Язва желудка и двенадцатиперстной кишки

Язва желудка и двенадцатиперстной кишки является несомненно одним из наиболее серьезных и вместе с тем частых заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта. Заболевание это раньше называли круглой язвой желудка, но патологоанатомические данные свидетельствуют о том, что далеко не всегда язва имеет классическую круглую форму. Ее правильнее назвать пептической язвой желудка, так как она появляется только в тех местах, где имеется пепсин и соляная кислота.

Причины развития

Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишка может возникать на почве инфицирования бактерией Helicobacter pylori, наследственной предрасположенности, вредных привычек, чрезмерного применения нестероидных противовоспалительных препаратов, нейропсихических и алиментарных факторов.

Симптомы язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

Боли представляют собой ведущий субъективный симптом болезни при язвах. Они не постоянны для длинного отрезка времени, но они также не постоянны в течение суток, и это именно и делает их характерными для язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Боли находятся в прямой зависимости от приема пищи, но зависимость эта не всегда одинакова, и темпы болей имеют определенное значение для определения локализации язвы.

В этом отношении различают три типа болей:

• ранние, наступающие вскоре после еды – через 1 час;

• поздние – появляющиеся через 1,5-3 часа после еды;

• «голодные» боли, бывающие на «пустой» желудок, т. е. через 6-10 часов после еды или утром до первого завтрака.

Ранние боли характерны для язвы малой кривизны, а если они наступают почти сразу же после еды, – для язв, расположенных при входе в желудок; эти ранние боли дают также иногда основание думать о пептических язвах тонкой кишки в тех случаях, когда они появляются после гастроэнтеростомии.

Поздние боли, наступающие через 1,5-3 часа после еды, характерны для язв, располагающихся в пилорической части желудка и в верхней части двенадцатиперстной кишки.

«Голодные» боли появляются натощак или перед обедом, если больной долго не ел; они отличаются не только тем, что бывают не после приема пищи, как ранние и поздние боли, но и тем, что прием пищи облегчает эти боли. Достаточно выпить несколько глотков молока, съесть яйцо, кусочек хлеба или бутерброд с маслом, и боли исчезают.

Больные, страдающие «голодными болями», нередко едят по ночам, чтобы облегчить свои боли. «Голодные» боли чаще всего встречаются при язвах, располагающихся вблизи привратника – в препилорической части желудка или в начальной части двенадцатиперстной кишки, и зависят от гиперсекреции желудочного сока, свойственной раздражению этого сектора желудка. Поэтому их можно ожидать не только при язвах, но и при пилоритах и дуоденитах с поверхностными изъязвлениями и без них, гораздо реже при чисто функциональных расстройствах секреции. Не являясь абсолютно патогномоничными для язвы, «голодные» боли все же имеют большое диагностическое значение, если они типично выражены.

Наступающие после приема пищи боли зависят в значительной мере от качества ее. Как правило, жидкая пища, особенно молоко, сливки, не вызывает болей. То же относится к кашицеобразной пище, рубленому мясу, яйцам; наоборот, грубая пища – мясо кусками, черный хлеб, не говоря уже об овощах, например вареной капусте в щах или свекле в борще и фруктах – вызывает типичные боли.

Боли имеют характер сверлящих, жгучих, давящих; иногда больные жалуются на боли как бы от открытой раны. Голодные боли сопровождаются «сосанием под ложечкой», или проявляются в виде болезненных спазмов в подложечной области.

Боли чаще всего локализуются в подложечной области выше пупка. Для язв пилорической части и двенадцатиперстной кишки типична локализация справа от средней линии, для язв малой кривизны – слева от нее, для язв кардиальной части желудка – у основания мечевидного отростка; для пептических язв тонких кишок характерна локализация ниже пупка, несколько левее средней линии. Боли, локализующиеся в подложечной области, но резко отдающие в спину, весьма характерны для язв желудка, проникающих в поджелудочную железу. За эту локализацию язвы говорят также боли, отдающие в левое подреберье, тогда как боли, иррадиирующие вправо и доходящие до шеи, типичны для язв двенадцатиперстной кишки с перидуоденитами, захватывающими желчный пузырь и желчные пути.

