Перитонит

Перитонитом называется воспаление париетального и висцерального листков брюшины, сопровождающееся тяжёлым общим состоянием организма. Обычно воспаление брюшины является вторичным заболеванием. Первичный (идиопатический) перитонит встречается гораздо реже. К основным причинам развития данной болезни относится воздействие травматических факторов, различных инфекций и деструктивно-воспалительных заболеваний (например, язва желудка и 12-перстной кишки).

Симптомы

Различные формы перитонита подразделяют на анатомические и клинические. В анатомическом отношении их подразделяют, во-первых, смотря по характеру воспаления, на фибринозный, серозный, гнойный, гнилостный и геморрагический перитонит, во-вторых, смотря по распространенности воспаления, на общий или разлитой и ограниченный перитонит, из которых последний может занимать пристеночный или висцеральный листок брюшины. При клиническом подразделении принимается во внимание, во-первых, течение – острый и хронический процесс, и во-вторых — этиология.

Острый общий перитонит

Первичная форма общего острого воспаления брюшины бывает обыкновенно фибринозно-гнойного характера. Нередко она начинается однократным сильным потрясающим ознобом. Почти вслед за этим появляются боли, которые первоначально ощущаются на ограниченном месте, часто в области пупка, но спустя очень короткое время распространяются на весь живот. В дальнейшем именно боль представляет главное и наиболее тягостное явление. Большей частью она достигает невыносимой степени и носит характер то рези, то колотья или нытья. При малейшем давлении боль до такой степени усиливается, что даже крепкие и выносливые мужчины начинают громко стонать. С выражением величайшего страха несчастные больные следят за каждым движением руки исследующего врача и, как бы они ни были убеждены в важности исследования, они постоянно умоляют, чтобы их пощадили и не трогали. Больные всеми силами стараются избегать всякого телесного движения, которое могло бы усилить боль, и поэтому сохраняют часто в продолжение нескольких дней одно и то же положение. Обыкновенно они лежат на спине с притянутыми бедрами и слегка согнутыми коленами, с целью максимально расслабить брюшные мышцы. Дыхание совершается поверхностно и имеет преимущественно рёберный тип, так как значительные движения диафрагмы могут усилить боли. В чертах лица отпечатывается невыразимый страх перед теми муками, с которыми связаны кашель, чихание и особенно очень частые тошнотные движения, которых больные всеми силами тщетно стараются избежать. Даже громкий разговор причиняет боль. Поэтому больные говорят тихо, нередко едва слышным шёпотом, голос их принимает иногда высокий и вместе с тем сиплый оттенок, очень напоминающий голос у холерных больных.

Иногда боли усиливаются приступами колик, даже когда больные соблюдали полный покой; при тщательном наблюдении легко убедиться, что речь идёт о коликообразных болях, зависящих от сильных кишечных сокращений и сопровождающихся часто ясно слышным урчанием.

Кроме боли, обращает на себя внимание вздутие живота, которое часто достигает буквально за несколько часов очень сильной степени. Живот производит иногда впечатление сильно растянутого пузыря, готового лопнуть, причем брюшные покровы представляют собой обычно совершенно гладкий и сильно лоснящийся вид. Вместе с тем диафрагма настолько сильно оттеснена вверх, что нижние отделы лёгких почти полностью сдавливаются и нижняя граница сердца смещается вверх до уровня 3-го левого ребра. При перкуссии живота легко убедиться, что дело идет преимущественно о вздутии кишок газами.

Помимо указанных явлений к почти постоянным симптомам острого перитонита принадлежит обильная и продолжительная рвота. Первоначально извергаются пищевые массы, а затем вскоре появляется рвота желчью. Иногда рвотные массы имеют каловый характер, хотя и нет непроходимости кишечника. Рвота может быть очень сильной и частой, так что все введенное вскоре извергается обратно. Легко понять, что это может ускорить и без того уже угрожающий упадок сил.

