Плеврит

Плеврит – это воспалительное поражение париетального и висцерального плевральных листков, в процессе которого на поверхности оболочки, покрывающей легкие (плевры) образуются отложения фибрин, что приводит к формированию спаек или скопление внутри плевральной полости различного характера экссудата (воспалительной жидкости).

Причины и механизмы возникновения

Плеврит является несомненно одним из наиболее частых заболеваний, как показывают вскрытия, при которых почти постоянно находят попутно, как доказательство бывшего воспаления плевры, помутнение, утолщение или частичные сращения обоих листков ее. Он может развиться в любом возрасте; даже у новорожденных находили остатки его, а у годовалых детей очень часто приходилось наблюдать случаи серозного и гнойного плеврита. Воспаления плевры встречаются одинаково часто у лиц обоего пола и одинаково часто справа и слева.

В зависимости от локализации различают левосторонний, правосторонний и двусторонний плеврит, а также перикардиальный, диафрагмальный и междолевой. Двусторонний самостоятельный плеврит встречается в общем редко; обыкновенно он сопутствует туберкулезу или септическому заболеванию, но все-таки несомненно встречается самостоятельный серозный двусторонний плеврит.

Двусторонняя эмпиема у взрослых наблюдается чрезвычайно редко; у детей она бывает в 2% случаев.

На основании результата пробного прокола можно по свойству выпота довольно точно различать серозный, серозно-фибринозный, геморрагический, гнойный и гнилостный плеврит.

Этиологические факторы – не причины в смысле современной терминологии, создающие некоторым образом расположение к заболеванию вторичным плевритом, весьма разнообразны. Так, воспаление плевры развивается часто как после, так и в течение почти всех конституциональных заболеваний и тяжелых расстройств питания, причем причина, непосредственно повлекшая к развитию его, обыкновенно не может быть установлена. Плеврит встречается, например, в периоде выздоровления после длительных болезней или после потерь крови, далее при всех острых и инфекционных болезнях, особенно при всех формах эндокардита и сепсиса, при остром суставном ревматизме, при тяжелых, особенно язвенных процессах соседних частей (ребер, пищевода, желудка, средостения, позвонков), затем при воспалении соседних серозных оболочек, перикардия, брюшины, причем плеврит развивается или вследствие прямого перехода воспалительного процесса на плевру, или он является результатом общей инфекции серозных оболочек.

Плеврит встречается, понятно, также при различных острых и хронических воспалениях легких, при абсцессе или гангрене их, особенно когда процесс локализуется вблизи поверхности легкого. Опухоли соседних органов или самой плевры также могут прямо или косвенно повести к развитию плеврита.

Сравнительно часто плеврит развивается при аппендиците, который нередко ведет также к поддиафрагмальным абсцессам. В большинстве случаев плеврит бывает при этом серозным; гнойный экссудат обыкновенно бывает лишь следствием образования абсцесса в брюшной полости.

При хроническом нефрите, перерождении сердца и циррозе печени очень часто наблюдается экссудативный серозный плеврит. В обоих последних случаях он бывает почти всегда правосторонним и представляет весьма тяжелое осложнение, которое может быстро привести к смерти.

Плеврит встречается крайне редко при брюшном тифе, кори и гриппе, при которых весьма часто наблюдаются заболевания легких.

Симптомы плеврита

Плеврит может развиться незаметно, почти без болезненных ощущений, и только чувство недомогания, появляющееся особенно при утомлении, легкая одышка при движениях, потеря аппетита и упадок сил заставляют больного обратиться к врачу. В других случаях плеврит начинается потрясающим ознобом и сильной одышкой, или же умеренной лихорадкой с вечерними повышениями температуры, легкими познабливаниями в течение дня и более или менее сильным «колотьем» в боку.

Легкие формы плеврита протекают без лихорадки или с редкими вечерними повышениями температуры. При умеренных, медленно накопляющихся выпотах наблюдается иногда лихорадка послабляющего типа или, особенно в период увеличения экссудата, постоянного типа с температурой, доходящей по утрам до 39,5°С, а по вечерам до 40°С; но может наблюдаться и обратная лихорадка.

