Острый аппендицит у взрослых

Острый аппендицит у взрослых – это воспаление червеобразного отростка, характеризующееся болью, повышением температуры и опасностью развития угрожающих жизни осложнений. Острый аппендицит часто присоединяется к ангинам, причем при нем находят того же болезнетворного возбудителя, как и в зеве. Точно так же известно, что он может наблюдаться эпидемически, особенно одновременно с эпидемиями гриппа.

Причины и механизмы возникновения

Моментом, предрасполагающим к заболеваниям слепой кишки, признают анатомические, врожденные или наследственные особенности слепой кишки и червеобразного отростка: ненормальное положение слепой кишки и червеобразного отростка, ненормальная длина и форма отростка. Следствием ненормального положения легко подвижного червеобразного отростка являются задержка и разложение его содержимого, что, в свою очередь, способствует развитию воспаления. Кроме того имеет значение еще изменчивое и частью недостаточное питание червеобразного отростка, вследствие нередко плохо развитой его брыжейки, что снижает устойчивость отростка при остром воспалении и способствует развитию омертвения его при воспалениях, вследствие быстрого образования тромбов в приводящих сосудах.

К указанным моментам, предрасполагающим к развитию острого аппендицита, присоединяется еще инфекция кишечника. От интенсивности инфекции зависит степень воспаления, которая в зависимости от врожденных или приобретенных особенностей и изменений принимает определенное течение. Инородные тела и каловые камни, образующиеся в червеобразном отростке, играют при этом второстепенную роль, хотя каловые камни (инородные тела встречаются в червеобразном отростке вообще редко), благодаря изъязвлениям, вызванным давлением их, не лишены значения при прободном аппендиците. Далее, необходимо отметить, что червеобразный отросток может принимать участие при всех заболеваниях кишечника, например при брюшном тифе, холере и, само собой разумеется, при всевозможных энтеритах. Одновременное заболевание червеобразного отростка при энтеритах может повести к весьма тяжелым расстройствам. В подобных случаях так называемого вторичного аппендицита червеобразный отросток может не представлять каких-либо иных изменений, кроме существующих в кишечнике вообще. С минованием энтерита исчезают и изменения в червеобразном отростке.

Различные нагноительные процессы, например фурункулы, флегмоны, тоже могут играть роль в этиологии острого аппендицита у взрослых. Попадающие в кровь бактерии находят при этом очень благоприятную почву для своего размножения в червеобразном отростке, снабженном в изобилии лимфатическими фолликулами. Что касается травмы, то она тоже не лишена значения в этиологии аппендицита, поскольку она может способствовать наступлению острого приступа при существующем уже хроническом воспалении червеобразного отростка.

Наконец, удар в области слепой кишки может привести к кровоизлиянию с последовательным образованием в окружности слепой кишки сращений и спаек, которые фиксируют червеобразный отросток и тем способствуют заболеванию его.

Формы

У взрослых острый аппендицит подразделяют на 3 типа процесса:

1. Простое катаральное воспаление червеобразного отростка без участия или с участием окружающей брюшины, в последнем случае большей частью в виде серозно-фибринозного, реже гнойного воспаления;

2. Прободной (перфоративный) аппендицит, вызванный каловым камнем или изъязвлением отростка и сопровождающийся всегда гнойным перитонитом в окружности, который либо скоро отграничивается, либо распространяется дальше;

3. Гангренозный аппендицит, обычно с распространенным (реже ограниченным) перитонитом.

Между этими формами встречаются всевозможные переходные формы как в отношении состояния самого червеобразного отростка, так и в отношении участия брюшины.

Симптомы и осложнения

Обычно острому приступу предшествуют расстройства, находящиеся в связи с заболеванием червеобразного отростка. Иногда эти расстройства бывают совершенно неопределенными и носят более характер общих желудочно-кишечных расстройств. Помимо расстройств, заставляющих предполагать заболевание желудка, печени, кишечника, а у женщин также расстройства половых придатков, заслуживают еще внимания расстройства со стороны мочевого пузыря. Последние могут иногда настолько преобладать в картине острого аппендицита, что заставляют прежде всего предположить болезнь пузыря. Нередко такие расстройства со стороны мочевого пузыря появляются лишь во время менструации и вследствие этого иногда очень долго ставятся в зависимость от последней, пока внезапный приступ аппендицита не выяснит истинную их причину.

