутые, кроме того нет также желтоватого кольца вокруг соска. Если одновременно существует самопроизвольный артериальный пульс, то можно с уверенностью распознать глаукому.

В тех случаях, когда повышение внутриглазного давления наблюдается лишь временами или мало выражено, может дать иногда указания своеобразная форма сужения поля зрения и исследование цветоощущения. При атрофии зрительного нерва относительно рано исчезает или периметрически суживается способность распознавания цветов, особенно зелёного, тогда как при глаукоме она долго сохраняется; даже при очень сильном ограничении поля зрения больной часто ещё различает цвета. Светоощущение также понижается большей частью раньше при атрофии зрительного нерва.

Необходимо ещё раз отметить, что в исключительных случаях офтальмоскопическая и анатомическая картина экскавации при глаукоме и атрофии зрительного нерва могут быть совершенно тождественными.

При глаукоме с перемежающимся воспалением диагноз также часто затруднителен, если исследуют больного в свободный от воспаления период и если экскавация ещё не образовалась. Но все-таки диагноз может быть часто поставлен на основании характерных симптомов приступа, а также состояния зрачка, эписклеральных сосудов и напряжения глазного яблока. Острую глаукому в типичных случаях трудно с чем-либо смешать; для неё характерно расширение зрачка. Против серозного ирита, при котором зрачок тоже бывает часто расширен, говорит узость передней камеры; инъекция сосудов и другие воспалительные явления при серозном ирите тоже обыкновенно менее выражены. С другой стороны при ирите всегда встречаются отложения на Десцеметовой оболочке, тогда как при глаукоме они бывают крайне редко. Труднее поставить диагноз, если зрачок при острой глаукоме в виде исключения сужен. В таком случае возможно смешение с острым иридохориоидитом; но при острой глаукоме роговица бывает всегда несколько мутной и напряжение глаза увеличено. Следует также обращать внимание на глубину передней камеры.

Если при хронической глаукоме развивается катаракта, то можно иногда предположить, что имеется дело лишь с простой катарактой. Однако обыкновенно расширенный неподвижный зрачок, толстые передние ресничные вены и повышение внутриглазного давления уже сами по себе обеспечивают диагноз; далее имеет значение исследование зрения, так как при глаукоматозной катаракте имеются дефекты поля зрения и понижение центрального зрения; при этом свет от маленького, горящего синим огоньком круглого пламени лампы уже не различается на расстоянии 1/3 метра, как при неосложнённой катаракте. Надо ещё упомянуть, что иногда глаукоматозными явлениями осложняются внутриглазные опухоли.

Лечение и прогноз

Главной задачей лечения глаукомы является снижение внутриглазного давления. С этой целью могут использоваться как консервативные, так и оперативные методы лечения.

Консервативно внутриглазное давление снижается, как правило, при помощи глазных капель. Хирургически же это достигается при помощи каналопластики, трабекулоэктомии, неглубоко проникающей лазерной склероэктомии, установки дренажных имплантатов и др.

Прогноз при глаукоме зависит от влияния лечения, которое приносит неодинаковую пользу, смотря от формы и продолжительности заболевания. При отсутствии лечения болезнь всегда ведет рано или поздно к слепоте. К сожалению, довольно многие больные слишком поздно попадают в руки опытного врача, отчасти по вине самих пациентов, отчасти как не распознанные.

В общем можно сказать, что воспалительные формы глаукомы лучше всего поддаются лечению; хуже шансы при открытоугольной глаукоме. Прогноз благоприятнее, если лечение начато в раннем периоде болезни и при ещё относительно хорошем зрении.

Рекомендуем посмотреть познавательное видео о глаукоме

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *