Пендинская язва

Под общим названием пендинская язва подразумевают эндемический, заразный, хронически протекающий дерматоз, проявляющийся клинически образованием узла, инфильтрата и язвы, зависящий от заражения одним из 20 видов возбудителя leishmania, чаще всего это leishmania tropica.

Рассматриваемое заболевание, кроме единичных заносных случаев, свойственно лишь определённым странам и местностям (Средиземноморье, Ближний и Средний Восток, западная часть Индостана, Средняя Азия, Индия, Северная, Западная и Восточная Африка).

Эпидемиология

В местах своего эндемического распространения пендинская язва обнаруживает явную зависимость от времени года. Именно первые случаи появляются осенью, затем число их всё возрастает от сентября до ноября, после чего заболевания начинают встречаться реже, и в январе или феврале прекращаются. Повсюду учащение случаев болезни совпадает с периодом дождей. Болезнь наблюдается одинаково у стариков и детей, у мужчин и женщин, туземцев и иностранцев, последние обнаруживают даже ещё несколько большую склонность к заболеванию.

Случаи заноса пендинской язвы в местности, где она обычно не встречается, наблюдаются очень редко и никогда не вызывали эндемического распространения.

Переносчиками болезни являются москиты Phlebotomus sergenti, Phlebotomus papatasii и др. Источники заражения – больные люди, собаки, песчанки.

Гистологические изменения

На срезах из молодых, не изъязвившихся ещё узлов, при окраске по Гимзе и гематоксилином по Ван Гизону, различают несколько слоёв. Под эпидермисом расположена грануляционная ткань, которая содержит многочисленные плазматические клетки, круглые клетки, немного лейкоцитов, эозинофильные и тучные клетки и состоит в общем из 3 слоёв, которые хорошо различаются при слабом увеличении, при сильном же увеличении переходят друг в друга без резких границ. Если назвать эпидермис первым слоем, то под ним лежит второй слой, состоящий из расширенных сосочков, в которых находятся большие или меньшие скопления макрофагов, содержащих паразиты. В третьем слое находится грануляционная ткань, которая книзу переходит в четвёртый слой, состоящий из богатой клетками грануляционной ткани с узелками, содержащими гигантские клетки.

Эпидермис частью нормален, частью истончен настолько, что состоит только из немногих слоёв клеток. Мальпигиев слой сохранён, местами уплощён и истончён расширенными сосочками и напирающими снизу клеточными массами. Волосы отсутствуют, потовые железы имеются лишь в очень скудном количестве. Между клетками эпидермиса встречаются в небольшом количестве лейкоциты. Клетки Мальпигиева слоя оказываются часто разбухшими и содержат вакуоли. Нередко наблюдается пролиферация эпителия, который в форме тонких стержней и ветвящихся тяжей проникает в третий и даже четвёртый слой. Сосочки частью лишь инфильтрированы мелкими клетками, частью же они расширены, объёмисты, пронизаны плазматическими клетками и макрофагами. Последние – крупные, одноядерные клетки, которые густо набиты вышеописанными паразитами. Они имеют круглую, овальную, многогранную или неправильную форму и снабжены отростками; протоплазма их зерниста, содержит много мелких вакуоль, либо одну или несколько больших вакуоль. Ядро круглое, овальное или слегка изогнутое, с резкими очертаниями, ясно выраженными ядерными тельцами и мелкими зёрнышками. Эти макрофаги происходят из клеток, которые расположены среди них в различном количестве и по своему положению и внешнему виду представляют увеличенные соединительнотканные клетки или эндотелиальные клетки лимфатических сосудов. Клетки эти имеют такое же крупное ядро, как и макрофаги, их протоплазма увеличивается в массе, приобретает зернистый или вакуолярный характер и ещё сильнее набухает после внедрения паразитов. Эти клетки, макрофаги и переходные формы, лежат друг возле друга, часто по несколько штук, в щелях соединительной ткани. Макрофаги совершенно схожи с крупными клетками, находимыми в печени и селезёнке при кала-азар. В протоплазме макрофагов находятся protozoa, то в малом, то в очень большом количестве.