Более определенно указывает на заболевание червеобразного отростка так называемая аппендикулярная колика. Она наступает совершенно внезапно и выражается в коликообразных болях, которые локализуются большей частью в области слепой кишки. Иногда за коликообразными болями следуют тошнота и рвота. Последнее обстоятельство характерно для отличия от обыкновенной диспепсии. Боли, вначале кратковременные, держатся впоследствии несколько дольше. Колики обусловливаются сокращением наполненного секретом червеобразного отростка при препятствиях к его опорожнению. Аппендикулярная колика может быть вызвана, однако, и перетягиванием кишечника, в частности слепой кишки, постепенно спаявшимся с ней червеобразным отростком. При этом тоже появляются судорожные боли, вследствие того, что на месте перетяжки наступает застой кишечного содержимого. Во время болей определяется иногда в области слепой кишки легкое вздутие кишечных петель, которое вскоре вновь исчезает. Подобные явления очень часто служат первым проявлением хронического аппендицита у детей. В таких случаях боль сосредоточивается, следовательно, не в червеобразном отростке, а в перетянутой им слепой кишке.

Острый аппендицит, начинается в большинстве случаев внезапно среди полного здоровья, и притом очень резкими явлениями. При подробном расспросе, правда, оказывается, что резким явлениям предшествовали неопределенные, неприятные ощущения в полости живота и расстройство самочувствия. Приступ зачастую сопровождается болями. Больной жалуется на ощущение жара, иногда на познабливание; реже бывает потрясающий озноб. Боли в животе локализуются первоначально в окружности пупка, но вскоре они начинают ощущаться сильнее на правой стороне. При ощупывании живот справа болезнен и более напряжен, чем слева. Все эти явления могут исчезнуть в течение суток, так что можно предположить простое катаральное воспаление червеобразного отростка. В других случаях, однако, явления бывают серьезнее: лихорадка продолжается несколько дней, пульс учащается, местные симптомы, а именно чувствительность к давлению и напряжение брюшной стенки на правой стороне, становятся сильнее; вместе с тем определяется легкая резистентность на всей правой стороне живота. После этого возможно быстрое улучшение. Если же живот остается вздутым, вновь наступает рвота и живот становится чувствительным также и на левой стороне, то можно предположить уже прогрессирование патологического процесса и предстоящее омертвение с прободением червеобразного отростка. При этом и общее состояние бывает тяжелым. Иррадиация боли при остром аппендиците у взрослых объясняется связью нервов червеобразного отростка с верхним сплетением симпатического нерва. Чувствительность к давлению не тождественна с болями. Она существует часто еще до появления самостоятельной боли, и притом в очень ранней стадии воспаления. Чувствительность к давлению определяется преимущественно на месте точки Мак-Бурнея, которая соответствует приблизительно месту прикрепления червеобразного отростка к слепой кишке. Чувствительность к давлению отсутствует лишь тогда, когда червеобразный отросток полностью омертвел, или когда распространяющийся быстро перитонит вызывает болезненность всего живота. Вместе с чувствительностью к давлению определяются также гиперестезия кожи и рефлекторное напряжение брюшных мышц. Рвота вначале приступа и тошнота наблюдаются почти всегда, как в легких, так и в тяжелых случаях. Частое повторение рвоты указывает иногда на большее поражение брюшины в окружности червеобразного отростка и на более сильную степень инфекции. Язык с самого начала покрыт толстым грязным налетом и остается таковым в течение всего приступа. Только при развившемся гнилокровии язык становится сухим и растрескавшимся. Обычно существует запор, реже бывает понос. Только в тех случаях, когда аппендицит присоединяется к гастроэнтериту, наблюдаются и во время приступа жидкие, зловонные испражнения.

Лишь в редких случаях ясная резистентность или опухоль в правой подвздошной области зависит исключительно от воспалительно утолщенного червеобразного отростка. В начале, в первые 24 часа, редко констатируется ясная опухоль; зачастую, однако, можно уже определить в правой подвздошной области легкое притупление перкуторного звука, которое большей частью зависит первоначально от серозно-фибринозного выпота. Когда уже в начале приступа прощупывается опухоль, то она может зависеть и от воспаленного сальника, который принимает существенное участие в образовании опухоли. Ограниченный гнойный перитонит, собственно абсцесс, образует опухоль, которую можно отграничить ощупыванием. Опухоль при этом зависит не только от гнойного выпота, но и от инфильтрации соседних частей. Кроме того в образовании опухоли принимают в таких случаях участие еще кишечная стенка, висцеральный и пристеночный листок брюшины, иногда даже поперечная фасция. Чем дольше существует абсцесс, тем яснее и плотнее становится опухоль. Опухоли не бывает, разумеется, в случаях тяжелой инфекции, когда вовсе не образуется спаек.

При быстротечном гангренозном аппендиците с прогрессирующим перитонитом иногда лишь легкая отечность кожи живота и поясницы указывает на болезненный очаг. Важно исчезновение печеночной тупости, которое происходит вследствие того, что червеобразный отросток, фиксированный сзади и внизу, поворачивается вокруг своей фронтальной оси кверху и кзади, когда вздутая газами кишка приподнимается по направлению к переднему краю печени. Исчезновение печеночной тупости может иногда служить ранним признаком исходящего от червеобразного отростка прогрессирующего перитонита.

Соотношение между температурой, пульсом и лейкоцитозом при остром приступе имеет значение для прогноза в том смысле, что равномерное нарастание этих трех симптомов более благоприятно в отношении прогноза, чем внезапное и сильное нарастание только одного из них. О дальнейшем течении острого приступа аппендицита можно уже судить по ходу болезни в первые 48 часов. В наиболее благоприятных случаях температура, пульс и лейкоцитоз падают равномерно и достигают нормы в течение 5-6 дней. Вместе с тем улучшаются местные явления, язык становится более влажным, вид больного улучшается, метеоризм уменьшается, местная болезненность исчезает. Если ощущалась резистентность, то она становится меньше и безболезненной. Если такого улучшения не наступает, то либо присоединяются явления распространяющегося перитонита, либо образуется ясно отграниченный абсцесс в правой стороне живота. В последнем случае воспалительные явления могут еще пройти без дальнейших осложнений, что выясняется уже в течение первой недели. Большей частью, однако, обнаруживаются все яснее признаки увеличивающегося нагноения, причем скопление гноя вызывает уже не только местные, но и общие расстройства.

Дальнейшие осложнения в течение острого приступа могут быть весьма разнообразны. Нередко наблюдаются явления кишечной непроходимости, которые могут развиться в любом периоде острого приступа. Кишечная непроходимость может быть вызвана перитонитом, как сопутствующее ему явление, или же она может развиться вследствие того, что сращения и скопления выпота между кишечными петлями ведут к перегибу последних. Часто развитию кишечной непроходимости предшествует икота. Следствием острого аппендицита могут быть также тромбозы и эмболии. У взрослых больных с аппендицитом нужно всегда иметь в виду возможность образования тромбов в области воротной вены или отчасти также в области нижней полой вены, которые могут затем распространиться дальше.

От эмболических процессов зависят большей частью и осложнения со стороны легких, а также присоединяющийся к ним плеврит. Не каждый эмбол должен быть септическим. Легкие легочные эмболии и инфаркты доброкачественного характера тоже наблюдаются нередко (чаще, правда, после операций, произведенных в свободном промежутке). Очень тяжелое осложнение представляют присоединяющиеся к острому аппендициту поддиафрагмальные абсцессы. Иногда в течение острого аппендицита наблюдаются желудочные (реже кишечные) кровотечения, которые должны быть рассмотрены, как септическое явление. Нередко абсцесс вскрывается в кишечник, реже в мочевой пузырь.

Патологическая анатомия

Что касается патологоанатомических изменений в червеобразном отростке во время приступа острого аппендицита, то при катаральной форме воспаление ограничивается стенкой его, часто не затрагивая серозной оболочки. Слизистая оболочка серо-желтоватого цвета, является припухшей, гиперемированной, пронизана мелкими кровоизлияниями и характеризуется более обильной секрецией. Подслизистая ткань инфильтрирована круглыми клетками, фолликулярный аппарат представляется заметно припухшим. Если вовлечена в воспаление и серозная оболочка, то на ней видна целая сеть сильно налитых кровеносных сосудов. Просвет червеобразного отростка заполнен слизистым или слизисто-гнойным содержимым. Вследствие присутствия бактерий секрет может быть и чисто гнойным. Местами существуют поверхностные изъязвления. Вследствие воспалительной гиперемии и припухлости весь червеобразный отросток представляется утолщенным и плотным. Такой острый катар червеобразного отростка может полностью пройти, причем погибший эпителий восстанавливается и существующий выпот всасывается или опорожняется в слепую кишку; но такое полное обратное развитие процесса наблюдается редко, особенно если наступают возвраты. Обычно, вследствие воспаления, червеобразный отросток остается изогнутым и фиксированным в неблагоприятном положении и утолщенная стенка его теряет свою упругость; этим создается расположение к новому заболеванию и объясняется частое обострение перитифлита. Если вследствие изъязвлений произошло сужение просвета отростка, то образуется эмпиема в периферической части. Когда закупорка просвета произойдет в то время, когда полость отростка пуста и не содержит вредоносных микробов в замкнутой части, то развивается водянка червеобразного отростка.

В острых случаях прободения червеобразного отростка последний бывает сильно красным и большей частью покрыт снаружи фибринозными отложениями. Часто ограниченная часть его бывает желтого или темно-зеленого цвета, вследствие наступившего некроза стенки, причем на соответственном месте замечается одно или несколько, различной величины отверстий, ведущих в просвет отростка. Иногда отверстие бывает очень мелким, в других случаях видна вся полость отростка. Временами непосредственно за прободным отверстием лежит каловой камень; чаще, однако, он лежит вдали от прободного отверстия. Во многих случаях его находят в самой брюшной полости. Слизистая оболочка вблизи прободения, вызванного каловым камнем, некротически изменена, хотя это бывает и не всегда.

При гангренозном аппендиците наступает обычно, вследствие флегмонозного воспаления и расстройства кровообращения в питающих брыжеечных сосудах, омертвение всего отростка. Наиболее важной причиной первичного омертвения червеобразного отростка является сильная вредоносность бактерий. Во многих случаях предрасполагающую роль играют анатомические особенности червеобразного отростка. Редко наблюдается переход омертвения на слепую кишку. Полное омертвение отростка может образоваться уже через 24 часа и даже раньше.

Поражение брюшины, хотя бы в виде лишь воспаления серозной оболочки червеобразного отростка, при остром аппендиците почти никогда не отсутствует. В подавляющем большинстве случаев брюшина поражена в ближайшей и более отдаленной окружности, и именно это вовлечение брюшины в процесс и придает болезни особенную серьезность. Форма перитонита представляет ряд различий чисто количественного характера. С клинической точки зрения различают ограниченный и прогрессирующий перитонит. Ограниченный перитонит не имеет склонности к дальнейшему прогрессированию и может быть серозно-фибринозным или гнойным. Пока выпот остается серозно-фибринозным, он легко всасывается, напротив, если он стал гнойным, то самостоятельное всасывание его происходит гораздо труднее. При прогрессирующем перитоните различают три различные формы: разлитой гнилостно-гнойный перитонит, прогрессирующий фибринозно-гнойный перитонит и брюшинную септицемию. В действительности чистые формы встречаются редко, обычно имеется дело с переходными формами. Конечным результатом всякого серозно-фибринозного перитонита является образование сращений и утолщений.

Развитие гнойного перитонита зависит от заражения брюшины через содержащий бактерии червеобразный отросток. Проникают ли при этом бактерии или их токсины через прободенную или непрободенную стенку отростка, это, в общем, безразлично. При более легких формах происходит еще до наступления настоящего прободения или омертвения воспаление, вследствие проникновения из отростка бактерий или токсинов. Если после этого наступает действительное прободение и притом обычно только с выходом небольшого количества зараженного содержимого отростка, то первоначально серозный выпот превращается в гнойный. Предварительно образовавшиеся спайки могут, однако, служить преградой и предотвратить заражение свободной полости брюшины. Преграда эта получает подкрепление в целом ряде случаев благодаря спайкам, которые существовали уже до острого воспаления и образовались вследствие слипчивого перитонита; иначе обстоит дело в тяжелых случаях, стоящих уже на границе между ограниченным и прогрессирующим перитонитом. В подобных случаях существует с самого начала разлитое воспаление, которое только в дальнейшем становится ограниченным. Омертвение или прободение отростка наступает столь быстро и заразительный материал вытекает в таком количестве, что не успевают образоваться спайки между прилежащими кишечными петлями. Вследствие инфекционного раздражения большого пространства брюшины происходит образование более мутного выпота, обладающего лишь незначительными пластическими свойствами, что и препятствует склеиванию кишечных петель. При весьма ранней операции находят в таких случаях при вскрытии брюшины между свободно лежащими или очень мало спаявшимися кишечными петлями различного качества выпот, который тем обильнее, чем сильнее была инфекция, или чем старее процесс.

