Острый остеомиелит

Острый остеомиелит представляет собой тяжелое заболевание, которое может привести к многочисленным серьёзным осложнениям. К таким в первую очередь следует отнести общее гнойное заражение с развитием переносных гнойников или без них, но не нужно упускать из виду и то, что гематогенный острый остеомиелит сам по себе часто является проявлением общей гнойной инфекции, занесенной из первичного очага. В таком случае прогноз с самого начала надо считать сомнительным.

Гнойное воспаление костей (остеомиелит) встречается сравнительно часто, причем инфекция проникает в кость по нескольким путям, а именно:

1. Непосредственно при нарушении целостности кости с одновременным ранением покрывающих ее мягких тканей. В таком случае инфекция из внешней среды поступает прямо в обнаженный костный мозг. Чаще всего это бывает при случайных ранениях, но может иметь место и после операций на костях, связанных со вскрытием костномозговой полости, если во время операции туда была занесена инфекция.

2. По продолжению, когда инфекция переходит на кость из расположенного по соседству в мягких тканях или в суставе гнойного очага. Так, сухожильный панариций в дальнейшем нередко переходит на фалангу пальца, ведя к образованию костного панариция. Скопление гноя в суставе, прокладывая себе путь чрез суставную сумку, влечет за собой гнойное воспаление прилегающего костного участка, которое затем может распространиться вдоль всей кости, захватывая все части последней.

3. По кровяному руслу – гематогенным путем, когда инфекция поступает в костный мозг из какого-либо первичного гнойного очага, который может быть и весьма незначительным, так что эта форма остеомиелита может протекать как вполне самостоятельное заболевание.

Причины развития заболевания

Остеомиелит может обусловливаться различными возбудителями. При проникновении инфекции извне или вследствие перехода по продолжению, обычно возбудителями являются стафилококки и стрептококки. Острый остеомиелит, развившийся гематогенным путем, кроме этих возбудителей может обусловливаться и другими бактериями (редко ведущими к нагноению), каковыми являются бактерии тифа. Ещё реже среди возбудителей гнойного остеомиелита встречаются пневмококки и кишечная палочка.

В зависимости от путей проникновения, первоначально поражается тот или иной отдел кости. При проникновении инфекции извне, сначала поражается надкостница, затем по гаверсовым каналам воспаление распространяется на корковое вещество, а оттуда проникает в костный мозг. При гематогенной инфекции первым поражается костный мозг, а оттуда гной распространяется на корковое вещество и на надкостницу. В дальнейшем гной пробивает последнюю, прокладывает себе путь в мягкие ткани, ведя к образованию глубокой флегмоны мягких тканей. Таким образом, в конечном итоге, с какой бы стороны ни проникла инфекция, патологоанатомическая картина всегда будет одна и та же.

Гематогенный острый гнойный остеомиелит встречается обычно в детском и юношеском возрасте, являясь одним из серьёзных хирургических заболеваний костной системы этого возраста.

Проникающая в костный мозг гноеродная инфекция обычно поражает трубчатые кости, причём первоначально излюбленным местом локализации является метафиз кости (зона между диафизом и эпифизом). Это объясняется тем, что метафиз молодых растущих костей отличается обилием сосудов и поэтому сюда в обильном количестве проникает инфекция, где и задерживается в многочисленных мелких разветвлениях. Преимущественно отлагаются стафилококки, так как они обладают наклонностью образовывать целые колонии бактерий. В дальнейшем течении гноеродная инфекция из метафиза обычно распространяется на диафиз, ведя к образованию так называемой флегмоны костного мозга (название собственно неправильное, так как обычно флегмоной называется воспаление клетчатки, слизистой оболочки или мягких тканей); в более редких случаях гнойный процесс переходит с метафиза на эпифиз, а оттуда может путем прободения суставной сумки распространиться на сустав, ведя к гнойному воспалению последнего.