Гнойные плевриты, даже при отсутствии осложнений воспалительными или другими заболеваниями легких, протекают большей частью с сильной лихорадкой постоянного типа, при гнилостных же бывает своего рода гектическая лихорадка с сильными неправильными обострениями и потрясающими ознобами. Впрочем, здесь, как и в других случаях, кривая температуры зависит от состояния сил больного, от основного заболевания и т. д., так что часто при тяжелых длительных экссудатах (также и гнилостных) наблюдается только умеренная (адинамическая) лихорадка, в других же случаях повышения температуры совсем не бывает и температура временами бывает даже ниже нормальной. Терминальные плевриты и особая форма правостороннего плеврита, встречающегося чаще всего при заболеваниях печени и сердечной слабости, не оказывают по большей части никакого влияния на температуру, как и вообще у ослабленных субъектов плеврит может протекать без всякой лихорадки.

Обыкновенно температура со второй-третьей недели начинает постепенно понижаться, сперва по утрам, а позже также и по вечерам.

При обострениях туберкулезного плеврита или при бронхопневмонии, при больших отложениях фибрина и образовании ложных перепонок, при значительной гиперемии плевры часто бывают внезапные повышения температуры, хотя данные физического исследования не указывают на увеличение экссудата; часто замечается даже уменьшение выпота, и этот контраст между данными физического исследования и состоянием температуры является прогностически важным симптомом, особенно если одновременно ухудшается и аппетит.

Часто наблюдается быстрое уменьшение экссудата после особенно сильного подъема температуры, представляющего своего рода кризис; с другой стороны можно также утверждать, что нельзя говорить о выздоровлении, даже когда больной чувствует себя хорошо, пока температура окончательно не упала до нормы или ниже нормы.

Общее состояние при сухом плеврите вовсе не нарушается, если только мучительные боли не вызывают одышки и продолжительной бессонницы. Даже в случаях, протекающих с сильной лихорадкой, общее состояние бывает относительно хорошим, если экссудат быстро всасывается.

Напротив, общее состояние значительно нарушается при затяжных формах плеврита, особенно при туберкулезном плеврите и при гектической лихорадке. Чем сильнее бывает расстройство со стороны пищеварительного аппарата, тем скорее развивается резкое малокровие. Точно так же общее состояние резко страдает при сильных болях и бессоннице, при геморрагическом экссудате и потрясающих ознобах.

Боли при плеврите могут отсутствовать, но в большинстве случаев они бывают значительны. При сухом плеврите обыкновенно существует на ограниченном месте боль в виде колотья, при экссудативном ощущается более тупая и разлитая боль. При всяком движении тела, в особенности же при дыхании, боли усиливаются. Иногда имеются все симптомы межреберной невралгии с гипералгезией кожи, болевыми точками по ходу нервов, около грудных позвонков и пр. Боли зависят от воспалительной припухлости плевры или межреберных мышц, может быть также от раздражения межреберных нервов. В редких случаях боль ощущается главным образом на ограниченном участке здоровой стороны. Головная боль наблюдается большей частью только, пока существует лихорадка, или она является результатом затрудненного дыхания и существующего венозного застоя.

Особенно важное значение среди симптомов плеврита имеет занимаемое больным положение. В общем можно сказать, что при сильных болях плевритики лежат обыкновенно не на больном боку, а либо на спине, либо в полубоковом положении. При очень большом выпоте и отсутствии болезненности больные лежат почти всегда на больном боку, чтобы не стеснять дыхательных экскурсий грудной клетки на здоровой стороне. Чем обильнее выпот в полости плевры, тем больше больные предпочитают полусидячее или сидячее положение, так как тогда легкое сдавливается меньше всего и грудная клетка может расширяться во всех направлениях, также и кзади.

