Кишечнополовые свищи

Кишечнополовые свищи могут образовываться вследствие родовой травмы и акушерских операций, в зависимости от гинекологических операций, на почве болезненных процессов, случайной травмы и пороков развития.

Причины возникновения

Акушерские каловые свищи редко образуются вследствие омертвения тканей от длительного прижатия их при затянувшихся родах, как это бывает в отношении мочевых свищей. Обусловливается это тем, что задняя стенка полости таза имеет вогнутую поверхность, и мягкие ткани здесь находятся в более благоприятных условиях, чем мягкие ткани у лонного сочленения. Поэтому ущемление кишечнополовой перегородки с последующим омертвением ее возможно только при сужении прямого размера таза в данной области с выпрямлением внутренней поверхности крестца. Во входе же в таз сзади имеется резко выступающий в полость малого таза мыс крестца, но прижатию здесь подвергается только стенка полового канала (матки) и мягкие ткани, лежащие на мысе, но не кишечная петля, так как она лежит слева от мыса в углублении возле крестцово-подвздошного сочленения, что предохраняет ее от ущемления; в данном месте скорее может развиться сообщение между маткой и полостью заднего Дугласова кармана, но имеющаяся здесь брюшина отвечает на раздражение слипчивым воспалением с образованием спаек, а не свища. Обыкновенно же каловые свищи акушерского происхождения являются результатом непосредственного разрыва тканей как при самостоятельном течении родов, так и при оперативных вмешательствах. Чаще всего кишечно-влагалищная перегородка разрушается при родах в нижней половине влагалища с вовлечением в разрыв промежности, причем последняя может восстановиться в виде узкого поперечного мостика, а сообщение между влагалищем и прямой кишкой окаймляется рубцом и превращается в стойкий постоянный свищ. Впрочем, акушерские свищи наблюдаются и в верхнем отделе влагалища, причем сквозные разрывы заднего свода могут дать сообщение с прилежащей петлей тонкой кишки или последняя, выпав во влагалище, омертвевает и, отпадая, ведет к образованию искусственного задне-проходного отверстия.

Гинекологические операции на задней стенке влагалища, в особенности вскрытие заднего свода по поводу экссудата или скопления крови в заднем Дугласовом кармане, удаление через задний свод опухолевидно-измененных и окутанных сращениями придатков, а также удаление матки брюшным или влагалищным путем, особенно при сращениях в области заднего Дугласова кармана, могут повлечь за собой образование кишечно-влагалищного свища вследствие непосредственной травмы при операции или последующего омертвения стенки на почве нарушения питания. При операциях через задний свод может быть установлено сообщение не только с прямой кишкой, но и тонкой, если последняя сращена с брюшиной заднего Дугласова кармана.

Болезненные процессы сравнительно часто ведут к образованию кишечнополовых свищей, если они осложняются гнойниками в заднем Дугласовом кармане и в клетчатке между влагалищем и прямой кишкой или протекают в форме язвенных процессов во влагалище и в прямой кишке одновременно. Устанавливается сообщение между половой сферой и кишечником и при злокачественных распадающихся новообразованиях половых органов и прямой кишки.

В числе случайных травматических моментов, ведущих за собой развитие калового свища, отмечается насильственное введение постороннего тела во влагалище, задержание рыбной кости в прямой кишке, продолжительное ношение кольца во влагалище и половые акты.

Симптомы и признаки

Главным симптомом кишечнополового свища является выделение газовых и каловых масс через влагалище. Симптом этот бывает различно выражен в зависимости от величины свищевого отверстия и состояния кишечника.

При небольшом свище, расположенном в области прямой кишки, каловые массы могут не поступать во влагалище, и только временами больную беспокоит непроизвольное отхождение газов, а выделение кала через влагалище наблюдается только при поносах. Ненормальное сообщение между половым каналом и тонкими кишками ведет к более или менее постоянному отхождению жидкого кала из влагалища; последний, обладая раздражающим влиянием на ткани, вызывает развитие воспалительного процесса во влагалище, на наружных половых органах и на бедрах. Если сообщение с тонкой кишкой произошло в верхнем ее отделе и значительная часть или даже все содержимое кишечника поступает во влагалище, то больные страдают не только от тягостного симптома, но и от упадка питания и жалуются на постоянный голод.

Половая жизнь и родовая деятельность при небольших прямокишечных свищах обыкновенно не нарушаются; возможны случаи самопроизвольного заживления свища вследствие освежения краев его при родовом акте.