Иногда на высоте болей наступает рвота, облегчающая боли. Это типично именно для язв желудка и двенадцатиперстной кишки в противоположность печеночной колике и холециститам, где рвота не облегчает болей.

На боли иногда оказывают большое влияние физические нагрузки: рабочий не может поднимать тяжести, делать резкие движения без того, чтобы не появились боли; тряска в автомобиле, бег, прыжки также вызывают у некоторых больных боли. Это случаи, где язва желудка осложнилась местными ограниченными воспалительными процессами в брюшине и имеется перигастрит, перидуоденит.

Рвота – второй существенный симптом язвы желудка. Она встречается чаще при язвах желудка, чем при язвах двенадцатиперстной, кишки. Рвота облегчает боли; обычно она не сопровождается продолжительной тошнотой. Особенное значение имеет обильная утренняя рвота большими количествами зеленоватой жидкости, иногда содержащая остатки съеденной накануне пищи; эта жидкость резко кислого вкуса, оставляет оскомину на губах. Такая рвота является результатом застоя пищи и гиперсекреции желудка при стенозах привратника с последующим расширением желудка. Для этого рода больных характерно стремление искусственно вызвать рвоту, так как после нее наступает обычно значительное облегчение тяжести и спастических болей, возникающих на почве сужения привратника.

Кровавая рвота встречается сравнительно часто. Она чаще встречается при язвах желудка, чем при язвах двенадцатиперстной кишки. Иногда желудочное кровотечение в виде обильной рвоты темными массами крови является первым симптомом скрыто протекающей язвы желудка.

Рвотные массы эти содержат большие сгустки свернувшейся крови. Нередко бывает повторная кровавая рвота, чаще всего наряду с рвотой появляются и кровавые испражнения в виде характерного дегтеобразного жидкого стула. Иногда, особенно при язвах двенадцатиперстной кишки, дело ограничивается одним только кишечным кровотечением. Типично для кровавой рвоты при язвах то обстоятельство, что после нее, иногда непосредственно сразу же после кровотечения, надолго исчезают беспокоившие больного боли. В одних случаях язвы очень склонны к кровотечениям, и кровавая рвота появляется по нескольку раз у больного, в других и более частых случаях кровавая рвота не повторяется в течение ряда лет.

Из остальных субъективных проявлений у больных язвой желудка и двенадцатиперстной кишки заслуживают внимания изменения аппетита; как правило, он у них не только не пропадает, но даже усиливается; однако, нередко больные боятся есть, у них появляется страх перед едой – ситофобия, чтобы избегнуть болей, вызываемых приемом пищи, а иногда и из-за опасения повредить язве.

Внешний вид больного язвой, если это не больной с далеко зашедшим осложнением язвы, например с расширением желудка после сужения привратника, с нагноительный процессом или после только что перенесенного внутреннего кровотечения – не представляет ничего особенного. Питание больных не подорвано и иногда находится в некотором противоречии с долголетней болезнью желудка. В отдельных случаях приходится видеть очень похудевших больных, но это чаще всего результат слишком строгой и однообразной диеты, вследствие страха перед пищей.

Патологическая анатомия

Круглая язва описывается обычно как кратерообразный дефект ткани желудка, с ровными краями, как бы выбитыми пробойником. Если и встречаются такого рода язвы, то это только одна из стадий развития этой болезни, и для понимания динамики язвенной болезни надо отличать следующие анатомические изменения желудка:

• эрозии;

• язву острую и хроническую;

• прободную язву;

• рубцовые изменения в результате язвы.

Все эти морфологические процессы, протекая нередко параллельно и одновременно в разных участках желудка и двенадцатиперстной кишки, и создают те весьма сложные патологоанатомические картины, которые объясняют многогранную картину и нередко запутанные и трудные для распознавания клинические проявления язвенной болезни желудка.

Эрозии желудка не представляют, строго говоря, язвы его; это величиной с чечевицу кровоточащие потери вещества слизистой оболочки, иногда поверхностные, иногда же проникающие до мышечной пластинки слизистой оболочки. Они встречаются чаще всего при септических процессах, после приступов аппендицита, после операции на брюшных органах (грыжесечение).

Язва желудка и двенадцатиперстной кишки патологоанатомически различается как острая и хроническая.

Острая язва представляет собой дефект стенки желудка, возникающий в слизистой оболочке его, быстро распространяющийся через подслизистую на остальные слои желудка, вплоть до серозной оболочки, через которую она иногда перфорирует в полость брюшины. С другой стороны, острые язвы желудка могут быстро излечиваться, оставляя после себя характерные лучистые рубцы. Эти язвы являются результатом самостоятельного некроза ткани желудочной стенки без всяких механических, термических или внешних химических повреждений ее.

Острые пептические язвы желудка бывают различной величины, начиная с 5 мм до 2 см в диаметре и заканчивая большими язвами, занимающими иногда значительную часть малой кривизны желудка. Чаще всего язва бывает круглой формы с острыми, неутолщенными и неподрытыми краями, причем, начиная со слизистой оболочки желудка, каждый следующий слой его все менее и менее поражается, почему язва получает кратерообразный вид. Большое значение имеет локализация язв. Они встречаются в желудке не по всей его поверхности, а преимущественно на малой кривизне и в пилорической части желудка; в двенадцатиперстной кишке они располагаются в подавляющем большинстве случаев в верхней горизонтальной части ее и преимущественно на задней стенке. В то время как у женщины язва чаще располагается на малой кривизне, у мужчин она бывает чаще в пилорической части желудка.

Как в желудке, так и в двенадцатиперстной кишке встречаются множественные язвы в разных стадиях развития.

Хронической язву желудка называют тогда, когда она не проявляет тенденции к заживлению и к рубцеванию. Характерным для хронической язвы считается более или менее твердые, каллезные края ее, имеющие иногда консистенцию хряща. Так же, как и острые, хронические язвы имеют круглую или овальную, иногда вытянутую или почкообразную форму.

Вокруг хронической язвы желудка развиваются чаще всего воспалительные процессы как в слизистой оболочке типа гастрита, так и со стороны подслизистой и серозной оболочек. В результате этих воспалительных процессов могут появляться инфильтраты, достигающие иногда величины прощупываемой через брюшную стенку опухоли и являющиеся причиной значительных диагностических затруднений, так как они легко смешиваются со злокачественными новообразованиями желудка; это тем более возможно, когда воспалительные инфильтраты при язвах нередко сопровождаются значительным припуханием регионарных лимфатических желез. В двенадцатиперстной кишке каллезные язвы с воспалительными инфильтратами встречаются реже, чем в желудке.

Сосуды хронических язв обычно затромбированы, но в отдельных случаях, чаще в двенадцатиперстной кишке, чем в желудке, на гладком дне язвы находится открытый сосуд, являющийся часто причиной смертельного кровотечения.

Прободная язва желудка и проникающая язва получаются в результате глубокого переваривания желудочным соком мышечного и серозного слоя стенки желудка. В одних случаях происходит прободение язвы в свободную полость брюшины и на трупе имеются явления острого перитонита, в других более частых случаях прободение предупреждается образованием спаек с соседними органами, и язва проникает чаще всего в поджелудочную железу, иногда в левую долю печени, в толстую кишку, образуя фистулезный ход. При этом возможны образования осумкованных гнойников в полости брюшины, откуда гной проникает далеко за пределы желудка.

Прободные и проникающие язвы желудка и двенадцатиперстной кишки дают, таким образом, нередко исключительные по своей сложности анатомические изменения в органах брюшной области и поэтому и очень запутанные клинические картины, трудно поддающиеся иногда правильному распознаванию.

Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки весьма склонны к заживлению, причем получаются характерные для них лучистые рубцы; таким образом, по меньшей мере в половине случаев, язва, если она не прободная или проникающая и не каллезная, дает излечение. При этом в одном ряде случаев рубцевание мало изменяет саму форму желудка, в других случаях наблюдается сморщивание отдельных частей его, чаще всего малой кривизны, причем значительно уменьшается угол между вертикальной и горизонтальной частью желудка, и желудок получает характерную улиткообразную форму; в третьем ряде случаев при обширных язвах с перигастритами, рубец может настолько изуродовать желудок, что получаются две сообщающиеся между собой узким отверстием или каналом полости, – двух полостной желудок или желудок в виде «песочных часов». Если небольшой, но плотный рубец располагается в области привратника, получается его сужение.

Рубцовые процессы в результате заживших язв двенадцатиперстной кишки в значительной мере деформируют преимущественно ее верхнюю горизонтальную часть, где располагаются чаще всего язвы; эта часть двенадцатиперстной кишки теряет свою луковичную форму, получаются втяжения и выпячивания ее, дивертикулы, при этом кишка принимает до неузнаваемости причудливые формы. В отдельных случаях в рубцовый процесс втягиваются протоки желез – желчный или панкреатический – со всеми вытекающими отсюда последствиями в смысле затруднения оттока желчи и панкреатического сока и с последующими изменениями печени и поджелудочной железы.

Наряду с язвенными процессами почти всегда можно обнаружить в желудке этих больных явления гастрита в различных его стадиях.

На почве язвы желудка появляются иногда разращения ракового новообразования, и тогда говорят о раковом перерождении язвы желудка. В двенадцатиперстной кишке язвы ракового перерождения не дают.

Течение и осложнения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

К важнейшим осложнениям язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки относятся:

• внутреннее кровотечение;

• перфорация язвы;

• сужение привратника с последующим расширением желудка;

• раковое перерождение язвы.

Кровотечения при пептической язве

Желудочное кровотечение и, как выражение его – кровавая рвота и дегтеобразный стул считаются характерными симптомами язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Кровавая рвота может, остановившись, через несколько часов появиться вновь, причем с большей силой.

Общее состояние больных при кровотечении весьма различно. Нередко кровотечение начинается совершенно внезапно. В других случаях, наоборот, постепенно, и больные долго остаются на ногах с кровотечениями, выделяя кровь с испражнениями, становятся малокровными и вспоминают о кровопотерях только при тщательном расспросе врача.

Особенно характерным считается резкое уменьшение или даже исчезновение болей, наступающее после желудочного кровотечения, иногда непосредственно после него и продолжающееся довольно долго.

Несмотря на грозную картину внутренних кровотечений, когда больной, до последней степени обескровленный, лежит в течение многих часов почти без пульса, с едва выслушиваемыми тонами сердца, прогноз в этих случаях далеко не безнадежен. Смертность от самого кровотечения относительно невелика, примерно 1-2%.

В отношении дифференциального диагноза при желудочном кровотечении надо иметь в виду рак желудка, цирроз печени, очень редко сифилис желудка.

Прободение язвы

Прободение язвы представляет собой осложнение значительно более грозное, чем кровотечение. Прободение язвы в свободную брюшную полость происходит чаще всего внезапно у больных, уже страдавших раньше язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, но иногда оно появляется на почве скрытой бессимптомной язвы, поражая больного внезапно. Причиной прободения является проникновение язвенного процесса вглубь желудочной стенки до серозного покрова, причем в отдельных случаях язва отделяется от свободной брюшной полости только пленкой в 2-3 мм толщиной. Предрасполагающими моментами прободения являются физические напряжения, подъемы больших тяжестей, прыжки и другие резкие движения, например при физкультурных упражнениях, а также обильная еда и питье.

Прободение в свободную брюшную полость дает исключительно острую, нестерпимую боль, – больного как будто прострелили. Очень быстро появляется картина воспаления брюшины. Лицо бледно, черты его заостряются, появляется липкий, холодный пот, дыхание становится поверхностным, больной стремится к абсолютному покою, и малейшее движение вызывает резкую боль. Пульс сначала может быть замедлен в результате рефлекса с брюшины, вскоре становится малым, частым, легко сдавливаемым – «перитонеальным». Живот вздут, газы задержаны. Ощупывание живота, если больной исследуется немедленно после прободения, обнаруживает боли и резистентность в определенных участках верхних отделов брюшной полости. Словом, более или менее быстро наступает картина острого диффузного воспаления брюшины – прободного перитонита. Проникновение язвы в соседние органы может протекать очень скрытно, не давая типичной клинической картины; оно сопровождается целым рядом весьма сложных процессов, связанных с появлением гнойников в одних случаях вблизи желудка (гнойный перигастрит), чаще в других, иногда отдаленных отделах брюшной полости. Сюда относятся весьма сложные картины поддиафрагмального абсцесса, абсцессов по ходу кишечника, всегда требующих своевременного хирургического вмешательства при первом подозрении на перфорацию язвы.

