Холецистит
Холецистит – это наиболее частое осложнение желчнокаменной болезни, заключающееся в остром или хроническом воспалении желчного пузыря. В большинстве случаев холецистит развивается вместе с желчнокаменной болезнью. Но все же, с одной стороны, желчнокаменная болезнь может протекать и без холецистита, с другой – встречаются случаи холецистита без камней в желчном пузыре.
Желчные пути и пузырь являются частями одной системы, поэтому они имеют много общего в эмбриологическом, топографическом, морфологическом, физиологическом отношениях. Инфекция желчного пузыря может легко распространиться на пузырный и общий печеночный протоки, а оттуда и на желчные внутрипеченочные ходы. И наоборот, воспалительным процесс в ходах внутри печени может легко перейти на крупные протоки и пузырь, так как стекающая по ним желчь бывает инфицированной.
Содержание статьи:
Причины
Предрасполагающим моментом к воспалению пузыря и протоков является прежде всего наличие желчных камней. Они способствуют развитию холецистита, во-первых, тем, что способствуют застою желчи (вызывая спазмы шейки пузыря и протоков и по временам мешая опорожнению пузыря), во-вторых, облегчают инфицирование стенки пузыря, травмируя его слизистую. Другим важным, предрасполагающим к холециститу фактором служит застой желчи, играющий столь видную роль и в патогенезе желчнокаменной болезни. С этой точки зрения имеют значение перегибы протоков врожденной природы, беременность, тугие шнуровки в области печени, вялость брюшного пресса, недостаток движений, сидячий образ жизни, запоры, энтероптоз.
Весьма большое значение имеют нарушения деятельности ЖКТ, а среди них особенно желудочная ахилия или гипосекреция. Недостаток соляной кислоты в желудке может обусловить проникновение микробов (в норме обезвреживаемых желудочным соком) в верхний отрезок кишечника, а оттуда в желчные пути. Нарушения пищеварительных процессов, создавая почву для развития гастроэнтероколитов, могут способствовать инфекции желчных протоков и пузыря. Понятно, что и негигиеническое питание может иметь значение в генезе болезни, поскольку оно может являться причиной пищеварительных расстройств. Общее ослабление организма также служит предрасполагающим к болезни моментом. Этим можно объяснить тот факт, что холецистит более часто поражает лиц, только что перенесших тяжелые заболевания.
Сюда же относится и то, что холецистит нередко сопутствуют гепатитам (или развивается после острых гепатитов). Очевидно, при поражении печени микробы, поступающие в печень из крови (в особенности с кровью воротной вены из кишечника), в достаточной мере в ней не обезвреживаются и выделяются с желчью в еще вирулентном состоянии. Таким образом, одним из факторов, способствующих холециститу, служит нарушение «барьерной» функции печени.
Холецистит встречается гораздо чаще у женщин, чем у мужчин.
Этиология и патогенез
Острый и хронический холециститы вызываются многочисленными микробными возбудителями. Выяснить характер микробов в каждом данном случае можно при помощи посевов порций желчи, получаемых при помощи дуоденального зонда или же во время операции. Однако отрицательный результат бактериологического исследования желчи вовсе не доказывает, что бактерии в пузыре действительно отсутствуют. Они могут гнездиться в немалом количестве в стенках пузыря даже в тех случаях, когда содержимое пузыря стерильно. Что касается видов микробов, которые чаще всего поражают пузырь и протоки, то одно из первых мест занимает кишечная палочка, далее брюшнотифозная и паратифозная палочки, затем стрептококки и стафилококки. Вызывать холециститы могут также другие микробы, например, пневмококки, палочки дизентерии, вибрионы холеры и др. Встречаются холециститы бруцеллезной природы.
Наконец, немалую роль в этиологии холециститов играют паразиты – простейшие (лямблии), глисты, печеночная двуустка.