Кашля часто совсем не бывает, но во многих случаях наблюдается мучительный кашель, особенно при вставании, глубоком дыхании и т. п. Он зависит от того, что спавшиеся части легко растягиваются и должен быть объяснен тем, что всякое внезапное расширение легкого действует на последнее, как импульс к выдыханию. Подобным же образом объясняется появление мучительных приступов кашля после удаления большого плевритического экссудата. Кроме того в таких случаях, вероятно, играет еще роль более обильный приток артериализированной крови к определенным частям головного мозга, вызывающий выдыхательные движения вследствие раздражения блуждающего нерва. При осложнении плеврита бронхитом или воспалением легкого кашель, конечно, представляет постоянное явление.

Мокроты при неосложненных плевритах большей частью не наблюдается; впрочем, иногда слизистая оболочка бронхов спавшегося легкого отделяет в небольшом количестве слизисто-гнойный секрет. Обильная мокрота – обыкновенно в форме чисто гнойных или тягучих слизисто-гнойных масс желто-зеленого цвета и с приторным, иногда зловонным запахом – выделяется при прорыве плевритического экссудата в бронхи или при просачивании его в легочную ткань через некротические места легочной плевры. Отхаркивание временами обильной мокроты бывает также в том случае, когда местами в сдавленных бронхах образуются бронхоэктазии или происходит задержка секрета; поэтому при так называемом «отхаркивании полным ртом» можно только тогда с уверенностью предположить прорыв экссудата, когда после внезапно наступившего обильного отхаркивания дыхательный шум становится яснее, тупость резко уменьшается или развивается пневмоторакс. Зловонная мокрота, особенно если она представляет свойства, характерные для гангрены легкого, почти всегда дает возможность заключить, что одновременно имеющийся в полости плевры экссудат гнилостного характера.

Симптомы со стороны пищеварительного аппарата в легких случаях плеврита бывают слабо выражены; в тяжелых случаях с сильной лихорадкой существует потеря аппетита и сильная жажда.

Дефекация при сильных плевральных болях бывает иногда затруднена вследствие того, что недостаточно может проявляться действие брюшного пресса (особенно диафрагмы).

Моча представляет вначале лишь изменения, бывающие при всех лихорадочных болезнях. Только когда выпот становится очень большим и происходит значительное смещение сердца и больших сосудов, наступает уменьшение количества мочи, вследствие падения кровяного давления, может быть также уже вследствие расстройства оттока венозной крови в грудную полость, наступающего благодаря сильному повышению давления в нижней полой вене. При сильном венозном застое и значительной лихорадке моча почти всегда содержит белок; при гнойных, находящихся под большим давлением экссудатах в моче появляется белок при таких явлениях, которые заставляют признать всасывание его из плевральной полости; точно так же объясняется, вероятно, присутствие в моче пептона или, вернее, альбумозы (при гнойных выпотах).

Отек нижних конечностей, брюшных покровов и (редко) небольшой асцит являются следствием затрудненного оттока венозной крови, вызванного давлением экссудата. При своевременном проколе можно практически всегда избежать этих последствий.

Пот бывает при плевритах часто; иногда он наблюдается только при всасывании выпота. При гнойном и туберкулезном плеврите пот очень часто зависит от общей слабости. Во всяком случае, мочеотделение стоит в прямом отношении к обилию потоотделения, и уменьшение количества мочи не всегда является следствием недостаточной работы почек, а зависит и от сильного выделения воды через кожу.

Качество и частота пульса, помимо влияния лихорадки, изменяются обычно только при больших выпотах; лучевая артерия становится уже и менее напряженной и число ударов пульса увеличивается. Замедление пульса часто является признаком раздражения сердечной мышцы или затруднения оттока крови из черепной полости и поэтому заслуживает особого внимания, точно так же и аритмия, особенно если она связана с уменьшением калибра артерии; уменьшение пульса часто зависит от затрудненного притока венозной крови в грудную полость. Если уменьшение числа ударов пульса существует с самого начала, то это часто служит хорошим признаком и говорит об энергичной деятельности сердца, так как при этом лучевая артерия бывает обыкновенно довольно широка (гипердиастола сердца). Само собой понятно, что боли, состояние сил и характер затруднения дыхания влияют в широких пределах на состояние пульса.

