Нефролитиаз

Нефролитиаз (камни в почках и мочеточнике) встречаются приблизительно одинаково часто как у мужчин, так и у женщин, в отличие от холелитиаза, встречающегося намного чаще у женщин. Что же касается больной стороны, то камни встречаются чаще в правой почке; двухсторонние (в обеих почках) камни встречаются относительно редко – в 10-15% случаев.

Камни бывают одиночными и множественными, а их размеры и вес – весьма разнообразными. Размером они бывают от конопляного зерна до кулака взрослого человека, а весом – от 0,1 г до 2,5 кг.

Форма и состав камней тоже чрезвычайно варьируются; очень редко встречаются камни единообразного химического состава. В подавляющем большинстве случаев состав камней является смешанным, и тогда их называют по преобладающему химическому ингредиенту: уратами, оксалатами, фосфатами и карбонатами. Цистиновые и ксантиновые камни – очень редкая находка, так же как камни из индиго и холестерина и фибринные (белковые) камни.

Причины и условия возникновения

Для образования камня нужен органический субстрат, белковая основа, на которой оседают выпадающие из мочи соли. Что же касается причины для выпадения солей, то таковой является перенасыщение мочи теми или другими кристаллоидами (солями) или уменьшение в ней так называемых защитных коллоидов, которые держат кристаллоиды в растворенном состоянии. Поэтому нарушение или изменение соотношения между коллоидами мочи и мочевой, щавелевой кислотой и фосфатами является одной из причин образования камней.

Инородные тела в лоханке, такие как ворсинки опухоли, некротическая ткань при туберкулезе, кетгут, кровяные сгустки и т. п. тоже являются, хотя и редко, причиной развития нефролитиаза. Важным этиологическим моментом для образования почечных камней является и предрасположение к ним, часто наследственное у определенного субъекта. Это предрасположение организма бывает местным и общим, более постоянным или только временным. Местное заключается в хронической задержке мочи, часто к тому же инфицированной, что бывает при пиелитах, пиелоэктазиях, пионефрозах и др. Гораздо важнее общее предрасположение организма. Здесь прежде всего приходится встречаться с врожденными (наследственными) или приобретенными диатезами, такими как мочекислый диатез, оксалурия, фосфатурия и цистинурия.

Приобретенные диатезы зависят от тех или иных условий жизни индивидуума. Так, например, количество солей в моче может повышаться от преобладания той или другой пищи в рационе, от состава питьевой воды, при беременности, от принимаемых лекарств, при длительных болезнях, после травм (например, переломов костей), при заболеваниях костной системы (при остеомаляции, рахите и быстро растущих костных опухолях).

Локализация и описание камней

Зачастую камни образуются и лежат в лоханке, реже в чашечках и еще реже в мочевых канальцах, хотя вполне возможно, что первичное ядро камня часто образуется в канальцах и оттуда спускается в чашечки и лоханку. Вначале небольшой лоханочный камень имеет плоско-круглую или овальную форму и, по мере своего роста путем наложения солей, приобретает уже форму той лоханки, где он находится. Конец камня, обращенный к устью мочеточника, обычно отличается конической формой. При дальнейшем росте лоханочного камня на нем образуются отростки, которые проникают в чашечки и даже в начальную часть мочеточника; таким путем образуются ветвистые так называемые коралловидные камни.

Камни мочеточника обычно являются камнями, спустившимися из почки в мочеточник и застрявшими в нем. Они встречаются гораздо реже, чем камни почек. Форма их бывает такой же, как лоханочных камней, или же цилиндрической, палочкообразной. Поверхность камней часто представляется шероховатой, с выступами или с остриями, из-за чего камни и застревают в мочеточнике. Кроме того камни застревают на местах физиологических сужений мочеточника: у места отхождения его у лоханки, при перекресте с подвздошными сосудами и вблизи мочевого пузыря.

Клинически камни мочеточника находят примерно в 50% случаев в его тазовой части, в 20% – в поясничной части, в 5-10% – в подвздошной части и в 15% – вблизи стенки пузыря или в ее толще. Камни мочеточника бывают обычно небольшими, редко множественными, в исключительных случаях достигают 13-19 см в длину.

Патологическая анатомия

Патологические изменения в почках, которые вызывают песок или камни, довольно разнообразны. Они зависят в значительной степени как от местонахождения камня в почке, так и от того, какие имеются камни, асептические или инфицированные. Если образующийся песок или мелкие камешки свободно проходят в мочевой пузырь или вызывают только кратковременные закупорки мочеточника, то почечная паренхима подвергается минимальным и скоропреходящим изменениям. Если же закупорки более продолжительны, то иногда секреторная функция почки снижается очень резко и медленно восстанавливается; таким больным, при двухсторонней закупорке, может грозить смерть.

