Отморожение

Отморожение – это изменения, вызванные действием холода в тканях, либо во всем теле человека, либо только в отдельных его местах; соответственно этому различают общее действие холода (замерзание) и местное отморожение.

Необходимые для отморожения степени холода весьма бывают различными в зависимости от индивидуальности, а также смотря по роду других одновременно действующих моментов. Дети и старики, а также субъекты тощие, анемичные, ослабленные болезнями, голодом или неправильным образом жизни, более предрасположены к отморожению, чем сильные, здоровые люди. Точно так же и опьянение способствует отморожению, не только потому, что при этом часто дело идет тоже об ослабленных лицах, но еще и потому, что боль, вызываемая действием холода в наружных покровах, не ощущается надлежащим образом и не вызывает реакции в виде мышечных движений, способствующих приливу крови; как известно, в спокойном состоянии конечности легче отмораживаются, чем при движении.

Из внешних моментов, способствующих отморожению, следует прежде всего указать на ветер: в тихую погоду даже очень высокие степени холода, до –41°С, еще переносятся, тогда как при ветре уже гораздо менее сильный мороз трудно переносится и легко может вызвать отморожение. Влажный холод опаснее и поэтому в мокром снеге отморожения происходят гораздо легче, чем при сухом и рыхлом; точно так же в очень холодной воде отморожения наступают сравнительно легко. Далее большое значение имеет давление, под которым находится подвергающаяся действию холода часть тела. Узкая одежда, тесные сапоги или перчатки способствуют отморожению, потому что они производят обескровливание кожи. Наконец, играет роль и плохо удерживающая тепло одежда.

Симптомы и степени отморожения

• Общие отморожения

Симптомами общего действия холода являются сперва чувство озноба и сильное, болезненное ощущение холода на открытых или мало прикрытых частях тела. Затем начинается зевота и появляется все возрастающее чувство усталости и влечение ко сну, последнее особенно быстро появляется после сильных физических напряжений. Если человек поддается этому влечению и засыпает, то сон, если он не будет насильственно прерван, почти всегда незаметно переходит в смерть. Если же замерзающий сохранил еще достаточно энергии, чтобы бороться со сном, продолжая двигаться, то чувства его постепенно притупляются, у него темнеет в глазах, появляется шум в ушах, походка становится шаткой и неуверенной, и, наконец, он падает без сознания. Если смерть наступает быстро, то незадолго до нее иногда наблюдается непроизвольное выделение мочи и кровотечение из носа; при более медленном наступлении смерти температура тела постепенно падает. В этом состоянии еще возможно спасти замерзающего; известны случаи, когда иногда еще поправлялись лица, у которых температура в прямой кишке равнялась только 20°С, но в других случаях смерть наступает уже при гораздо более высокой температуре тела. Одновременно с падением температуры тела происходит все большее и большее замедление пульса (до 40-50 ударов) и дыхания (до 8 в минуту), пока, при все увеличивающемся окоченении тела, жизнь не угаснет совершенно; правда, до этого момента может пройти несколько дней. Но даже когда состояние окоченения продолжалось и не так долго, все-таки выздоровление наступает всегда очень медленно и нередко еще впоследствии может наступить внезапная смерть. После восстановления обычно появляются сильные головные боли, бред и беспамятство, а также иногда параличи различных конечностей.

• Местные отморожения

Местное отморожение либо является следствием действия холода на одну какую-нибудь часть тела, либо оно остается после устранения явлений общего замерзания, в каком-нибудь одном или иногда также в нескольких частях тела. Симптомы его обычно подразделяют по степени отморожения, а именно различают три степени, соответствующие гиперемии, анемии с образованием пузырей и гангрене.

При самой легкой степени действия холода на непокрытые части тела наблюдается появление, особенно на богатом сосудами лице, яркой красноты, которая может быть только следствием артериальной гиперемии; последняя вызывается рефлекторным действием холода на сосудорасширяющие нервы. Если действие холода продолжается дольше, то кожа становится синеватой, а затем бледной; она очень болезненна, но постепенно становится все более и более нечувствительной и напряженной. При отморожении носа, уха, также пальцев рук и ног, части эти могут стать настолько ригидными, что при неосторожном прикосновении могут отломиться. При быстром отогревании таких частей, если только отморожение более поверхностно, появляется синеватая, темно-красная или фиолетовая окраска кожи с образованием пузырей, содержащих обычно слегка кровянистую или темно-синюю жидкость. Это образование пузырей считается характерным для второй степени отморожения. В дальнейшем пузыри либо подсыхают, либо лопаются и, под влиянием инфекции извне, превращаются в язвы, которые очень долго не заживают. Если действие холода продолжалось еще дольше или проникло до более глубоких слоев, то наступает омертвение, характеризующее третью степень отморожения; вместе с тем на коже отмороженной части также бывают пузыри. Если гангрена ограничивается кожей, то иногда уже через несколько дней под ней оказывается гранулирующая поверхность, которая ведет к медленному рубцеванию дефекта. Если отмороженная часть тела вся омертвела, то на мало объемистых частях (пальцы ног и рук, уши), реже на голени, иногда происходит сухое омертвение без запаха (мумификация); чаще, однако, наблюдается влажная гангрена с развитием зловонного гниения. Смежные участки кожи краснеют, омертвевшие конечности принимают синевато-грязный цвет и на границе живых частей образуется медленно углубляющийся, гноящийся желобок, в котором заметны скудные грануляции. По этой «демаркационной линии» и происходит отторжение больных частей от здоровых, или омертвевших от живых. Сухожилия обычно очень долго не поддаются отторжению, так что гангренозные конечности, содержащие много сухожилий, иногда еще долго остаются подвижными, если мышечные брюшки могут сокращаться. Напротив, суставные связки быстро разрушаются. Предоставленная самому себе гангренозная конечность чаще всего отторгается в более низком сочленении, так что иногда кость выдается слишком далеко наружу, чтобы могло произойти даже неполное рубцевание.