В 3-м слое имеются в изобилии новообразованные сосуды, инфильтрация круглыми и плазматическими клетками и единичные или расположенные небольшими группами макрофаги со скудным количеством паразитов. Кроме того в нем находятся инфильтраты в виде узелков, состоящие из круглых и эпителиоидных клеток и содержащие в центре гигантскую клетку с многочисленными, расположенными по краям овальными ядрами и мелкозернистой протоплазмой, которая даёт отростки между окружающими клетками.

Наконец в 4-м слое находятся круглые и плазматические клетки, а между ними фибробласты и тонкие волокна, указывающие на начинающееся заживление, которое, как и рубцевание, идёт от основания и с краёв по направлению к поверхности. Эластические волокна погибают в инфильтрате и сохраняются лишь в нормальной ткани кожи.

Клиническая картина

Первоначально на месте развития прыща замечается точечное кровоизлияние, окружённое узким красным ободком, а затем образуется воспалительный узелок, похожий на акне или фолликулит. Это первоначальное изменение может бесследно исчезнуть, или же появляется маленький узелок желтовато- или буровато-красного цвета, который постепенно увеличивается до размеров большого узла. В центре, на вершине узла иногда появляется пузырёк, гнойничок, или же начинается лёгкое шелушение, а затем плотная, крепко сидящая тёмно-бурая корка. По мере увеличения узла на периферии увеличивается и корка. Если удалить последнюю, то под ней находят совершенно круглую язву с крутыми краями, из которой при давлении выделяется гной. В ближайшем соседстве с первым узлом развиваются подобные же узелки, которые частью сливаются друг с другом так, что получается кругловатая или овальная бляшка, центральная часть которой состоит из продолговатой, покрытой коркой язвы, а периферическая часть из 6-10 небольших, соприкасающихся и частью сливающихся друг с другом инфильтратов бледно- или буровато-красного цвета. Эта бляшка очень характерна для пендинской язвы.

В окружности первичного инфильтрата видны простым глазом или в лупу очень мелкие милиарные гнойнички, которые вскрываются и превращаются в кратерообразные, кругловатые язвочки, покрывающиеся коркой. Вследствие увеличения по периферии эти маленькие язвочки сливаются друг с другом и с центральной язвой, так что получается глубокий, крупный, округлый или овальный инфильтрат с неправильной, круглой или овальной коркой в центре. Если снять корку, то замечается язва с крутыми, острыми, плотно инфильтрированными, светло- или буровато-красными краями и розовато-красным дном из стекловидных, красноватых грануляций, которая отделяет жидкий, похожий на сыворотку или кровянисто-окрашенный гной, отличается торпидным характером и является неболезненной. В этой стадии пендинская язва, не увеличиваясь особенно в размерах, остается месяцами; лишь редко она подвергается более быстрому распаду и принимает более злокачественное течение.

Просуществовав несколько месяцев, язва начинает очищаться, рубцуется с центра и заживает, оставляя после себя плотный, стягивающий рубец, окружённый пигментированной каймой. В редких случаях она протекает абортивно и инфильтрат рассасывается, не доходя до изъязвления.

Пендинская язва редко бывает одиночной, чаще появляется в нескольких экземплярах и даже в большом числе, одновременно или один за другим; она располагается почти исключительно на открытых частях тела, на лице, тыльной стороне кистей рук и ступней, на разгибательной поверхности предплечья и голени. На слизистых оболочках её никогда не бывает.

Иногда наблюдаются возвраты и вторичное заражение, но обыкновенно после однократно перенесенного заболевания остается определённая невосприимчивость к болезни.

Диагностика и лечение

Диагноз может быть поставлен, помимо клинической картины, и на основании присутствия паразитов. В этом отношении следует заметить, что в язве и в отделении ее leishmania встречается лишь в скудном количестве. Лучшие результаты получаются при произведении уколов в еще неизъязвившиеся прыщи: в крови, вытекающей из таких уколов, находится весьма большое количество паразитов.

Лечение пендинской язвы осуществляется при помощи мономицина, а также солюсурмина, глюкантима, метациклина, доксициклина, антималярийных препаратов.