Одновременно с рвотой или вместо неё наблюдается иногда очень мучительная икота, которая бывает достаточно сильно выражена, когда в воспалении участвует брюшинный покров диафрагмы.

Почти всегда существует запор; только иногда бывает вначале несколько жидких, быстро следующих друг за другом испражнений.

Когда воспаление перешло на брюшинный покров мочевого пузыря, то замечаются частые позывы к мочеиспусканию, причем всякий раз выделяется только несколько капель мочи, так как быстро детрузор мочевого пузыря, вследствие отечного пропитывания, приходит в состояние как-бы паралитической слабости. В таких случаях приходится регулярно выпускать мочу катетером, так как переполнение пузыря усиливает муки больного. Моча выделяется в скудном количестве, сильно насыщена, имеет высокий удельный вес, кислую реакцию и содержит часто следы белка. Почти всегда в ней оказывается много индикана.

Язык в начале болезни влажен и покрыт белым, грязным или желтовато-бурым налётом. Когда вследствие часто повторяющейся рвоты наступило очень сильное обезвоживание организма, то язык становится липким и сухим, часто также ярко-красным и растрескавшимся; при разговоре язык прилипает к слизистой оболочке рта, вследствие чего произношение слов до такой степени затрудняется, что и без того уже слабые больные говорят совершенно невнятно.

При перкуссии живота находят на передней поверхности его громкий тимпанический звук, который при достаточно сильном напряжении кишок принимает металлический оттенок. Если напряжение чрезмерно усиливается, то тимпанический звук более или менее исчезает и заменяется тупым звуком. Когда воспаление связано с образованием обильного жидкого выпота, то боковые и нижние части живота дают притупленный звук. Изменения звука при перемене положения тела, как это бывает при асците, большей частью не наблюдается, потому что обыкновенно существует такое множество склеек и спаек между кишечными петлями, что свободное передвижение жидкого выпота невозможно.

Из общих явлений острого перитонита наблюдается (почти всегда) лихорадка. Температура доходит до 40°С и выше. Лихорадка имеет характер то febris continua, то febris remittens типы. При неблагополучном исходе болезни температура незадолго до смерти либо очень сильно повышается, либо падает ниже нормы.

Пульс бывает всегда очень учащён, причём частота его нередко больше, чем следовало ему быть по текущей температуре. Число ударов пульса нередко доходит до 130 или даже до 140 в минуту. Вместе с тем пульс бывает обыкновенно мало напряжен и слаб. Если наступает коллапс, то пульс сильно учащается и становится часто неощутимым или нитевидным, так что почти невозможно сосчитать его, даже если одновременно выслушивать сердце.

Подобно пульсу учащено и дыхание. Почти всегда замечается более или менее резко выраженная одышка, которая зависит не только от лихорадки, но и от сдавления нижних отделов лёгких смещенной вверх диафрагмой. К одышке присоединяются иногда приступы «внутреннего» страха, которые ещё более усиливают и без того очень мучительное состояние больных.

Дыхание имеет обыкновенно выраженный рёберный тип, причём в дыхательных движениях участвуют особенно верхние отделы грудной клетки. Вследствие болей больные стараются инстинктивно избегать, насколько возможно, движений грудобрюшной преграды.

Обыкновенно кожа наощупь горяча и суха. При наступившем коллапсе она бывает покрыта обильным холодным и липким потом, так что в связи со слабым голосом и признаками большого упадка сил больной может производить впечатление тяжёлого холерного больного.

Сознание обыкновенно ясное и нередко сохраняется до последнего момента. В некоторых случаях, однако, наступает перед смертью коматозное состояние, сопровождающееся бредом или судорогами.

Когда острый перитонит (что без соответствующего лечения бывает очень редко) принимает благоприятный оборот, то описанные явления постепенно улучшаются. Боли ослабевают, метеоризм уменьшается, рвота становится реже, а впоследствии и совсем прекращается, температура тела приближается к норме и все прочие явления постепенно исчезают. Нередко после временного улучшения наступает внезапно новое ухудшение.