Количество лейкоцитов крови при серозных плевритах бывает не изменено, при туберкулезных же формах оно часто немного увеличено. При эмпиемах число их достигает очень высоких цифр, 22-29 тысяч; после удаления гноя количество их падает.

От вышеупомянутых факторов и от ограничения дыхательной поверхности зависит отчасти тип дыхания и окраска кожи больного, однако в этом отношении играют важную роль также конституция организма, общее количество крови, быстрота накопления выпота и болезненность процесса. Цианоз бывает тем сильнее, чем быстрее появляется экссудат, чем он обильнее и чем больше количество крови у больного, и соответственно этому также потребность в кислороде или переполнение углекислотой. Если к этим условиям присоединяется еще сильная болезненность воспаленной плевры, вследствие чего ограничиваются дыхательные движения, то наступает очень сильный цианоз и одышка, так как распространенная болезненность плевры и грудной стенки в значительной мере затрудняет дыхательные экскурсии груди и, уже благодаря одному этому, в состоянии вызвать тяжелую одышку.

При медленно развивающихся и хронических формах плеврита, при частых рецидивах, при вторичном или геморрагическом плеврите наблюдается, вместо цианоза, обыкновенно резкая бледность кожи и слизистых оболочек. Чем больше бывает отдавлена книзу диафрагма или, вернее, вследствие понижения тонуса ограничена в своей функции и чем меньше дыхательные экскурсии груди в нижних частях, тем сильнее обыкновенно расширяются верхние части и тем энергичнее работают прикрепляющиеся на них дыхательные мышцы.

Патологическая анатомия

При сухом и фибринозном плеврите, представляющем первую стадию воспаления, плевра представляется местами мутной, шероховатой, пропитанной многочисленными древовидно разветвленными сосудами и покрытой на поверхности отложениями фибрина; между этими свертками фибрина или после удаления их находят на лишенной эндотелия плевре большей или меньшей величины кровоизлияния. Обычно реберная плевра представляет более резкие воспалительные изменения, между тем как легочная плевра бывает сильнее изменена только в области разделения легкого на доли.

На некоторых местах (верхушка легкого, корень легкого) вскоре уже образуются, вследствие свертывания фибрина, склейки, в других же, где экскурсии легкого более обширны (основание, края легкого), склеек не происходит, или отложившийся фибрин, вследствие движений легкого, распределяется на большом пространстве легкого.

При каком-либо сильном воспалении плевра бывает более «сочной», чем в норме, и в субсерозной ткани ее также определяется большая тургесценция и скопление лимфатических элементов. Вследствие новообразования сосудов между плеврой и отложениями фибрина происходит всасывание жидких частей экссудата, листки плевры снова сближаются и отложившийся фибрин либо совершенно исчезает, если склеивающие массы подвергаются жировому перерождению, либо образуются соединительнотканные, покрывающие плевру мозолистые утолщения (сухожильные пятна), или соединительнотканные тяжи между обоими листками плевры.

При экссудативном плеврите находят, помимо более обильных наслоений на поверхности плевры, жидкость, иногда в количестве нескольких литров, которая имеет светло-желтый или желто-зеленый цвет, часто слегка красновата вследствие примеси крови, то прозрачна, то содержит много хлопьев фибрина. Выпущенная из грудной полости жидкость медленно, а при нагревании быстро, свертывается и при стоянии образует большей частью значительный осадок, содержащий гнойные тельца в различных стадиях жирового перерождения и нередко хорошо сохранившиеся эритроциты.

При химическом исследовании находят в жидкости, по составу аналогичной кровяной сыворотке, мочевину и холестерин (последний не во всех случаях), а также сахар и пептон; гликогена в ней не бывает. Кислород и азот в плевритических экссудатах отсутствуют, но в них имеются значительные количества углекислоты.