В дальнейшем течении, если организм переносит инфекцию, происходит инкапсуляция на большем или меньшем протяжении в окружности червеобразного отростка, и притом вследствие обильного выделения фибрина брюшиной. Такие абсцессы имеют различную локализацию: они могут помещаться впереди или позади отростка, кнутри от него или в полости малого таза. Вторично они могут образоваться далеко от места первичного процесса, особенно на левой стороне, или в виде поддиафрагмальных абсцессов. Они могут прорваться наружу, в кишечник или в другие органы. Часто процесс переходит также с абсцесса на стенку вен и ведет к тяжелым формам гнойного флебита или к пиемии.

Разлитой перитонит может развиться как вследствие острого омертвения, так и вследствие прободения червеобразного отростка. Но и помимо прободения отростка может развиться местный перитонит, распространяющийся затем дальше. Чаще всего острое омертвение отростка ведет к тяжелым формам прогрессирующего перитонита, который иногда развивается чрезвычайно быстро. «Брюшинное гнилокровие» представляет самую тяжелую форму перитонита и протекает крайне быстро, так что уже спустя сутки может наступить смерть. При этом имеется дело с сухим перитонитом, чисто токсического происхождения. Таким же быстрым течением отличается разлитой гнилостно-гнойный перитонит, между тем как прогрессирующий фибринозно-гнойный перитонит большей частью протекает медленно и более благоприятно.

При туберкулезе исходной точкой процесса служит большей частью слепая кишка, редко червеобразный отросток.

Диагностика

Чувствительность к давлению в области слепой кишки является важным симптомом для диагноза и при хроническом аппендиците. В тех случаях, когда уже предшествовало несколько приступов, распознавание хронического аппендицита не трудно, хотя бы он и не причинял никаких расстройств. Постоянным сопутствующим явлением его бывает недостаточная деятельность кишечника, склонность к запору. Только в редких случаях можно, однако, судить о патологических изменениях в червеобразном отростке и окружающих его частях по одному лишь отсутствию или присутствию болезненных явлений или по частоте и характеру предшествовавших приступов. Несмотря на отсутствие всяких местных симптомов, могут существовать очень резкие изменения отростка; с другой стороны, может определяться сильная чувствительность в области слепой кишки, а между тем при операции могут оказаться лишь незначительные изменения. Редко при хроническом аппендиците прощупывается в области слепой кишки значительная опухоль, иногда вполне подвижная. Важно выяснить, нет ли сращений в области слепой кишки. В этом можно убедиться осторожным ощупыванием живота, сравнивая тщательно правую и левую сторону; при наличии сращений в таком случае оказывается, что соответственные части кишечника справа менее подвижны, чем слева.

Инструментальные методы диагностики острого аппендицита у взрослых – УЗИ брюшной полости и таза и компьютерная томография.

При дифференциальном диагнозе приходится принимать во внимание болезни желчного пузыря, печени, почек, иногда поджелудочной железы, в особенности же опухоли и воспаление маточных придатков. Неровная, бугристая раковая опухоль в области правой подвздошной ямки может наощупь симулировать окруженный толстыми мозолистыми массами абсцесс в окружности червеобразного отростка. При туберкулезе резистентность выражена большей частью сильнее, и опухоль занимает большее протяжение. Острый аппендицит можно спутать с ущемлением камня в правом мочеточнике. При этом диагностике помогает состояние температуры и лейкоцитоз, так как при ущемлении температура бывает нормальной и отсутствует лейкоцитоз. Отсутствие лейкоцитоза позволяет также отличить брюшной тиф от аппендицита, если, например, существует сильная чувствительность при давлении в правой подвздошной области. То же относится отчасти и к инвагинации кишечника, по крайней мере в свежих случаях (незначительный лейкоцитоз). В подобных случаях опухоль может легко симулировать перитифлит. Когда в правой стороне живота существует уже перитонит, то часто трудно установить исходную точку его. Хотя в среднем из 100 случаев в 80 – исходной точкой перитонита служит аппендицит, тем не менее и другие заболевания (например язвы кишечника, прободение двенадцатиперстной кишки и даже привратника с опущением его книзу) могут быть причиной перитонита.