В большинстве нелечёных случаев болезнь заканчивается смертельно. Смерть наступает нередко уже в первые 5-6 дней; в других случаях болезнь тянется 2-3 недели. Смерть наступает то при явлениях прогрессирующего упадка сил, то вследствие паралича дыхания или сердца, иногда же так неожиданно быстро, что складывается впечатление как-бы острого отравления. В некоторых случаях причиной смерти бывает септикопиемия.

Из осложнений острого общего перитонита можно указать на выпотной плеврит. Также в некоторых случаях происходит перфорация гноя.

Даже когда больные благополучно перенесли данное заболевание, жизни их всё же грозят различные последовательные болезни. Очень часто остаются на всю жизнь желудочные и кишечные расстройства.Перитонит

Прободной перитонит

Следует различать две формы прободного перитонита. При одной из них существующий уже гнойный перитонит превращается в прободной благодаря тому, что выпот вскрывается в желудок, кишечник или какой-нибудь другой орган (вторичный прободной перитонит), между тем как при другой происходит прободение в здоровую полость брюшины и быстро развивается первичный прободной перитонит. Последняя форма встречается чаще.

Когда произошло прободение какой-либо брюшной внутренности, то посторонние массы попадают через прободное отверстие либо свободно в полость брюшины, либо в замкнутую её часть, если вследствие предварительного фибринозного перитонита успели образоваться спайки и сращения в окружности места прободения. Соответственно этому следует различать свободный и осумкованный прободной перитонит.

Дальнейшие различия зависят от свойства масс, поступивших в полость брюшины. Иногда имеется дело с газами из желудка или кишечника, реже из пищевода, иногда с плотными или жидкими массами без газов, например, с остатками пищи из желудка, с кишечным содержимым, желчью, кровью или гноем, иногда наконец с переходом в полость брюшины газов вместе с названными плотными или жидкими массами. Чаще всего наблюдается последнее, что и вполне понятно в виду того, что прободной перитонит развивается особенно часто при заболеваниях желудка и кишок; при этом вместе с желудочными или кишечными газами в полость брюшины попадает обыкновенно и прочее желудочное и кишечное содержимое.

Когда происходит внезапно прободение желудка или кишечника, за которым обычно следует поступление газов и пищевых масс в полость брюшины, то больные жалуются большей частью на внезапную, почти нестерпимую боль в животе. Некоторые больные указывают также, что у них что-то порвалось в брюшной полости. Спустя очень короткое время появляются симптомы очень тяжелого коллапса.

Лицо становится бледным и сильно осунувшимся, глаза глубоко ввалились и окружены тёмными кругами, пульс очень част и мал, едва ощутим, тоны сердца очень слабы, кожа холодна наощупь и легко приподнимается в складки, которые долго не сглаживаются, голос слаб и имеет сиплый оттенок. Вместе с тем обнаруживаются явления острого перитонита. Живот, первоначально впалый, сильно напряжен и очень чувствителен при ощупывании.

При прободном перитоните вследствие перфорации стенки желудка рвота обыкновенно отсутствует, потому что при тошнотных движениях желудочное содержимое может легче попасть через прободное отверстие в полость брюшины, чем быть извергнуто наружу. Однако в отдельных случаях рвота все-таки наблюдается.

Когда газы проникли свободно в полость брюшины и образовался жидкий выпот, то последний скапливается в нижних и боковых частях живота, между тем как газы собираются вверху, проникают между передней поверхностью печени и грудной стенкой и оттесняют печень кзади. Поэтому печеночная тупость спереди исчезает, что служит верным признаком для диагноза прободного перитонита со свободным выступлением воздуха. Ясный лёгочный звук переходит справа непосредственно в тимпанический звук. Этого важного симптома не бывает лишь в том случае, когда поверхность печени предварительно тоже была сращена с передней грудной или брюшной стенкой.