При микроскопическом исследовании находят всякого рода элементы крови в различном числе: эритроциты, многоядерные лейкоциты, лимфоциты, иногда (при лейкемии) также эозинофильные лейкоциты, тучные клетки и миелоциты; кроме того встречаются эндотелиальные клетки и в соответствующих случаях частички опухолей.

Присутствие многоядерных лейкоцитов характерно для экссудатов, присутствие лимфоцитов – для транссудатов.

Различным расположением и толщиной наслоений определяется конфигурация скопления жидкости, которая под влиянием одной только своей тяжести занимает обычно самые нижние отделы грудной полости. В зависимости от названных моментов могут получиться частичные осумковывания и образование наполненных жидкостью полостей, не сообщающихся между собой (осумкованный плеврит, междолевой плеврит). Чем толще ложные перепонки, тем труднее происходит их рассасывание и тем плотнее и обширнее, разумеется, бывают вызванные ими сращения листков плевры; в итоге ложные перепонки превращаются в толстые соединительнотканные, мозолистые массы, которые, конечно, вызывают неустранимое уже сращение обоих плевральных листков; иногда ложные перепонки даже обызвествляются или окостеневают. Вследствие того, что эти перепонки сморщиваются, они вызывают различного рода деформации легкого и грудной клетки, а также смещение других грудных и брюшных органов. Часто они, как до, так и после своей полной организации в соединительную ткань, бывают причиной новых воспалений. Вообще всасывание экссудата и излечение в значительной мере зависят от того, как скоро исчезает воспалительная гиперемия плевры; чем дольше она продолжается, тем толще становятся образующиеся наслоения фибрина и тем труднее происходит всасывание, не говоря уже о том, что воспаленная плевра сама по себе неспособна к всасыванию. Всасывание происходит через лимфатические пути плевры, а именно через вскоре образующиеся, часто очень многочисленные новые сосуды, появляющиеся между обоими листками плевры и в ложных перепонках.

Обычный жидкий продукт экссудативного плеврита представляет много модификаций. Наиболее важным из них является геморрагический экссудат, который бывает всех оттенков красного цвета; обычно он красно-бурого цвета и содержит большое количество белых и многочисленные красные тельца в различных стадиях дегенерации, иногда кристаллы гематоидина. Хотя геморрагический экссудат и встречается часто при туберкулезном плеврите, но он отнюдь не может считаться характерным для него, так как в большинстве не слишком бурно протекающих случаев экссудат бывает чисто серозным. Геморрагический экссудат может встречаться вообще при различных истощающих состояниях или дискразиях (у пьяниц, стариков, цинготных и т. п.), но также и у совершенно здоровых субъектов; часто он бывает при опухолях средостения и злокачественных новообразованиях легких или плевры, и вообще он является лишь следствием сильного местного расстройства кровообращения или обильного новообразования сосудов в плевральных наслоениях, с последовательным разрывом сосудов или обильным диапедезом красных кровяных телец.

Что касается гнойного экссудата, то первичный чисто гнойный выпот встречается не часто, но что в короткое время может последовать переход в гнойный чисто серозного или геморрагического выпота. Все-таки встречаются несомненно и первичные чисто гнойные выпоты; они бывают обыкновенно инкапсулированными, небольшой величины и образуются чаще всего в виде так называемой метапневмонической эмпиемы после крупозного воспаления легких или при пиемических процессах. У детей они наблюдаются чаще, чем у взрослых; во всяком случае, у детей переход серозного выпота в гнойный происходит в очень короткое время.

Переход от серозного экссудата к гнойному не представляет резкой грани, так как гнойный выпот может быть весьма различен по своей консистенции (обыкновенно он не бывает такой густой, как гной абсцессов, а при метапневмонической эмпиеме он собственно имеет часто лишь слизисто-гнойный характер). Цвет его колеблется от желтовато-белого до темно-желтого или буро-желтого. Даже чисто гнойный экссудат может полностью всосаться, чаще однако наступает прорыв его через бронхи и т. п., реже инкапсулирование, сгущение и творожистое перерождение или превращение в толстые плотные перепонки.