Инфекция способна проникать в систему желчных путей и пузыря восходящим путем, из кишечника. Этот путь играет роль в патогенезе ангиохолециститов, присоединяющихся к гастроэнтеритам и связанных особенно с инфекцией кишечной палочкой и энтерококком. Таким же восходящим путем проникают в систему желчных путей и пузыря лямблии и другие паразиты.
Не менее, а может быть, даже более важным представляется другой путь – нисходящий. При нем микробы попадают в желчные пути из крови, выделяясь с желчью. С этой точки зрения особенную роль в генезе холециститов приобретает состояние печени. И в норме в кишечнике всасываются микробы. Приносимые с воротной кровью в печень, они там погибают или же, если фагоцитарные свойства ретикуло-эндотелиальных элементов печени ослаблены, поступают вирулентными в желчь. Всасываясь из кишечника, особенно при катаральных его состояниях, кишечная палочка может поступать в желчные пути также через кровь. Стрептококки поступают в желчные пути из миндалин.
При инфекции желчных путей устанавливается своего рода «заколдованный круг»: микробы желчи, выбрасываясь вместе с ней в кишечник, всасываются там в воротную кровь и, попадая в печень, снова заражают желчь. Такой же «порочный круг» устанавливается между желчным пузырем и поджелудочной железой: микробы поступают через лимфатические пути в поджелудочную железу; из поджелудочной железы через вены, уносящие кровь из поджелудочной железы в воротную вену, они попадают опять в печень и через желчь снова обсеменяют желчные протоки и пузырь.
Ниже мы рассмотрим по отдельности клинико-анатомическую характеристику острого и хронического холецистита, острые и хронические ангиохолиты, или холангиты.
Острый холецистит
Патологическая анатомия
Патологоанатомические изменения, лежащие в основе острого холецистита, различны. Чаще всего пузырь содержит серозный экссудат, слизистая гиперемирована, разрыхлена, эпителий местами слущен. Обычно по каналам Люшка инфекция проникает в мышечный и фиброзный слои, и вся стенка пузыря, таким образом, глубоко инфильтрируется лейкоцитами и другими клеточными элементами, особенно по ходу каналов Люшка. Если при легких формах болезненный процесс можно назвать катаральным, то все же в более выраженных формах правильнее говорить о серозно-флегмонозном холецистите.
При тяжелых формах воспалительная инфильтрация пронизывает всю толщу стенки до брюшины, на брюшине образуются фиброзные налеты, в слизистой идет обширная десквамация некротизированного эпителия, некрозы охватывают не только слизистую, но и прочие оболочки пузыря, образуются язвы, которые могут проникать до брюшинного слоя (язвенный острый холецистит). В стенке пузыря может возникать нагноение, образуются мелкие абсцессы, выпот становится гнойным (гнойный острый холецистит). Наконец, при внедрении в пузырь гнилостных микробов развивается гангренозная форма, при которой быстро некротизируется стенка пузыря и наступает перфорация. При гангренозном холецистите в содержимом пузыря иногда образуется газ.
Клиническая картина
Начало острого холецистита, как правило, внезапное.
Первый и главный симптом болезни представляют боли. Они локализуются в правом подреберье, часто также в подложечной области и области пупка с иррадиацией в правое плечо и лопатку. Временами боли похожи на боли, наблюдаемые при печеночной колике, но часто менее четко выраженные. Они зависят от раздражения брюшины, покрывающей желчный пузырь, в результате роста внутрипузырного давления из-за скопившегося там выпота и растяжения пузыря, а также перехода воспаления на покрывающий пузырь серозный листок.
Другим важнейшим симптомом острого холецистита является лихорадка. Температура повышается до 38-40°С, держится несколько дней на одном уровне или колеблется с ремиссиями почти до нормы. В случаях более доброкачественного течения заболевания лихорадка умеренная, ознобов нет. В тяжело протекающих случаях она похожа на лихорадку, которую вызывает нагноительный процесс, и сопровождается ознобами. Лихорадка обусловлена, конечно, развитием инфекции. Степень ее определяется характером и силой инфекции. Высокая – ремиттирующая или гектическая – температура и особенно сильные ознобы указывают на гнойное воспаление желчного пузыря.
Общее состояние нарушается, аппетит ухудшается, больные плохо спят. При исследовании в области правого подреберья имеется болезненность, иногда настолько сильная, что больные не дают дотронуться до этой области, брюшная стенка под реберной дугой оказывает сильную («доскообразную») резистентность. Если больной позволяет себя пальпировать и если напряжение брюшных мышц невелико, иногда удается ощупать желчный пузырь в виде резко болезненной эластичной округлой гладкой опухоли, обычно небольшой (с яйцо); если она больше, то дает слабую флюктуацию. Опухоль немного подвижна при отведении в стороны и смещается при дыхании сверху вниз; она выступает из-под края печени.
Если острый холецистит продолжается больше 2 недель, край печени в области расположения пузыря может выдаваться в брюшную полость в виде языка (риделевская доля); этот язык может быть принят за пузырь. Иногда он как бы накрывает собой пузырь. Риделевская доля образуется в результате воспалительного состояния участка печени, граничащего с пузырем; иногда пузырь бывает слит с этой долей в один конгломерат. Остальная ткань печени изменяется непостоянно.
Желтуха при остром холецистите если и наблюдается, то только весьма незначительная, и ее можно заметить лишь по окраске склер. Вызвана она поражением паренхимы печени в результате действия на печеночную ткань токсико-инфекционных продуктов, всасывающихся из пузыря. Таково же объяснение небольшого подъема билирубинемии и преходящей незначительной уробилинурии, которые иногда наблюдаются при остром холецистите, особенно при тяжело протекающих (флегмонозных и гнойных) формах. В отношении метаболических функций печени каких-либо постоянных и значительных расстройств при остром холецистите обычно нет.
Живот при остром холецистите вздут, болезнен, в тяжело протекающих случаях положителен симптом Блюмберга в связи с раздражением брюшины. Наблюдаются различные нарушения деятельности ЖКТ (сухой язык, тошнота, рвота, запоры). Со стороны сердечно-сосудистой системы уклонения не отличаются от тех, которые дают другие островоспалительные процессы в брюшной полости. В легких, в нижней доле справа, изредка могут наблюдаться пневмонические очаги. Селезенка не прощупывается, за исключением случаев, когда острый холецистит вызван тифозной инфекцией или когда развивается сепсис. При исследовании крови обычно обнаруживают нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево с большим процентом палочкоядерных, появлением юных и уменьшением количества эозинофилов; РОЭ ускорена, красная кровь не изменена.
При дуоденальном зондировании в окрашенных порциях «желчи» можно видеть большую примесь воспалительных элементов; дуоденальный сок бывает мутный, с большим количеством сгустков слизи; при микроскопии осадка находят много десквамированного и жирно перерожденного эпителия и лейкоцитов, иногда эти элементы покрывают все поле зрения. Подобные изменения наблюдаются главным образом в желчи В; в других же порциях катаральных продуктов меньше. Желчь В, кроме того, гораздо беднее билирубином, чем в норме. Нередко после введения сернокислой магнезии отделяется мутная беловатая жидкость – «белая желчь» (экссудат больного пузыря). На высоте болезни пузырного рефлекса обычно не удается получить. При посеве желчи во многих случаях наблюдается рост культур различных возбудителей (посевы крови обычно стерильны).
Острый холецистит может иметь более легкое и более тяжелое течение. При более легкой форме воспалительный процесс в стенке пузыря бывает поверхностным (считая с внутренней оболочки) и сопровождается серозным экссудатом. При тяжелой форме воспалительный процесс проникает в толщу стенки, доходит до серозного слоя, приводит к изъязвлениям и вызывает гнойный выпот. При более легком течении острого холецистита общие явления менее выражены, температура бывает высокой только первые дни, а затем не выше 38°С; деятельность важнейших органов, в том числе и печени, не нарушается, осложнения редки. Доминирует болевой синдром, общее состояние страдает мало. При тяжелой форме сильно выражены симптомы интоксикации, температура 39-40°С, ознобы, общий упадок сил, частый пульс, небольшая желтушность, уробилинурия, альбуминурия, резкий лейкоцитоз, исчезновение эозинофилов из крови. При посевах крови часто высевают соответствующие патогенные возбудители. Наблюдаются явления ограниченного перитонита с общим раздражением брюшины, рвотой. Эта форма чревата угрожающими осложнениями (прободение стенки пузыря, образование общего перитонита, абсцессы в печени и под диафрагмой и т. д.).
Длительность острого холецистита сильно колеблется. Встречаются «амбулаторные» формы, когда заболевание продолжается 2-3 недели, в других случаях болезнь длится 2-3 месяца. Острый холецистит может переходить в хронический.
Прогноз болезни различен в зависимости от ее формы. Чаще всего он хороший. В тяжелых формах и при различных осложнениях он во многом зависит от своевременности и рациональности врачебного вмешательства.
Хронический холецистит
Патологическая анатомия
Патологоанатомические изменения при хроническом холецистите зависят от интенсивности патологического процесса. Слизистая пузыря гиперемирована, сглажена, местами лишена эпителиального покрова. В ней видны кровоизлияния; в одних случаях язвы поверхностные, в других – глубокие, идущие до подсерозного слоя.
При микроскопическом исследовании обнаруживается истончение слизистой с заменой ее грануляционной и рубцовой тканью; складчатость слизистой исчезает, вся стенка инфильтрирована лейкоцитами, в особенности по ходу каналов Люшка, которые обычно расширены. Отдельные слои стенки пузыря трудно разделимы, мышечные пучки раздвинуты воспалительными инфильтратами и соединительной тканью. Эпителий, уцелевший в глубине ходов Люшка, разрастается, а иногда претерпевает слизистое перерождение, образуются альвеолярно-тубулярные слизистые железы, которые в норме имеются только в шейке. Таким образом, и при хроническом холецистите патологический процесс редко ограничивается поверхностным катаром слизистой, а захватывает и глубокие слон стенки. Стенка пузыря утолщается. Пузырь окружен спайками, в которых он иногда как бы запаян (перихолецистит).
Иногда в стенке пузыря образуются абсцессы. Они могут прорываться как в просвет пузыря, так и в брюшину. На месте прорвавшихся абсцессов остаются свищевые ходы и образуются глубокие язвы; слизистая в таких случаях изрыта, покрыта гноем, а иногда отторгается большими кусками (и плавает в пузырном содержимом). Пузырное содержимое в легких случаях представляет собой почти чистую желчь, в тяжелых – почти чистый гной.
Исходом хронического холецистита является склероз пузыря. В стенке пузыря появляются фибробласты, развиваются соединительнотканные волокна, постепенно превращая ее в рубцовую ткань; мышечная оболочка истончается и исчезает. Пузырь сморщивается (полость его может исчезать).
Если процесс не идет так далеко, рубцово перерожденная стенка пузыря начинает выстилаться новым слоем эпителия, образующимся из остатков эпителиального покрова, уцелевших в глубине ходов Люшка; этот эпителий более плоский по сравнению с нормальным.
Склероз пузыря может быть неравномерным. Так могут образоваться деформации пузыря (например, пузырь в форме песочных часов).
Клиническая картина
Начинается хронический холецистит или с острого холецистита, или постепенно, с болей. Боли тупые, давящие, ноющие; больные ощущают их не только в правом подреберье, но и в спине, обычно с правой стороны, особенно под лопаткой и в области плеча, иногда в правой части шеи и затылка, а также в пояснице. Боли длительные. На фоне их временами вспыхивают острые болевые приступы, сходные с желчнокаменными, которые зависят или от миграции камней, или от присоединения резких спазмов (дискинезии), или от обострения воспалительного процесса. Встречаются случаи хронического холецистита, не сопровождающегося болями или вызывающего лишь ощущение неловкости в области печени.