Течение прободного перитонита обыкновенно очень быстрое. Иногда смерть наступает почти непосредственно вслед за прободением при явлениях шока, причем на вскрытии не находят ещё ясно выраженного заболевания. В других случаях болезнь тянется несколько часов или дней. Смертельный исход (без своевременного лечения) наблюдается практически всегда.

Если при прободении не попал в полость брюшины газ, то развивается простой прободной перитонит. Последний протекает абсолютно так же, как прободной пневмоперитонит, за исключением того, что отсутствуют все те явления, которые зависят от присутствия в полости брюшины свободно подвижного газа.

Послеродовой перитонит

Эта болезнь развивается после родов, когда родовые пути подверглись инфекции. В таком случае бактерии легко заносятся по лимфатическим сосудам, реже по кровеносным сосудам, в полость брюшины и вызывают перитонит. Большей частью при этом имеется дело с заражением гноеродным стрептококком. Часто присоединяются явления общей септикопиемии, тогда говорят о родильной горячке.

Клиническая картина послеродового перитонита представляет некоторые особенности. Метеоризм достигает обыкновенно в короткое время чрезвычайно сильной степени, благодаря тому, что брюшные стенки непосредственно после родов находятся в очень расслабленном состоянии и поэтому легко уступают всякому давлению. Скопление жидкого выпота в брюшной полости, большей частью гнойное, реже гнилостное, тоже бывает обыкновенно обильнее, чем при других формах перитонита. Рвота бывает очень упорной, кроме того наблюдается зачастую понос. При этом испражнения могут быть слегка кровянисты и иметь такой вид, как при дизентерии. Послеродовое отделение из половых органов (лохии) часто имеет неприятный запах. Боли как правило не особенно сильны, так что больные жалуются больше на общую слабость, чем на боли.

Обыкновенно первые явления перитонита развиваются на 3-5-й день после родов, а на 5-11-й день наступает (без адекватного лечения) летальный исход.

Общий хронический перитонит

Эта форма болезни бывает во многих случаях следствием острого гнойного воспаления брюшины; часто вообще нельзя провести строгой границы между обеими формами. Клиническая картина слагается из тех же явлений, которые были изложены выше.

Хроническому перитониту свойственно особенно то, что явления бывают выражены слабее, чем это наблюдается при остром воспалении брюшины. Нередко хронический процесс слагается из ряда острых приступов воспаления, в промежутках между которыми больные хотя и не чувствуют себя вполне здоровыми, но всё-таки указывают на значительное ослабление болезненных явлений. Это объясняется анатомическими изменениями и наблюдается в тех случаях, когда остро образовавшийся гнойный выпот не полностью всасывается, а отчасти инкапсулируется, особенно между кишечными петлями, склеенными между собой отложениями фибрина, что время от времени даёт повод к обострению воспаления. Подобный хронический перитонит тянется обыкновенно много месяцев. Выздоровление без рационального лечения наблюдается не часто.

Ограниченный перитонит

Эта форма болезни может развиться в любом месте брюшной полости, в зависимости от любого брюшного органа. Из заболеваний желудка и кишечника к ограниченному перитониту ведут очень часто изъязвления, распространившиеся вглубь до серозного слоя (перигастрит и др.). Точно также тифлит и в особенности аппендицит сопровождаются часто ограниченным воспалением брюшины (перитифлит, периаппендицит).

Далее сюда относятся воспаления серозного покрова печени (перигепатит) желчного пузыря (перихолецистит), поджелудочной железы (перипанкреатит), селезенки (периспленит), матки (периметрит), яичников (периоофорит) и мочевого пузыря (перицистит). Ограниченное воспаление брюшины может развиться также в области сальника, брыжейки или поверхностно расположенных опухолей живота.