При свищах, развившихся на почве распада злокачественных новообразований, присоединяются гнилостные выделения, болевые ощущения и быстро прогрессирующее истощение.

Патологическая анатомия

Кишечнополовые свищи представляются в виде отверстий, соединяющих соседние полостные органы, и в форме более или менее длинных каналов, в особенности если развитие их обязано гнойнику, вскрывшемуся в кишечную и половую трубку, или свищ находится в нижнем отделе прямокишечно-влагалищной перегородки при относительно сохранившейся промежности.

По величине свищевые отверстия очень разнятся между собой; представляя в некоторых случаях едва заметные отверстия, они могут иногда пропускать 1-2 пальца; наибольшей величины свищи достигают при разрушении прямокишечно-влагалищной перегородки в ее верхнем отделе.

Свищи тонкой кишки могут встречаться в виде двух рядом расположенных на стенке влагалища отверстий, причем одно ведет в верхний, а другое в нижний отдел кишки; последний может быть облитерированным; при наличии одного отверстия над ним может нависать перегородка, спускающаяся с противоположной стороны стенки кишки.

Чаще всего кишечнополовые свищи имеют вид овала или щели, расположенных в поперечном направлении. Края отверстия окаймлены острым, плотным рубцом; иногда рубцы имеются не только на соседних участках влагалища, но распространяются по клетчатке по направлению к крестцу и копчику. Края свищей, развившихся на почве туберкулезной язвы и распадающегося злокачественного новообразования, отличаются особенностями тех процессов, которые повели к разрушению тканей.

Слизистая влагалища может быть в состоянии раздражения; иногда присоединяется воспаление наружных половых органов и внутренней поверхности бедер.

Диагностика

При прямокишечных свищах диагноз легко устанавливается путем ощупывания кишечно-влагалищной перегородки между большим пальцем, введенным во влагалище, и указательным, введенным в прямую кишку; при небольшом свищевом отверстии вводят в прямую кишку указательный палец и прибегают к помощи хирургического или маточного зонда, вводимого в свищ со стороны влагалища. При маточно-кишечных свищах каловые массы выделяются из шеечного канала. В сомнительных случаях можно воспользоваться вливанием в прямую кишку цветной жидкости.

Ненормальное сообщение между половым каналом и тонкими кишками устанавливается на основании исследования влагалища и характера каловых масс, а в случае сомнения следует исключить свищ прямой кишки путем вливания в последнюю цветной жидкости; кроме того, в запутанных случаях следует прибегнуть к рентгеноскопии, в случае надобности, после предварительного наложения пневмоперитонеума, к УЗИ и КТ.

Лечение

Зарубцевавшиеся кишечнополовые свищи можно устранить только оперативным путем.

При свищах, расположенных в нижнем отделе влагалища, и при одновременном разрушении промежности производится обыкновенная операция восстановления промежности, причем попутно восстанавливается разрушенная стенка прямой кишки. При сохранившейся промежности подойти к свищевому отверстию и закрыть его легче всего также после рассечения промежности продольным разрезом, тем более что последняя в этих случаях обычно находится в таком состоянии, что сама по себе требует оперативного вмешательства. Вверху разрез начинается на 1-1,5 см выше свища и продолжается вниз до сфинктера прямой кишки с разрезом всей прямокишечно-влагалищной перегородки; отсепаровав на некотором протяжении края разреза слизистой кишки, зашивают ее узловатыми кетгутовыми или шелковыми швами, не проникающими в просвет кишки; иссекаются рубцово-перерожденные участки промежности и слизистой влагалища и в дальнейшем производится обычная операция зашивания разрывов промежности.

Высоко лежащие свищи закрываются по способу расщепления с продольным разрезом задней стенки влагалища, верхний и нижний концы которого заходят на 1-1,5 см за края свища. При затрудненном доступе к операционному полю со стороны влагалища и промежности можно воспользоваться разрезом Шухгардта или зашить свищ со стороны прямой кишки.

Если обычным способом не удается восстановить целость прямой кишки, то можно прибегнуть к удалению нижнего отрезка ее до уровня свища с подшиванием верхнего отрезка к заднему проходу.

При свищах тонких кишок, влагалищный путь оперирования можно избрать только в том случае, когда операционное поле хорошо доступно, и имеется небольшой свищ на боковой стенке кишечника; если свищевое отверстие ведет в петлю кишки с выпячиванием противоположной стенки ее в виде полной или неполной перегородки между ее верхним и нижним отрезками, то необходимо прибегнуть к чревосечению с резекцией пораженного участка кишки.