Закупоривающими камнями все же являются обычно маленькие лоханочные камни или песок. Большие камни реже вызывают явления закупорки, а паренхимные камни этих явлений и вовсе практически не дают. К гибели почки путем образования гидро- или гидропионефроза и реже путем атрофии почки ведут главным образом препятствующие оттоку мочи камни; с этой точки зрения они представляются наиболее опасными. При наличии даже больших незакупоривающих лоханочных камней или паренхимных камней почка может иногда оставаться функционально способной десятки лет.

Гораздо хуже протекает нефролитиаз, когда камни осложнены инфекцией, когда попутно протекает пиелонефрит. Тогда на этой почве возникают все прогрессирующие изменения в стенках лоханки и паренхиме почки, которые постепенно ведут к окончательной ее гибели.

Нередко на почве такого процесса наблюдается разрастание окололоханочной жировой ткани, которая начинает врастать в почку и замещать гибнущую паренхиму. Иногда почти вся почка бывает замещена жировой тканью.

Еще реже наблюдается при нефролитиазе атрофия почки. Она наступает в тех случаях, когда преобладают явления склероза и сморщивания почки; тогда и почка превращается в маленький орган, весящий порой 50 г или даже всего 25 г. При первичных камнях, осложняющихся инфекцией, начинается пиелит или пиелонефрит, и при значительной ретенции гнойной мочи образуется пионефроз. В других случаях воспалительный процесс и камни, действуя совместно на паренхиму почки или стенку лоханки, могут привести к прободению их и образованию околопочечных гнойников.

При инфицированных почечных камнях всегда в большей или меньшей степени поражается и жировая капсула почки. Она подвергается фиброзному перерождению и иногда чрезвычайно утолщается и склерозируется, достигая 1-6 см в толщину. В ней отлагаются соли, а в наиболее редких случаях склеротическая капсула вокруг почки даже обызвествляется.

Патологоанатомические изменения в мочеточнике зависят, во-первых, от продолжительности пребывания в нем камня и, во-вторых, от того, инфицирована моча или нет. При чистой моче изменения стенок обычно являются незначительными и быстро исчезают после устранения закупорки. При гнойной моче постепенно начинается хроническое воспаление мочеточника, захватывающее все слои стенки мочеточника и ведущее к утолщению его. На месте закупорки иногда образуются пролежни (изъязвления), которые, рубцуясь после отхождения камня, могут привести к стриктурам и даже полному закрытию просвета мочеточника.

Симптомы нефролитиаза

Почечные камни могут очень долгое время, иногда даже в течение всей жизни, не проявлять себя никакими симптомами, или же стать случайной находкой при аутопсии. Однако такие находки встречаются очень редко. В большинстве случаев нефролитиаз проявляет себя или острыми (колика), или тупыми болями и изменениями со стороны мочи (гематурия, пиурия).

Боли ощущаются или сзади, в поясничной области, или спереди, в подреберье, и то носят тупой, ноющий и более или менее постоянный характер, то появляются в виде острых, внезапно наступающих приступов – колик. При коликах боли иррадиируют обычно книзу – в пах, в бедро, в яичко или головку члена, а у женщин в область больших губ. Иногда во время приступа бывают учащенные позывы к мочеиспусканию.

Приступы колик при нефролитиазе зависят большей частью от прохождения песка и мелких камешков по мочеточнику или от наличия в лоханке небольшого камня, временно затрудняющего отток мочи. Возможны колики и воспалительного происхождения, когда воспаляется слизистая лоханки на почве раздражения песком, камнем или в зависимости от присоединившейся инфекции. Поэтому колики при нефролитиазе и встречаются обычно или при песке, или при небольших лоханочных камнях, тогда как большие, выполняющие всю лоханку камни, или паренхимные камни, приступов колик обычно не дают. При таких камнях наблюдаются более или менее постоянные, тупые, ноющие или давящие боли, или же болей не бывает вовсе. Колики, бывающие иногда и при больших камнях, объясняются прохождением в пузырь песка или частичек коры камня. Конечно, далеко не всякий приступ почечной колики при нефролитиазе оканчивается отхождением солей или камешков, потому что колика может зависеть так же от временного закладывания лоханочного устья мочеточника камнем, слизисто-гнойными свертками при пиелите или кровяным сгустком.