У взрослых кровоснабжение костей значительно более скудное и потому они редко являются местом заноса инфицированных эмболов из первичного очага. Плоские кости вообще редко поражаются гнойным остеомиелитом, да и для остеомиелита трубчатых костей организм часто нуждается в подходящих к тому условиях; к таковым, кроме усиленного кровоснабжения кости, относится высокая вирулентность гноеродных бактерий и травма. Значение последней надо понимать в том смысле, что травма создает место пониженной устойчивости (locus minoris resistentiae), куда и отлагаются бактерии, находящие здесь благоприятные условия для своего развития из какого-либо первичного очага, хотя бы и незначительного (иногда даже фурункула). Иной раз в кости дремлет инфекция (дремлющая инфекция), ничем клинически себя не проявляющая, а под влиянием травмы, поражающей соответственный отдел этой кости, происходит вспышка инфекции, и дело быстро доходит до остеомиелита.

Симптомы и признаки поражения

Компактное вещество кости лишенное надкостницы, павшей жертвой инфекции и вследствие многочисленных тромбозов кровеносных сосудов, сильно страдает в своем питании и потому происходит процесс омертвения кости. Внутри сосудистых и костных канальцев развивается грануляционная ткань, под воздействием которой окружающая кость становится более разреженной и рыхлой, к этому присоединяется еще частичное рассасывание извести.

Вовлечённые в инфекционный процесс сосуды расширяются, равно как образуются новые, грануляционная ткань разрастается, в ней появляются гигантские клетки (остеокласты) и на границе некротизирующейся кости появляется сперва незначительная бороздка, затем постепенно увеличивающаяся и носящая название демаркационной, пока костный участок целиком не отделится от связки с остальной костью.

Благодаря разъедающему действию грануляционной ткани, секвестр представляет шероховатую, покрытую многочисленными отверстиями поверхность; секвестры кортикального слоя имеют форму пластинок или осколков, секвестры же, занимающие глубокие отделы кости или всю толщу последней, имеют цилиндрообразную форму, содержа в себе полость.

Секвестрирующаяся кость имеет желтоватый или даже белый цвет, чем разительно отличается от нормальной здоровой кости. Процесс секвестрации, равно как уже отделившийся костный секвестр, вызывая раздражение окружающих тканей, ведет к их реактивному воспалению.

Воспалительный процесс надкостницы ведет к значительному утолщению костного вещества, имеет место разрастание кости в окружности секвестра, выраженное тем более резко, чем дольше происходит процесс секвестрации. В конечном итоге секвестры могут быть окружены толстым слоем новообразованной кости, носящим название секвестральной сумки, последняя содержит, кроме секвестров, ещё и гной, прокладывающий себе путь через более или менее многочисленные отверстия в кости, носящие название клоак.

Иногда процесс обнаруживает вследствие его перехода на мягкие ткани, склонность к прободению под кожу и далее, через последнюю, наружу, что ведет к образованию свищей, через которые выходят мелкие секвестры, что может привести к самоизлечению процесса. Но такое излечение ни в коем случае не может считаться стойким, т.к. в кости остается гнездо дремлющей инфекции, которое под влиянием благоприятных условий (в первую очередь травмы, а иногда без видимой причины) может снова вспыхнуть и привести к рецидиву острого остеомиелита. Такие рецидивы наблюдаются и много лет спустя после первого процесса и могут развиваться у одного и того же больного неоднократно.

Гной из метафиза может проникнуть в эпифиз и легко привести, особенно у детей, к отделению последнего, что отражается на дальнейшем росте кости. Ближайшие суставы также достаточно часто вовлекаются в этот процесс; в ряде случаев имеется непосредственный прорыв гноя в полость сустава, но и без этого осложнения в полости сустава нередко скапливается серозный экссудат, как результат реактивного воспаления синовиальной сумки (так называемое сочувственное воспаление сустава).

При остром остеомиелите черепных костей или позвонков вследствие непосредственного перехода гнойного процесса может развиться гнойное воспаление оболочек головного и спинного мозга. Наконец, долго длящийся гнойный процесс, даже без особых осложнений, может привести к амилоидному перерождению внутренних органов, особенно почек.