Гнилостный экссудат бывает обыкновенно зеленовато-желтого, реже буровато-желтого, грязно-бурого или шоколадного цвета; он имеет зловонный запах и в нем уже макроскопически замечаются многочисленные пробочки (состоящие из детрита и скопления микробов). При микроскопическом исследовании в нем можно найти разрушенные клетки различной формы, кристаллы гематоидина, иглы жирных кислот и свободный жир, лейцин, тирозин, холестерин, а также микроорганизмы.

При многополостном плеврите одновременно может существовать в отдельных полостях как серозный и гнойный экссудат, так и серозный, гнилостный и геморрагический; далее важно заметить, что и чисто серозный экссудат может иметь чрезвычайно зловонный запах.

Этот запах при серозном экссудате не всегда является следствием разложения или загнивания самого экссудата, а часто только косвенно сообщается экссудату, например при наличии гангренозного очага в легком или в близлежащих органах. То же наблюдается, как известно, и по отношению к брюшине, где всякая скопляющаяся жидкость, в особенности же жидкий гной, часто имеет каловой запах, даже когда нет никакого прободения кишечника.

Под влиянием гнойных или гнилостных выпотов часто развиваются обширные некротические процессы, эрозии, изъязвления, прободения, затечные нарывы и т. п. При омертвении легочной плевры обыкновенно происходит прорыв в бронхи, при некрозе реберной плевры – чаще всего проникновение гноя через межреберные мышцы, выпячивание кожи и образование открывающегося наружу свища. Непосредственный прорыв гноя через диафрагму бывает чрезвычайно редко; чаще наблюдается распространение воспаления на полость брюшины. Однако последовательное поражение брюшины при воспалении плевры наблюдается относительно реже, чем образование плевритического экссудата при заболеваниях брюшины. Пиемические процессы в течение гнойных, не леченных или леченных неправильно плевритов встречаются нередко.

Если образовалась толстая, так называемая пиогенная оболочка на обоих листках плевры, то происходит постоянное образование вновь экссудата, и без применения антибиотиков даже при выделении экссудата наружу не наступает выздоровления, пока существует склонность к образованию наслоений.

Помимо изменений в грудной полости при всех более или менее обширных плевритах, особенно при гнойных, наблюдается также поражение грудной стенки, отек подплевральной ткани, воспаление межреберных мышц и более или менее обширный плотный отек кожи груди, особенно на боковой стенке.

Диагностика

Осмотр

Осмотр груди в первых стадиях плеврита не обнаруживает обычно никаких заметных изменений, или, когда дыхание очень болезненно, замечается отставание всего больного бока или ограниченных особенно болезненных отделов. При незначительном скоплении жидкости, вместе с прекращением болей, исчезают обычно и эти ненормальности; но чем больше становится выпот, тем резче изменяется форма соответственной половины груди. Позвоночник, представляющий в начале заболевания обыкновенно сколиоз в здоровую сторону, при умеренном экссудате обнаруживает таковой часто в больную сторону. Окружность груди оказывается увеличенной главным образом в нижних частях, которые особенно сбоку представляются сильно выпяченными. Межреберные промежутки сглаживаются и расширяются (отчасти вследствие расслабления мускулатуры), диафрагма может быть выпячена под реберной дугой и прощупываться. Верхние части грудной клетки могут также принимать участие в расширении, а именно или оттого, что они также наполняются жидкостью, или, что бывает чаще, вследствие изменения типа дыхания, когда верхние отделы компенсаторно замещают сдавленные нижние отделы. Плечо на больной стороне иногда стоит выше.