При постукивании по брюшной стенке в области желчного пузыря больной жалуется на боль. При ощупывании области желчного пузыря также имеется болезненность; особого мышечного напряжения нет. Иногда боль при пальпации появляется только во время дыхания. Если возникает вопрос, относится ли болезненность к пузырю или к пилорическому отделу желудка, то последний признак указывает на пузырное происхождение болезненности и потому играет некоторую дифференциально-диагностическую роль. После ощупывания пузыря больные иногда жалуются на ухудшение самочувствия, легкую тошноту и боли, которые держатся 1-2 часа. Боль при пальпации вызывается в типичном месте желчного пузыря, а также в других точках; френикус-феномен положителен. Иногда можно отыскать пузырь и выступающий над ним край печени. Чаще же пузырь не прощупывается, так как он сморщен, спаян и закрыт печенью.
Печень при хроническом холецистите прощупывается нередко. Обычно она болезненна при прощупывании края и при поколачивании. Функция печени нарушена бывает только в упорных случаях с тяжелым течением; при этом наблюдается небольшая желтушность склер. Уробилинурия весьма непостоянна. Испражнения окрашены нормально (если, конечно, нет таких осложнений, как закупорка общего желчного протока или гепатит). Необходимо во всяком случае подчеркнуть, что интенсивная желтуха абсолютно нехарактерна для хронического холецистита и может возникать только при определенных осложнениях.
Дуоденальное зондирование при хроническом холецистите служит важным диагностическим методом, так как позволяет выявить такие формы, которые не сопровождаются другими объективными данными и при которых боли представляют собой тот единственный стержень, вокруг которого вращаются многочисленные диагностические предположения (язва желудка и двенадцатиперстной кишки, блуждающая почка, хронический аппендицит, пиелит и т. д.).
Желчь В мутна, содержит большое количество слизи, лейкоцитов (иногда все поле зрения микроскопа ими усеяно), десквамированные, часто жирно перерожденные эпителиальные клетки. Другие порции или нормальны, или изменены меньше. Сплошь и рядом пузырного рефлекса получить не удается, так как сократительность пузыря из-за атрофии его стенок и спаек нарушается. Нужно, однако, заметить, что иногда при хроническом холецистите в желчи В находят лишь скудный осадок из лейкоцитов и эпителиальных клеток и только при повторных зондированиях удается удостовериться, что время от времени лейкоцитов и эпителиальных клеток в осадке становится больше. Очевидно, воспалительный процесс, немного затихший, вспыхивает вновь. Возможно, кроме того, что некоторые формы хронического холецистита сопровождаются преимущественно серозной экссудацией, бедной форменными элементами. Таким образом, отсутствие этих продуктов в порции В не исключает холецистита.
С другой стороны, встречаются случаи, в которых находят большое количество лейкоцитов в дуоденальном содержимом, в том числе и в порции В. Между тем, как показывает операция или секция, какого-либо заметного катара желчных путей и пузыря нет.
Рентгенологическое исследование ЖКТ при хронических холециститах имеет относительное диагностическое значение. При обычном просвечивании признаки перихолецистита определяются лишь сравнительно редко. Некоторое косвенное значение имеют изменения двигательной функции со стороны желудка и кишок (замедление опорожнения луковицы двенадцатиперстной кишки, спастическое состояние желудка). Эти изменения носят рефлекторный характер. При холецистографии нередко отмечаются ослабление или отсутствие тени желчного пузыря, что зависит от нарушения эвакуаторной и концентрационной способности желчного пузыря при его воспалении. В отдельных случаях тень желчного пузыря сохраняется и даже усилена в связи с уплотнением и склеротическим утолщением его стенок. Более четко обнаруживается деформация тени пузыря, зависящая от спаек вокруг него.