Диагностика и лечение

Острый остеомиелит клинически протекает обычно тяжело, особенно это относится к его гематогенной форме. Здесь ещё до обнаружения местных явлений налицо имеется высокая температура и резкие общие явления в виде помрачения сознания и головных болей. В таких случаях в первые дни думают о развитии какого-либо общего инфекционного процесса, в первую очередь тифа, пока спустя несколько дней не присоединятся и местные явления. В стремительно протекающих случаях к сожалению лишь вскрытие устанавливает правильный диагноз.

Вирулентность бактерий повышается ещё и вследствие того, что они находятся в костном мозгу под большим давлением, чем в мягких тканях, т.е. даны условия для более усиленного всасывания.

В первые дни больной, обычно ребенок, ещё не жалуется на боль в конечности, она присоединяется несколько позднее, причем боль особенно интенсивна при надавливании на пораженный участок кости. Одновременно наступает и расстройство функций пораженной конечности.

В дальнейшем появляется припухание конечности, ее отек; температура все время держится в пределах 39-40°С, иногда с утренними ремиссиями; ближайшие лимфатические узлы увеличены. Постепенно появляется инфильтрат мягких тканей, кожа становится горячей на ощупь, краснеет и, наконец, обнаруживается флюктуация, что указывает на то, что гной пробился через надкостницу и распространился по мягким тканям, ведя к образованию флегмоны. В других случаях гной прорывается непосредственно в сумку сустава, давая этим возможность предположить, что первичный очаг находился в кости. Иногда (приблизительно в 20% всех случаев) имеется картина множественного гнойного остеомиелита, как проявление общей гнойной инфекции, склонной давать метастазы в костный мозг.

В крови обычно удается обнаружить возбудителей гнойной инфекции, картина белой крови дает возможность выяснить и степень сопротивляемости организма. Лишь в сравнительно редких случаях процесс склонен к самоизлечению, вследствие прорыва его наружу и частичного отхождения секвестров. Но и здесь речь идет не столько об излечении, сколько о предотвращении смертельного исхода вследствие создания оттока для гноя; секвестры редко отходят сразу через образовавшиеся свищевые отверстия, и процесс переходит из острой стадии в подострую и далее в хроническую, пока секвестрировавшиеся участки кости не отойдут полностью или не будут удалены оперативным путем.

Распознавание острого гнойного остеомиелита в начальной стадии, особенно у маленьких детей, далеко не представляется лёгким и потому всегда нужно думать о нём, имея дело с болезненной картиной, характеризующейся бурным началом, высокой температурой и резким расстройством самочувствия, особенно если в анамнезе имеется указание на травму.

Диагностика значительно облегчается с присоединением местных явлений, но и здесь возникает вопрос, имеется ли дело с остеомиелитом или глубокой флегмоной мягких тканей; непосредственная болезненность самой кости говорит в пользу первого.

Для выяснения диагноза неправильно было бы дожидаться появления зыбления, так как можно упустить время, благоприятное для операции. Рентгеновский снимок в острой стадии, в особенности в начальной, дает малонадежные данные и потому обычно к нему не прибегают. Распознавание тем труднее, чем глубже кость расположена, поэтому наиболее трудно классификация остеомиелита тазовых костей. Точный диагноз нередко может быть поставлен лишь на операционном столе и то с неполной уверенностью.

Лечение острого гнойного остеомиелита осуществляется при помощи антибиотиков, дезинтоксикационных средств и хирургического вмешательства.

Нормальным способом операции у всех больных старше 12-14 лет является трепанация кости, и отступают от этого правила лишь для детей младшего возраста, если общее состояние их не даёт оснований думать, что они смогут хорошо перенести более тяжелое оперативное вмешательство, поэтому ограничиваются для первого вмешательства разрезом одних лишь мягких тканей.