Сердце, как указывает сердечный толчок, бывает смещено; часто исчезает только ощущаемая пульсация, иногда же, при левостороннем выпоте и широких межреберных промежутках, наблюдается весьма отчетливое систолическое движение – особого рода западение и вибрация грудинной части 3-5-го межреберных промежутков. На наружной поверхности грудной стенки часто можно констатировать, особенно при гнойных выпотах, ограниченный тестоватый отек кожи. При постоянном положении на боку, особенно у слабых больных, часто находят на большом пространстве соответствующей половины грудной клетки отек кожи, который бывает не воспалительного происхождения, а зависит от венозного застоя.

Наиболее важные изменения при увеличении выпота обнаруживает тип дыхания, – деятельность шейных мышц резко усиливается и получается реберный тип дыхания. Постепенно дыхательные движения больной стороны делаются все менее выраженными, а при очень большом выпоте больной, сильно выпяченный бок кажется совершенно неподвижным. Часто замечается, что дыхательные движения на обеих сторонах происходят неодновременно, а именно инспираторное расширение и экспираторное уменьшение на больной стороне начинается позже. Явление это объясняется тем, что легкое, отделенное от грудной стенки слоем жидкости, может только тогда следовать инспираторной тяге, когда сокращение мышц достигло более значительной степени.

Важным подспорьем для распознавания плевритического экссудата является также феномен грудобрюшной преграды. Это – видимое проявление постепенно распространяющегося отхождения (отодвигания) диафрагмы от грудной стенки при ее опущении во время вдоха, а также постепенно распространяющегося прилегания диафрагмы к грудной стенке при движении ее вверх во время выдыхания. Это повторяющееся при каждом дыхании физиологическое явление ясно различается на грудной стенке по равномерно передвигающейся вверх и опускающейся вниз своеобразной теневой линии, которая зависит от движения диафрагмы и является точным показателем положения ее в данный момент. Если поэтому, вследствие плевритического экссудата, диафрагма оттеснена вниз или представляет меньшую дыхательную подвижность, то это часто можно установить прямо осмотром. Для исследования надо положить больного так, чтобы свет падал косо со стороны ног на верхнюю часть туловища.

Если экссудат начинает всасываться, то вышеописанные явления могут обнаруживаться некоторым образом в обратном порядке, однако уменьшение одной половины грудной клетки не является верным показателем улучшения, так как иногда только смещение других органов вызывает кажущееся уменьшение половины груди. Верным признаком всасывания служит усиление дыхательных движений на больной стороне и возвращение сердечного толчка на его место. Если всасывание выпота повело к сморщиванию грудной полости, то наблюдаются самые различные изменения формы. Так как легкое, спаянное с грудной стенкой толстыми наслоениями, не может вновь расправиться, то, отчасти вследствие внешнего атмосферного давления, отчасти вследствие тяги сморщивающейся ткани, отчасти же, вследствие атрофии мускулатуры, происходит искривление и перегиб ребер, уплощение и втягивание различных мест грудной клетки; позвоночник тоже может представлять самые своеобразные искривления в направлении больной стороны, а также компенсаторные изгибы в шейной и поясничной частях. Межреберные промежутки могут сделаться столь узкими, что ребра надвигаются друг на друга наподобие черепиц. Лопатка на больной стороне смещается и часто крыловидно отстает от грудной клетки, или стоит на другом уровне в сравнении со здоровой стороной. Расширения больной половины груди при дыхании или вовсе не происходит, или только в отдельных ограниченных местах. Лежащие по соседству органы (сердце, печень и т. д.) при сморщивании перетягиваются на больную сторону; сердце при сморщивании левого легкого может быть смещено часто до левой боковой стенки, при сморщивании же правого легкого оно может лежать так далеко вправо, что возможно смешение с декстрокардией.