Хронический холецистит часто сопровождается желудочно-кишечными нарушениями: болями в подложечной области, явлениями гастрита, снижением желудочной секреции вплоть до ахилии, поносами. При этом испражнения иногда обильны жиром или же слизью и приобретают тип испражнений при слизистых коликах. Нередко наблюдаются упорные спастические запоры. Желудочно-кишечные расстройства связаны частью с катаральным воспалением, частью с рефлекторно-иннервационными нарушениями.
Общее состояние постепенно нарушается, больные становятся раздражительными, страдают бессонницей, дурным настроением, у них снижается работоспособность; некоторые больные худеют. У женщин развивается дисменорея или аменорея. Температура повышена, неправильного послабляющего типа, временами лихорадка обостряется, а затем опять затихает. В большинстве случаев наблюдается незначительный нейтрофильный лейкоцитоз, отмечается также склонность к гипохромной анемии. В случаях упорной изнуряющей болезни может развиться резкая анемия.
На основании течения болезни можно говорить о:
• латентном хроническом холецистите;
• обостряющемся (рецидивирующем) холецистите;
• хроническом гнойно-язвенном холецистите.
Острые и хронические ангиохолиты или холангиты
Патологическая анатомия
Патологоанатомически ангиохолиты можно разделить на негнойные (катаральные) и гнойные. При первого рода формах происходит гиперемия слизистой желчных протоков, слущивание ее эпителия, выделение слизистого или серозно-фибринозного экссудата; в толще стенок протоков наблюдается лейкоцитарная инфильтрация. В острых или вообще более тяжелых формах изменения более резки, образуются поверхностные изъязвления стенок, просвет местами забивается тромбами из клеточного детрита и фибрина. При гнойных формах в результате более глубокого изъязвления стенок наблюдается образование мелких абсцессов внутри протоков и вокруг них. В одних случаях изменения сосредоточены в крупных внепеченочных протоках, в других – в мелких внутрипеченочных. Печень при гнойном холангите имеет множество мелких, связанных с протоками полостей, откуда выдавливается гной. После язв в протоках могут образоваться стриктуры.
Клиническая картина
Клиническая картина ангиохолита маскируется более рельефными признаками, присущими сопутствующему холециститу.
Если ангиохолит встречается самостоятельно, он дает:
• тупые и длительные боли в области печени (хотя они и необязательны);
• болезненность при ощупывании печени и незначительное ее увеличение;
• лихорадку, которая может быть непостоянной, умеренной или же высокой, обычно неправильно ремиттирующего типа;
• в острых случаях или при обострениях нейтрофильный лейкоцитоз;
• нарушение общего состояния (слабость, потеря аппетита, похудание, малокровие, диспепсические явления);
• элементы воспаления в порциях желчи, добытых дуоденальным зондом.
Дуоденальное зондирование вообще служит важнейшим способом для распознавания данной болезни. Желчь оказывается мутной, с хлопьями слизи, лейкоцитами, эпителиальными клетками. Изменены порции А и С; желчь В изменена меньше или нормальна. Принято считать, что если катаральные продукты имеются главным образом в порции А, а в порции С их меньше, то это говорит об ангиохолите внепеченочных протоков, если же их больше в порции С и меньше в порции А, то следует предполагать ангиохолит внутрипеченочных протоков.
Селезенка при ангиохолитах обычно не увеличена.
По течению ангиохолит подразделяется на:
• острый катаральный;
• хронический;
• гнойный.
Что касается деления ангиохолитов на отдельные формы по топографическому признаку, то оно может быть осуществлено только в ограниченной степени. Холангит крупных протоков от холангита мелких может быть дифференцирован, во-первых, по результатам дуоденального зондирования и, во-вторых, по увеличению печени (увеличение печени наблюдается при внутрипеченочном холангите, как правило, тогда как при холангите крупных протоков оно отсутствует или слабо выражено). Кроме того, течение внутрипеченочного холангита бывает более упорным и тяжелым, чаще сопровождается вторичными изменениями самой печени, в том числе и ее функции.
Желтуха не является характерным симптомом ангиохолита. Для того чтобы ангиохолит сам по себе мог вызвать желтуху, он должен привести к сильнейшему набуханию слизистой и закупорке слизистыми пробками просвета огромного количества мелких внутрипеченочных желчных путей или же общего печеночного или общего желчного протока. Если теоретически можно допустить такие поражения, то практически они почти не встречаются. Всякая интенсивная желтуха при ангиохолите говорит или об одновременных поражениях паренхимы печени (тогда она сопровождается рядом других функциональных расстройств со стороны печени), или о закрытии просвета общего желчного протока камнем или воспаленной и увеличенной головкой поджелудочной железы.
Осложнения холецистита
Изменения в печени при холецистите встречаются часто. Очаговый гепатит встречается при холециститах больше чем в половине всех случаев. Поражается преимущественно та область печени, которая прилежит к пузырю. В этой части печени происходит воспалительная инфильтрация в межуточной ткани и развитие перигепатита. Эти изменения объясняются переходом воспалительного процесса с пузыря по лимфатическим путям или же через вновь образованную сосудистую сеть, заложенную в клетчатке и спайках между пузырем и печенью. В некоторых случаях эта часть печени сильно выделяется в виде лопасти и закрывает собой пузырь (риделевская доля).
Распространенный интерстициальный гепатит встречается как при ангиохолите, так и при холецистите. При холецистите в печени происходят не только очаговые изменения в смежном участке печени, воспалительная инфильтрация может распространиться по всей печени. Воспалительный процесс сосредоточен то вокруг внутрипеченочных желчных путей и в этих случаях он является результатом проникновения инфекции по желчным путям (снизу вверх), то вокруг сосудов и тогда он является результатом проникновения инфекции через кровь из вен желчного пузыря. Кровь из этих вен вливается в воротную вену, и, таким образом, возбудители и их токсины попадают в печень.
Периангиохолит, как род хронического интерстициального гепатита, может заканчиваться развитием в печени цирротических изменений.
Гнойный гепатит обычно возникает в результате метастатического заноса гнойных возбудителей из желчных путей и пузыря через кровь, но, кроме того, он может развиваться и «холангиогенно». Мелкие гнойнички образуются благодаря прямому переходу нагноительного процесса с желчных ходов на окружающую их печеночную ткань.
Довольно тяжелым осложнением холецистита является панкреатит. Существуют два пути развития этого осложнения. Первый – переход воспалительного процесса с желчных путей и пузыря на поджелудочную железу через лимфатические пути. Второй – забрасывание в поджелудочную железу инфицированной желчи. Это случается тогда, когда общий желчный проток и вирсунгов проток открываются вблизи друг друга в общую ампулу и когда камень ущемляется в месте выхода из ампулы в двенадцатиперстную кишку. При присоединении панкреатита в левом подреберье и в глубине брюшной полости, слева от пупка, возникают боли, иногда распространяющиеся в подлопаточную область. Обычно они носят длительный ноющий характер, но иногда появляются и острые интенсивные боли типа колик, локализующиеся в подложечной области и отдающие в левую сторону живота, спины, груди. Боли эти могут быть связаны с приемом пищи (через 1-4 часа после еды) и напоминают боли при язве двенадцатиперстной кишки, отличаясь иррадиацией влево. Больные худеют, в испражнениях появляется много нейтрального жира (кристаллы жирных кислот отсутствуют) и мышечных волокон; развиваются упорные поносы, в дуоденальном содержимом, моче и крови уменьшается содержание панкреатических ферментов. В некоторых случаях из-за воспалительной инфильтрации и индурации поджелудочной железы может появиться желтуха, если поражается головка железы.