Трудно бывает отличить острый аппендицит от заболеваний желчного пузыря и печени, особенно в тех случаях, когда червеобразный отросток лежит вблизи печени и чувствительность при давлении определяется прежде всего у края печени, или же здесь ощупывается также резистентность или опухоль. Лихорадка, болезненность, резистентность могут в таком случае симулировать холецистит. Для желчной колики характерно распространение боли в правую лопатку, между тем как при аппендиците, даже при высоком расположении червеобразного отростка, боль отдает к пупку и ниже. За воспаление желчного пузыря и кишки говорят высокое положение выпота, сравнительно незначительное расстройство общего состояния, распространение тупости, особенно переход ее в печеночную тупость; напротив, при перитифлитических абсцессах часто определяется пояс тимпанического звука между абсцессом и печенью. В обоих случаях может существовать желтуха, которая при перитифлите зависит от всасывания токсинов. Долго длящаяся лихорадка говорит в сомнительных случаях скорее за перитифлитический выпот. Прободение желчного пузыря не сопровождается обычно столь бурными явлениями, как прободение червеобразного отростка. Более сильная вредоносность бактерий, содержащихся в червеобразном отростке и слепой кишке, обусловливает большей частью более сильный и более распространенный перитонит.

У женщин можно спутать с острым аппендицитом заболевания половых органов, главным образом острый периметрит, перисальпингит или периоофорит. Особенно большие трудности может представлять дифференциальный диагноз внутрибрюшинного тазового абсцесса, исходящего от червеобразного отростка, так как совершенно схожую картину могут дать периметритический абсцесс, заматочная кровяная опухоль вследствие трубной беременности, гнойный сальпингит или киста яичника. В этом отношении нужно всегда иметь ввиду, что все эти процессы, исходящие от половых органов, локализуются главным образом в полости малого таза и лишь при значительном распространении переходят в полость большого таза. Напротив, нагноения, исходящие от червеобразного отростка, распространяются из полости большого таза в полость малого таза.

К сказанному о диагностике острого аппендицита следует еще добавить некоторые признаки, которые в затруднительных случаях могут облегчить диагноз. Так, при остром аппендиците толчкообразное ощупывание живота более болезненно, чем давление, между тем как при хроническом аппендиците наблюдается обратное. Заслуживает также внимания симптом Ровзинга, заключающийся в следующем: встав с левой стороны больного, лежащего на спине, врач кладет свою левую руку плашмя на месте нисходящей ободочной кишки, а правой рукой нажимает на левую, скользя вместе с ней кверху, в направлении к левому подреберью. При этом повышается давление в толстых кишках, что выражается ощущением боли в точке Мак-Бурнея. Далее, можно указать на перкуссию подвздошной кости, как на способ для отличия аппендицита от заболевания маточных придатков. Положив больного на спину, точно определяют ощупыванием положение верхних передних остей подвздошных костей и перкутируют их затем пальцами, кладя палец-плессиметр на наружный край самой ости. При нормальных условиях получается при этом с обеих сторон одинаковый тимпанический, высокий звук. При аппендиците, в отличие от правостороннего заболевания маточных придатков, получается уменьшение звучности нормального тона.

Лечение

Острый аппендицит требует немедленной операции. Методом выбора является аппендэктомия, то есть удаление аппендикса во время операции. В настоящее время эта операция чаще всего выполняется лапароскопическим методом. Учитывая тяжесть аппендицита, обычно используется антибиотикотерапия.

Информация, представленная в данной статье, предназначена исключительно для ознакомления и не может заменить профессиональную консультацию и квалифицированную медицинскую помощь. При малейшем подозрении на острый аппендицит немедленно обратитесь к врачу!
Подписаться
Уведомление о
guest
0 Комментарий
Inline Feedbacks
View all comments