Видимая невооруженным глазом примесь крови к моче (макроскопическая гематурия) не принадлежит к постоянным и характерным симптомам нефролитиаза. Она наблюдается в 30-50% случаев. Микроскопическая гематурия, т. е. постоянное, в течение недель и месяцев, присутствие в моче красных кровяных телец характернее для камней почек. Она встречается в 70-90% случаев.

Пиурия не является характерным для камней почек симптомом, так как встречается и при хронических пиелитах, пионефрозах, туберкулезе почек и т. п.

Анурия является самым тяжелым симптомом нефролитиаза. При анурии почки перестают выделять мочу или моча по тем или другим причинам не попадает в мочевой пузырь. Первая форма анурии встречается при тяжелых паренхиматозных изменениях в обеих почках (например, при нефритах, болезни Брайта, двухсторонних инфицированных камнях, при некоторых отравлениях и т. п.) и носит название секреторной; вторая зависит от препятствия по тракту мочеточников (например, камней, опухолей дна мочевого пузыря и т. п.), мешающих оттоку мочи в мочевой пузырь, и называется экскреторной. Кроме того, различают еще рефлекторную анурию. При рефлекторной анурии совершенно здоровая почка, при нормальном состоянии своего мочеточника, внезапно перестает выделять мочу, как только почему-либо останавливается секреция мочи в другой, больной почке. Это объясняется рефлексом, передающимся по вегетативной нервной системе с больной почки на здоровую, и называется рено-ренальным рефлексом. Однако такой рефлекс встречается крайне редко.

Клиническая картина анурии обычно ясна. Часто анурия начинается внезапно, нередко без болей или каких-либо других симптомов. Больной, который до начала болезни мочился совершенно свободно, перестает вдруг выделять мочу; введя катетер в мочевой пузырь, можно убедиться, что он пуст. В других случаях анурии предшествуют коликообразные или тупые, ноющие боли в области почек. Наконец, в-третьих, количество мочи при мочеиспускании уменьшается с каждым разом.

В первой стадии анурии (периоде выносливости) болезнь проявляется только отсутствием мочи, и общее состояние больных остается без изменений. Эта стадия длится обычно около 2-5 суток, но иногда удлиняется и до 8-12 суток. Второй период характеризуется явлениями интоксикации. В этой стадии появляются сонливость, апатия, головная боль, сухость языка, жажда и потеря аппетита. В дальнейшем развивается картина уремии со всеми ее явлениями, ведущая к коматозному состоянию и очень часто к смерти. Восьмой и девятый день течения анурии являются обычно критическими, и это объясняется тем, что в эти дни болезни, в огромном большинстве случаев, в почках наступают уже непоправимые изменения. В первой же стадии анурии, т. е. через 2-5 дней после закупорки, почки представляются менее измененными, и после устранения причины болезни функция их может восстановиться, а иногда и очень быстро.

Диагностика

Диагностика нефролитиаза (почечных и мочеточниковых камней) не представляет каких-либо трудностей. Врачу достаточно заподозрить на основании симптомов почечнокаменную колику и направить больного на УЗИ и к рентгенологу. Рентгенограмма (урограмма) в большинстве случаев выясняет дело, в то время как всего лишь не более 1-2% камней не выявляется на снимках. Даже скопления солей в лоханке или мочеточнике нередко удается увидеть на снимке.

Таким образом, нефролитиаз диагностируется на основании картины почечной колики или болей, постоянного и длительного присутствия в пузырной моче эритроцитов и катетеризации мочеточников или хромоцистоскопии, при которой больная почка может иметь сниженную функциональную деятельность, а микроскопическое исследование мочи, полученной из катетера, определяет иногда и присутствие гнойных телец. Рентгеновский снимок подтверждает диагноз, определяя тень от камня.

Лечение нефролитиаза

Песок и мелкие камни обычно не требуют хирургического лечения, больные поправляются при соответствующем медикаментозном и диетическом лечении. Только в редких случаях при закупорке солями просвета мочеточника и особенно при наступившей из-за этого олигурии или анурии появляется необходимость в катетеризации мочеточника и вымывании этих солей. В большинстве случаев такая терапия приводит к желанной цели.

При больших камнях проводится хирургическая операция – литотрипсия. Ураты в настоящее время успешно растворяют по методу литолиза. В тяжелых случаях может быть показана открытая полостная операция.

Рекомендованное видео