Понятно, что такая демаркация и отторжение не всегда происходят благополучно. Иногда еще до окончания демаркации развиваются септические процессы, которые могут принять опасный характер. Но и по окончании демаркации наблюдается иногда развитие абсцессов и флегмоны в смежных мягких частях, ведущих к общей инфекции; возможно даже развитие столбняка. Все-таки подобные осложнения являются столь редкими исключениями, что, в общем, гангрену после отморожения можно считать одной из самых доброкачественных форм омертвения.

Особую форму местного действия холода представляют ознобления. Они происходят чаще всего на кистях рук и ступнях, реже на лице, ушных раковинах и половом члене у таких лиц, которым приходится много находиться в сырости и на холоде; кроме того они могут наблюдаться также у малокровных и хлоротичных субъектов, повторяясь у них каждую зиму под влиянием таких температур, которые на здоровых лиц почти не оказывают никакого действия. Ознобленные части представляются припухшими либо диффузно, либо в виде более ограниченных узлов, причем кожа ярко-красного или темно-красного цвета, на холоде становится багровой; в припухших местах ощущается в тепле, особенно в постели, невыносимое жжение и зуд. Вызываемые этим расчесы и другие механические инсульты постепенно ведут к образованию экскориаций и изъязвлений; образуется вялая язва с синеватыми, большей частью несколько утолщенными краями, отделяющая жидкий гной и обнаруживающая лишь мало наклонности к заживлению. Если в итоге наступает заживление с образованием рубца, то обычно ознобление на этом месте уже не повторяется.

Патологическая анатомия

На трупе замерзшего кожные покровы представляются совершенно бледными, иногда обледеневшими, а при оттаивании делаются синими, так как выделившийся гемоглобин крови проникает чрез стенки сосудов; как известно, при замерзании крови эритроциты разрушаются, гемоглобин выделяется из стромы и растворяется в плазме, вследствие чего кровь принимает лаковый вид.

Под влиянием холода артерии быстро сильно суживаются, так что в мелких сосудах постепенно начинается стаз; при этом сосуды, по крайней мере более крупные артерии, продолжают обычно пульсировать и, пока не наступила смерть, кровь в сосудах, как артериальных, так и венозных, сохраняет нормальный состав и окраску. Из этого видно, во-первых, что вытесненная с поверхности тела кровь отнюдь не вызывает гиперемии головного мозга; она, напротив, скапливается в сердце и в легких, причем последние у замерзающих всегда оказываются чрезвычайно полнокровными, так как все их сосуды, уже и сами по себе очень широкие, представляют наименьшее боковое давление и потому оказывают наименьшее сопротивление. Напротив, брюшные органы бывают вовсе не богаты кровью, а кишечник сильно малокровен. Поэтому смерть наступает вследствие анемии головного мозга и обусловленного ею паралича дыхательных нервов, то есть в сущности имеется дело с смертью от асфиксии, которой, несомненно, весьма способствует и переполнение легких кровью. Остановка сердца наступает лишь после прекращения дыхания, за исключением разве тех случаев, когда существует тяжелая болезнь сердца.

Внезапное согревание замерзшего вызывает паралич сосудов, сопровождающийся сильным расширением их. Вследствие этого вся кровь скапливается в коже и в брюшных органах, так что может наступить смертельная анемия головного мозга и легких. Но внезапное согревание весьма опасно еще и в другом отношении. Холод действует более или менее вредно на все ткани, и поэтому переполнение и пропитывание их кровяной сывороткой, которому способствует паралич сосудов, должно вызвать еще большее расстройство кровообращения и способствовать развитию гангрены. Во избежание этого никоим образом не следует прибегать к быстрому отогреванию замерзшего или отмороженных частей тела.

Первая помощь при отморожении

Если у замерзшего замечается еще сердцебиение и дыхание и температура в прямой кишке не упала ниже 20°С, то всегда еще возможно оживление. Нужно перенести замерзшего сначала в прохладное помещение, раздеть его и растирать все тело снегом, льдом или холодной водой; затем его сажают ванну не теплее 16°С, температура которой в течение 2-3-х часов может быть постепенно доведена до 30°С. Как только больной снова в состоянии глотать, ему дают внутрь горячее вино, горячий чай или кофе; в случае надобности впрыскивают под кожу камфору. После ванны следует тщательно вымыть с мылом обмороженные конечности, обыкновенно ступни, затем обтереть их спиртом, проколоть пузыри, покрыть лишенные эпидермиса места борной мазью и обернуть конечность асептической ватой. Лишь после этого больного можно перенести в более теплую комнату и уложить в согретую постель. Обернутые ватой отмороженные конечности надо укрепить в шинах и подвесить вертикально. Благодаря происходящему при этом восстановлению кровообращения, посиневшие и холодные конечности постепенно становятся теплее и снова принимают нормальную окраску, так что удается полностью или отчасти предупредить их омертвение.

Если началась гангрена конечности, то нужно по возможности выждать полной демаркации, частью для того, чтобы не ампутировать те части, которые могут еще быть сохранены, частью же с целью дать за это время организму лучше оправиться. Довольно редко приходится, вследствие септической инфекции, прибегать к ранней ампутации.