Рубцовые процессы

Рубцовые процессы, возникающие в результате язв, являются осложнениями, резко изменяющими клиническую картину язвы. Большая часть из них не дает никаких клинических симптомов и даже такое грубое обезображивание желудка, как двухполостной желудок, нередко распознается только при случайном рентгеновском исследовании больного, оставаясь долгое время бессимптомным заболеванием.

Характерную картину представляют рубцовые сужения привратника. Клиническая картина имеет своим субстратом, собственно говоря, два процесса: во-первых, действительное сужение привратника в результате рубцов после язвы и, во-вторых, спастические явления в результате сопутствующего пилорита, нередко язвенного. В отдельных случаях последней категории и небольшие рубцующиеся язвы привратника вызывают мощный спазм его, дающий определенную клиническую картину. Таким именно сочетанием патофизиологических процессов объясняют различные формы доброкачественных стенозов привратника, когда в течение ряда лет, несмотря на рентгенологически доказанное сужение, не наступает сильного расширения желудка и периодически имеется в течение длительного отрезка времени правильное желудочное пищеварение.

Раздражение выводного канала в связи с пилоритом может повести к гипертрофии привратника и, таким образом, функциональный патологический процесс переходит в анатомическое изменение. Очень грубая пища (капуста, огурцы, кожица фруктов, жесткое мясо, черный хлеб) задерживается при этом в желудке и вызывает боли и отрыжку.

При прогрессирующем фиброзном процессе получается сужение привратника. В первый отрезок времени, весьма различный по длительности, это сужение компенсируется усиленной работой желудка; в дальнейшем же наступает второй период болезни – период декомпенсации стеноза, когда желудок расширяется, появляется застой пищи и другие грубые нарушения желудочного пищеварения.

В первом периоде – компенсированном, субъективные ощущения у больных мало выражены: они жалуются не столько на боли, сколько на неприятные ощущения в подложечной области после грубой или обильной пищи.

Объективное распознавание болезни устанавливается рентгеновским исследованием. Желудок имеет гипертонический тип, в начале после приема контрастной массы желудок опорожняется даже быстрее обычного. Наблюдается усиленная, «сегментирующая» перистальтика. Затем наступает задержка прохождения контрастной массы, которая остается в желудке больше нормальных четырех часов. Это сочетание усиленной перистальтики желудка с застоем контрастных масс в нем и считается типичной рентгеновской картиной для перехода компенсированного стеноза привратника в декомпенсированный. Иногда сюда присоединяется еще увеличение высоты интермедиального слоя в результате значительной гиперсекреции желудочных желез.

При исследовании химизма желудка можно обнаружить явления гиперсекреции, чаще всего в виде не только увеличения жидкого слоя в отношении плотного остатка желудочного содержимого в желудочном содержимом после пробного завтрака Эвальд-Боаса, но нередко и в виде весьма длительной секреции при исследовании тонким зондом после пробного завтрака. Чаще всего в этом периоде, наряду с гиперсекрецией, наблюдается и повышение кислотности желудочного сока.

Совершенно другую картину дает сужение привратника в стадии декомпенсации. После более или менее длительного периода типичных для язвы болей, у больного постепенно меняется характер его ощущений. Вместо резких болей после еды, наступает чувство давления и полноты в подложечной области, к этому присоединяются временами приступы коликообразных спастических болей; временами эти боли принимают характер жестокого спазма, причем больной замечает, что в верхней части живота появляются своеобразные валы, сопровождающие приступы болей.

Кроме болей появляется все более учащающаяся отрыжка прогорклым содержимым желудка, иногда с противным гнилостным запахом тухлых яиц. С течением времени присоединяется еще тошнота и, наконец, рвота, причем больной начинает замечать, что рвота значительно облегчает его состояние. Рвота постепенно становится желательным явлением, и больной даже старается искусственно вызвать ее. Рвота состоит из съеденной пищи с примесью большого количества кислой жидкости. По мере дальнейшего развития стеноза больной в рвоте замечает остатки пищи, съеденной накануне и даже раньше, например, кусочки капусты, гречневую кашу, кожицу фруктов и т. п. В отдельных случаях у больных появляются приступы болей и рвоты натощак, причем выделяется огромное количество зеленоватой кислой жидкости.