Руптуры желчного пузыря и острый перитонит наблюдаются при гнойных и гангренозных формах холецистита. Развиться они могут внезапно. Если вокруг пузыря уже образованы спайки, прободение может дать лишь инкапсулированный гнойный очаг в брюшной полости, из которого гной может потом проложить себе путь в свободную полость, ткань печени, крупные вены, наружу через брюшную стенку и т. п. Острый перитонит вследствие прободения большей частью наблюдается при калькулезном холецистите; но он может наступить и при холецистите без камней и даже без того, чтобы можно было путем макроскопического исследования отыскать место прорыва. Для диагностики этого состояния большую роль играют указания на печеночные колики в анамнезе. Прободению пузыря, а иногда и протоков предшествуют сильное физическое напряжение и натуживание, резкие рвотные движения, сильные колики, удар в правое подреберье.
Лечение холецистита
Лечение больных холециститом заключается в диете, применении тепла, дуоденальных промываниях и назначении желчегонных и антиинфекционных средств.
Диета, с одной стороны, должна благотворно влиять на ЖКТ, с другой – отвечать тем принципам, которых требует лечение больных желчнокаменной болезнью, так часто протекающей с холециститом. Необходимо избегать острых приправ, соусов, плохо прожевываемых мясных и рыбных блюд, копченостей и трудно перевариваемых продуктов. При этом надо иметь ввиду снижение секреторной функции желудка и поджелудочной железы, так часто наблюдаемое при холециститах. Следует ограничить также употребление жиров вплоть до полного исключения их временами из пищевого режима. Мясо целесообразно готовить на пару. Следует запретить крепкие первые блюда (борщ, солянка, щи). Пищу необходимо принимать малыми порциями, 4-5 раз в день.
Местное тепло не стоит применять в острых, бурно протекающих случаях, когда поражена брюшина или подозревается развитие нагноения, в остальных же случаях тепло оказывает положительный терапевтический эффект.
Дуоденальное зондирование при холецистите важно и для терапии, и для диагностики. Зонд вводят через небольшие временные промежутки (3-5 дней), через него вливают сернокислую магнезию и «выкачивают» желчь в течение 2-3 часов. Таким способом сразу удаляют 200-300 мл желчи. Курс лечения 8-10 промываний. При первых зондированиях получают обычно желчь, богатую микробами и продуктами воспаления. Постепенно картина меняется, посевы становятся стерильными, катаральные примеси исчезают. Курс целесообразно повторять через 2 месяца.
Суть терапевтического действия промывании состоит в том, что повторное изъятие инфицированной желчи создает как бы дренаж воспаленных желчных путей и пузыря, концентрация инфекции там становится меньше. Вместе с тем разрывается тот «заколдованный круг», поддерживающий инфекцию, который состоит во всасывании микробов из желчи в кишечнике и попадании их снова в желчь через печень.
Лечение холецистита желчегонными средствами, минеральными водами и солями имеет ту же цель, что и лечение зондированием.
Антиинфекционные средства в терапии холецистита имеют важнейшее значение. В зависимости от возбудителя могут применяться как антибиотики, так и сульфаниламидные препараты.
Хирургическое вмешательство при некоторых формах холецистита неизбежно. Показаниями к операции являются:
• угроза перфорации или перфорация пузыря и острый перитонит;
• острый гнойный или гангренозный холецистит (при отсутствии эффекта терапии сульфаниламидами и антибиотиками);
• упорный хронический холецистит, не поддающийся консервативному лечению, испробованному систематически и длительно;
• глубокие изменения в желчном пузыре, со стойким нарушением его функции;
• некоторые осложнения, такие как абсцесс печени, разрыв пузыря, желчный перитонит.
После операции необходимо возобновить на некоторое время консервативное лечение для того, чтобы воздействовать на холангит, который может остаться после операции.
Профилактика
Меры по предупреждению холецистита прежде всего должны быть направлены против застоя желчи: регулярное питание, по нескольку раз в день, ежедневный стул, гимнастика, моцион, устранение вздутия живота и т. д. Большое значение, далее, должна иметь борьба с желудочно-кишечными заболеваниями.