Выпот при остром ограниченном перитоните бывает то фибринозного, то фибринозно-гнойного характера. Когда выпот всасывается, то остаются соединительнотканные спайки и утолщения брюшины, которые свойственны хронической форме ограниченного перитонита. Опасность ограниченного воспаления брюшины заключается в том, что она в острой стадии может перейти в общий перитонит, или что после неё образуются соединительнотканные спайки, которые ведут к смещению брюшных внутренностей или к сужению, либо ущемлению кишечных петель.

Симптомы острого ограниченного перитонита состоят главным образом в ограниченной боли на месте воспаления. При фибринозной форме определяется иногда перитонеальный шум трения. Для ограниченного гнойного воспаления брюшины характерны главным образом ограниченная тупость, флюктуация и повышенная резистентность при ощупывании, а в дальнейшем нередко наличие ясно ограниченной опухоли.

Осумкованный гнойный выпот вскрывается иногда наружу или в брюшные органы. При прободении в кишечник находят в испражнениях гной, кроме того когда во вскрывшуюся гнойную полость проникают кишечные газы, то вместо первоначально притупленного перкуторного звука определяется тимпанический звук, иногда с металлическим оттенком.

Хронический перитонит, поведший к сращениям брюшных органов, бывает нередко причиной мучительных болей, которые, смотря на их локализацию, симулируют печеночную, почечную, кишечную колику или гастралгию.Перитонит

Диагностика

Диагностика острого процесса обычно несложна. Если вначале возможно иногда смешение с гастралгией, энтералгией, печеночной, почечной или маточной коликой и непроходимостью кишок, то дальнейшее течение болезни, особенно распространение боли на весь живот, вздутие живота и повышение температуры тела будут говорить о наличии острого общего перитонита.

Иногда при истерии бывают явления, очень напоминающие острый общий перитонит. Однако обычно можно констатировать в таких случаях ещё другие истерические явления, кроме того температура тела остается нормальной.

Очень важно выяснить причины заболевания, так как от этого зависит прогноз и лечение. В особенности следует собрать точный анамнез. Перитонит неясного происхождения зависит часто от аппендицита и периаппендицита, и подобную зависимость надо иметь в виду особенно тогда, когда боли начались в области правой подвздошной ямки.

Острый общий перитонит, развившийся во время менструации или незадолго до неё, бывает вызван большей частью сальпингитом или оофоритом. Когда острое общее воспаление брюшины развивается у женщины с сильным гнойным истечением из половых путей, то часто имеется дело с последствием гонорейной инфекции. Внезапное начало острого воспаления брюшины при сильной боли наблюдается часто при прободном перитоните; диагноз приобретает тем большую вероятность, когда предшествовавшие явления указывают на заболевание какого-либо брюшного органа, которое часто ведет к прободению в полость брюшины.

Иногда важно произвести также бактериологическое исследование крови. При остром послеродовом перитоните можно большей частью констатировать в крови наличие стрептококков, между тем как при пневмококковом перитоните в крови обнаруживаются пневмококки. Важную роль в постановке диагноза играет рентгенологическое исследование.

Лечение

После подтверждения диагноза перитонит, показано экстренное оперативное вмешательство. Во всех случаях в ходе операции придерживаются одинакового алгоритма: выполняется лапаротомия, проводится изоляция или удаление источника перитонита, осуществляется интра- и послеоперационная санация брюшной полости, принимаются меры для обеспечения декомпрессии тонкой кишки.

После операции проводится инфузионная и антибактериальная терапия, назначаются иммунокорректоры, производится переливание лейкоцитарной массы, а также внутривенное введение озонированных растворов.

Прогноз

Прогноз при любом типе перитонита серьезен. Хотя ограниченное воспаление брюшины и даёт, в общем, более благоприятный прогноз, чем распространённое, но никогда не следует забывать, что оно может перейти в общий перитонит.

При остром общем перитоните прогноз зависит главным образом от его причин, а также от своевременности проведения лечебных мероприятий. Так, даже при качественном лечении смертность может достигать 40%.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *