Язва

Под язвой понимают дефект тканей, вызванный их омертвением, который имеет очень слабую склонность к заживлению. Таким образом, для образования язвы необходимо наличие ограниченного участка омертвевших тканей.

Понятие язва довольно тесно соприкасается с понятием рана, которая также представляет собой дефект тканей с тем отличием, что обнаруживает нормальную склонность к заживлению. Всякая рана, неправильно лечённая (или лечённая при неблагоприятных условиях) может, обнаруживая весьма слабую склонность к заживлению, превратиться в язву и, наоборот, язва, правильно лечённая, может начать быстро заживать, т. е. по своему внешнему виду почти не отличаться от обычной гнойной раны.

Причины возникновения и виды поражения

Дефект тканей происходит вследствие отторжения и распада поверхностных участков тканей; как и при омертвениях, в одних случаях язва носит строго ограниченный характер, в других обнаруживает склонность к довольно быстрому прогрессированию, но всё же процесс всегда носит строго ограниченный характер и непосредственно по соседству с язвой имеется слой нормальных тканей.

В иных случаях изъязвление начинается непосредственно с поверхности тканей, т. е. с кожи или слизистой оболочки, и лишь в дальнейшем течении проникает в более глубокие слои; иногда процесс омертвения развивается в глубине, а оттуда уже достигает поверхностных слоёв, вызывая их изъязвление. Здесь наблюдается процесс, аналогичный образованию вскрывающихся наружу гнойных свищей, лишь с тем отличием, что под свищом понимают узкий ход, ведущий в глубину тканей с весьма малым наружным отверстием (размером от нескольких миллиметров до ½ сантиметра), язва же имеет значительно большие размеры, да и глубина её обычно значительно меньшая, чем при свищах. Поверхностные изъязвления носят название эрозий.

⇒ Язвы механического или травматического происхождения (иначе называемые простыми) являются результатом случайной травмы у здорового человека, если действующая причина не устраняется сразу, а проявляет своё вредное влияние в течение некоторого времени. Вначале травма вызывает рану, которая в дальнейшем постепенно переходит в язву. Так, например, гвоздь, торчащий в обуви, упираясь в подошву, сперва вызывает ранение последней; если вследствие каких-либо причин гвоздь не будет своевременно удален, он, продолжая упираться в подошву, постепенно поведет к образованию язвы. Острый край зуба, касаясь слизистой щеки или языка, постепенно ведет к изъязвлению последней; в ампутационной культе кожа, упираясь иногда непосредственно в кость вследствие постоянного давления последней, подвергается изъязвлению. Если нормальная ткань под влиянием действия насилия подвергается изъязвлению, то, естественно, ещё легче изъязвляется рубцовая ткань ввиду меньшей её подвижности, худшему кровоснабжению и отсутствию нормального эпидермиса; здесь для изъязвления рубцовой ткани достаточно действия ничтожного воздействия.

Травматические язвы редко принимают обширные размеры, обычно диаметр их не превышает 1-2 см. Лечение состоит прежде всего в устранении причины, повлекшей образованно язвы, после чего последняя обычно быстро заживает без особых лечебных мероприятий; ограничиваются наложением сухой повязки или повязки с индифферентной мазью, имеющей назначение высушивать язвенную поверхность и тем стимулировать её гранулирование.

⇒ Пролежни по существу также являются язвами, вызванными механическими причинами – давлением, но здесь главную роль играет не последнее, а условия, содействующие развитию пролежня. Пролежни наблюдаются не только на крестце, спине и бедрах, а также и в других областях организма, например пролежни в пищеводе от застрявшего в нём инородного тела, в желчном протоке от застрявшего в нём камня и т. д. Своеобразный вид язв представляют так называемые язвы от растяжения, образующиеся в толстом кишечнике выше места механического препятствия от давления скопившимися здесь каловыми массами; образованию язв способствует здесь ещё и растяжение кишечной стенки выше места препятствия, что ухудшает в ней условия кровообращения.

⇒ Также язвы могут быть вызваны повреждением тканей кислотами и щелочами. Так, например, отравление сулемой может привести к изъязвлению десен; ряд кислот и щелочей, употребляемых в производстве, могут привести к образованию язв на руках и вообще на коже, если рабочие не будут снабжены соответственной спецодеждой. Близко к язвам от действия кислот и щелочей располагаются язвы, вызванные термическими причинами, т. е. действием высокой и низкой температуры. К язвам, образовавшимся под влиянием действия химических веществ, отчасти относится круглая язва желудка и 12-перстной кишки, но здесь значительную роль играет также и расстройство кровообращения на определенном участке слизистой, а также инфекция helicobacter pylori.

⇒ Варикозными называются язвы, являющиеся осложнением расширения вен нижних конечностей. На их долю приходится значительная часть всех язв голени. При наличии расширения вен выяснение характера язв не представляет затруднения, хотя здесь возможны ошибки в обе стороны: варикозное расширение вен может быть малозаметным и для обнаружения его нужно заставить больного постоять некоторое время на ногах, с другой стороны и при наличии варикозных расширений язвы могут быть иного происхождения. Варикозные язвы могут быть как множественными, так и одиночными.

⇒ Сифилитические язвы наблюдаются обычно в третичном периоде болезни, часто при наследственном сифилисе; самое характерное местоположение этих язв – верхняя треть голени и нижняя треть бедра в отличие от варикозных язв, располагающихся ниже. Для распознавания пользуются данными анамнеза, реакцией Вассермана и, наконец, лечением, направленным против сифилиса; благоприятный результат лечения говорит в пользу сифилитического характера язв.

⇒ Туберкулёзные язвы наблюдаются реже, чем туберкулёзные свищи, развивающиеся при туберкулёзе костей или суставов. Обычно они не глубоки, ограничиваются одной кожей. Лечение должно быть направлено на устранение основной причины, поведшей к образованию язвы.

⇒ Цинготные язвы особенно охотно локализуются на деснах и на нижних конечностях. У цинготных больных имеющиеся раны легко превращаются в язвы; равным образом, уже образовавшиеся рубцы могут подвергнуться изъязвлению. Обращают внимание наличие подкожных кровоизлияний в окружности язвы и синеватый оттенок последней. Для распознавания важно и наличие других симптомов цинги. Лечение должно быть прежде всего общим, направленным на устранение основной причины.

⇒ Пендинская или Тропическая язва не встречается в нашем климате, а исключительно в средней Азии. Язвы могут быть как одиночными, таки множественными, поражая преимущественно конечности и лицо; по наружному виду они напоминают сифилитические, вызываются они особым возбудителем.

⇒ Раковые язвы являются результатом злокачественного новообразования – рака или саркомы.

⇒ Трофические язвы, вызванные расстройством иннервации данной области, встречаются при нервных заболеваниях, к примеру, при сирингомиелии и т. п. В части случаев язвы вызываются не наличием истинных трофических расстройств, а являются следствием сниженной чувствительности, что ведёт к повышенной ранимости.

⇒ Прободающая язва стопы (malum perforans pedis). Участок кожи утолщается и принимает сперва беловатую, а затем темно-синюю окраску. Утолщенный эпидермис приподнимается в виде пузырей, которые лопаются и в результате получается язва, постепенно уходящая вглубь до самой кости, которая также подвергается омертвению. Весьма характерно, что весь процесс протекает безболезненно.

⇒ Язвы кишечника, вызванные различными болезненными процессами, ведущими к нарушению целостности эпителия и покрову слизистой. Сюда относятся тифозные язвы тонких кишок, дизентерийные язвы толстых кишок. Иногда наблюдаются на слизистой толстых кишок язвы и не указанного выше происхождения; тогда говорят просто о язвенном колите.

Симптомы и признаки

Величина язв может быть весьма разнообразной, от нескольких миллиметров до занимающих большую часть голени или спины. Язвы могут иметь кругловатую форму, как это особенно типично для сифилитических язв, или же более или менее овальную; часто, однако, приходится удовлетвориться определением формы язвы, как неправильной.

Дно язвы может быть плоским или глубоким; важно установить, какие ткани составляют её дно, и не является ли язва наружным отверстием свищевого хода. Дно может быть гладким, выстланным большим или меньшим количеством грануляционной ткани, не склонной, однако, вести к заживлению язвы; иногда наблюдается рост грануляций, так что имеется нарастание дикого мяса (caro luxurians).

Отделяемое раны всегда гнойное, колеблется в самых широких размерах: в одних случаях оно скудно, так что оставляет лишь следы на повязке, в других случаях оно обильно, и промокает повязка очень сильно. Отделяемое придаёт также своеобразный вид дну язвы: в одних случаях говорят о сальном дне, в других случаях о дне, покрытом распадом, или о сухом дне. Отделяемое язвы обычно более или менее зловонно, вследствие имеющего место омертвения при участии бактерий.

Различными могут быть края язвы. В одних случаях они мягки, если язва недавнего происхождения, в других, когда язва существует давно, края постепенно утолщаются, уплотняются, инфильтрируются, так что говорят об омозолелых язвах (ulcus callosum). Подобного рода омозолелые язвы отличаются сниженной склонностью к заживлению, так как трудно достичь эпителизации плотных неподатливых краев.

Течение язв, конечно, различно, в зависимости от причины, которая их вызвала. В отличие от ран, язвы характеризуются значительно более долгим течением, достигающим длительности в несколько лет. Иногда язва заживает, а затем спустя некоторое время открывается вновь, или же новая язва образуется рядом с только что зажившей. В других случаях заживает часть язвы, а другая её часть распространяется дальше, так что говорят о ползучей или как бы разъедающей язве (ulcus rodens).

Наиболее быстро заживают травматические или механические язвы, так как здесь легче всего устранить причину, поведшую к образованию язвы. Длительность язвы тесно связана с характером лечения; в иных случаях последнее, проводимое многими месяцами, совершенно не отражается на внешнем виде язвы, в других случаях правильное лечение может привести к быстрому заживлению язвы, если оно было направлено против основной болезни. Особенным упорством в деле заживления отличаются трофические язвы и в первую очередь язвы, как результат распада злокачественных новообразований; последние, как правило, вообще не поддаются излечению, и образование их знаменует обычно «начало конца» для больного.

Ввиду совершенно разных причин, ведущих к образованию язв, совершенно неодинакова и опасность, представляемая последними: она всецело зависит от основной болезни, поведшей к образованию язвы. Но и всякая язва представляет опасность уже тем, что она сопровождается длительным нагноением, может привести вследствие разъедания стенок кровеносного сосуда к кровотечениям или же, проникая в глубину, привести к тяжёлому осложнению (например, прободение язвы желудка или 12-перстной кишки ведет к перитониту).

Заживление язвы, сопровождающееся образованием обширных рубцов, может в свою очередь явиться причиной дальнейших болезненных осложнений. Так, например, зарубцевавшаяся язва желудка или 12-перстной кишки может привести к сужению просвета этих органов; сифилитические язвы прямой кишки, заживши, могут привести к рубцовому сужению последней; рубцы после заживления варикозных язв, ведя к сдавлению лимфатических сосудов, способствуют застою лимфы, т. е. развитию слоновости.

Диагностика и лечение

Распознавание язв, как следует из всего вышесказанного, в большинстве случаев не вызывает затруднения. Правильному распознаванию, с одной стороны, способствует обычно поверхностное положение язв, с другой стороны, наличие характерных для основной болезни признаков (как анамнестических, так и объективных) и, наконец, сам внешний вид язв.

В затруднительных случаях следует прибегнуть к гистологическому исследованию так называемого пробного кусочка, т. е. кусочка тканей, взятого из краев язвы на границе со здоровым участком. Большое значение имеет также и бактериологическое исследование отделяемого раны.

Значительные трудности может представить, однако, распознавание язв, расположенных в глубоких тканях, например, на протяжении желудочно-кишечного тракта; здесь для диагностики прибегают к данным лабораторного исследования (исследование желудочного сока, исследование кала на кровь и т. д.); большую помощь оказывает также исследование лучами Рентгена или при помощи приборов, вводимых в полые органы и допускающих, благодаря оптической системе, осмотр стенок этих полых органов (эзофагоскоп для осмотра пищевода, цистоскоп – для мочевого пузыря, ректоскоп для прямой кишки ларингоскоп – для гортани и т. д.).

Лечение язв, как следует из всего сказанного, различно в зависимости от причин, их вызывающих. Поэтому оно может быть как консервативным, так и оперативным. Последнее в одних случаях направлено непосредственно против язвы, т. е. её иссекают в пределах здоровых тканей с последующим наложением швов или закрытием дефекта с помощью пластики, или же прибегают к операции, имеющей целью изменить условия, способствующие развитию язвы и тем самым вызвать её заживление.