Ко всем этим явлениям со стороны желудка присоединяются еще запоры и, что особенно типично – сильная жажда при выделении небольшого количества мочи. Наконец, отличаются приступы головокружения и судороги типа тетании. Эти явления является результатом обезвоживания, так как суженный привратник пропускает мало жидкости, а желудок обладает ничтожной всасывательной функцией в отношении воды.

Объективно в далеко зашедших случаях больные язвой желудка и двенадцатиперстной кишки имеют характерный вид, которым они обязаны общему упадку питания вместе с обезвоживанием вследствие недостаточного поступления жидкости, не попадающей в достаточной степени в кишечник через суженный привратник и не всасывающейся в самом желудке. Отсюда малое количество мочи и сильная жажда, несмотря на питье больших количеств жидкости. Резкое исхудание в далеко зашедших случаях стеноза привратника весьма напоминает кахексию больных при раках пищевода.

Чем больше выражена декомпенсация желудка при стенозе привратника, тем, разумеется, больше выявляется и вторичное расширение желудка и застой в нем пищи.

Раковое перерождение

Самым тяжелым осложнением язвы желудка является ее раковое перерождение. В отдельных случаях язва желудка (ее края) – может служить местом развития злокачественного новообразования.

Диагностика

Диагноз язвы желудка и 12-перстной кишки в одних случаях становится очевидным уже при первых жалобах больного и легко устанавливается окончательно при дальнейшем исследовании; при этом рентгеновское исследование имеет часто решающее значение. В сомнительных случаях диагностику дополняют эндоскопическим исследованием.

Иногда возникает вопрос о дифференциальном диагнозе в отношении других заболеваний желудка и органов пищеварения.

Как уже было указано выше, в большинстве случаев распознавание язвы желудка и двенадцатиперстной кишки не представляет особенных затруднений, например, когда имеется налицо типичная периодичность симптомов и характерные для язвы боли, в совокупности составляющие так называемый язвенный анамнез. В этих случаях рентгеновское исследование обычно подтверждает предположение о наличии язвы желудка и указывает ее локализацию. Как правило, язвы, располагающиеся на малой кривизне, бывают чаще у женщин, дают меньшие боли, сопровождаются мало повышенной кислотностью желудочного сока и небольшой гиперсекрецией, но большей склонностью к профузным кровотечениям. Язвы в пилорической части желудка, особенно в двенадцатиперстной кишке, бывают чаще всего у лиц с невропатической конституцией, дают более выраженные боли, сопровождаются повышенной кислотностью и гиперсекрецией, рвотой. Они бывают чаще у мужчин, особенно у курильщиков, и могут давать профузные кишечные кровотечения.

В целом ряде случаев язва желудка и двенадцатиперстной кишки протекает скрытно; нередко такие больные долго рассматриваются как страдающие функциональным расстройством нервной системы, неврастенией, вегетативным неврозом и т. д.

Лечение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

Лечение язвенной болезни нужно рассматривать с двух точек зрения: с точки зрения заживления самой язвы и с точки зрения лечения самой язвенной болезни, т. е. с точки зрения предупреждения рецидивов язвы.

При язве желудка применяется консервативное – внутреннее и хирургическое лечение.

Консервативное лечение

Основа терапии при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки – уничтожение Helicobacter pylori в случае обнаружения данной бактерии. Также проводятся мероприятия по снижению секреции HCL в желудке.

При лечении язвы желудка используются и витаминные препараты: витамин B5 и витамин U.

Хирургическое лечение

Для хирургического лечения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки имеются абсолютные и относительные показания. К числу абсолютных показаний, требующих безотлагательной передачи больного в руки хирурга, относятся:

• прободные язвы или подозрение в угрожающем прободении ее;

• подозрение в раковом перерождении язвы;

• далеко зашедшее сужение привратника с явлениями явного голодания и высыхания. Сюда, с определенными ограничениями, относится наличие хронической каллезной язвы, если больной подвергался раньше безрезультатно систематическому консервативному лечению.

Из двух наиболее распространенных методов – гастроэнтероанастомоза и резекции желудка, первый является паллиативным, а второй – радикальным методом. Оба эти метода имеют различные модификации.

Рекомендованное видео