Ощупывание

Ощупывание дополняет данные, установленные осмотром. Сравнивая две складки кожи, приподнятые на симметричных местах обеих половин грудной клетки, можно констатировать самые ничтожные следы отека кожи; далее ощупыванием можно установить ограниченные выпячивания на грудной стенке и убедиться, не пульсируют ли они или не становятся ли они больше и меньше при вдохе и выдохе. Обыкновенно подобные пульсирующие выпячивания указывают на некроз реберной плевры и происшедший, вследствие этого, переход экссудата под межреберные мышцы; при уменьшении давления во время вдоха они уменьшаются вследствие оттока экссудата в полость плевры, при экспираторном повышении давления они набухают. Пульсация передается выпячиванию или вследствие изменения сердца при его деятельности, или вследствие движений сердца, особенно при податливости межреберных мышц, другими словами, изменения объема сердца оттесняют жидкость в направлении наименьшего сопротивления (через образовавшееся в плевре отверстие). Иногда при давлении рукой подобные выпячивания уменьшаются.

Далее ощупывание дает указания, в каких местах существует наибольшая болезненность; ощупыванием можно определить также шум трения плевры, а при больших экссудатах далеко не редко можно констатировать в нижних отделах грудной клетки ясную флюктуацию. Положение сердечного толчка и печени, а также различия в типе дыхания на обеих половинах грудной клетки ощупыванием могут быть установлены, конечно, еще точнее, чем осмотром. При сморщивании левого легкого во втором межреберном промежутке слева, у самой грудины, ясно ощущается так называемый диастолический удар захлопывающихся клапанов легочной артерии. При давлении на межреберные промежутки можно при больших экссудатах ощущать большую резистентность. В некоторых случаях, однако, большая резистентность зависит, вероятно, только от сокращения (вследствие болезненности) грудных мышц или от отека грудной стенки.

При очень больших экссудатах часто происходит смещение печени, то в виде опущения ее, то в виде диагонального положения поперечной оси ее. В первом случае нижний край печени стоит ниже, чем нормально, во втором – печень повертывается как на оси, таким образом, что одна доля печени – обыкновенно более тяжелая правая, опускается вниз, а другая – обыкновенно меньшая левая, поднимается вверх.

При смещении печени иногда ясно ощущается борозда между верхней поверхностью печени и ребрами, соответствующая промежутку, образующемуся благодаря соприкосновению двух выпуклых тел, а именно верхней части печени и оттесненной вниз диафрагмы.

Перкуссия

Очень важное значение имеет перкуссия, особенно если уже образовался более или менее значительный выпот. Однако надо помнить, что не всегда резкое притупление перкуторного звука в нижних отделах грудной клетки, при отсутствии хрипов и ослаблении дыхательного шума, указывает непременно на экссудат. Особенно при некоторых болезненных состояниях грудных мышц (мышечный ревматизм, межреберная невралгия, а также и при легких формах сухого плеврита) более или менее сильное сокращение грудной мускулатуры также симулирует притупление, которое исчезает после устранения сильных болей.

Очень важна для определения присутствия экссудата (который обычно, т. е. при отсутствии осложнений, сначала может быть, конечно, констатирован в самых нижних частях плевральной полости) в сомнительных случаях перкуссия боковой поверхности грудной клетки между 5-м и 8-м межреберными промежутками, а также участка, расположенного справа возле грудины, непосредственно под печенью.

Пока нет ненормальных склеек, плевральные выпоты (за исключением густых гнойных) при различных положениях тела большей частью ясно смещаются, хотя и медленно и относительно мало; поэтому при переходе из лежачего положения в вертикальное (как это делается при врачебном исследовании) точное определение границы тупости часто бывает возможно только спустя некоторое время, после того как экссудат полностью опустился вниз. Кроме того нужно еще иметь в виду, что в лежачем положении, вследствие недостаточного расширения грудной клетки, легко образуются ателектазы, увеличивающие область притупления; только после глубоких вдохов или сильного кашля спавшиеся части снова наполняются воздухом и опять дают ясный легочный звук. Поэтому границу экссудата следует определять только после того, как больной некоторое время посидел и глубоко дышал или кашлял.

На задней поверхности груди можно различить два или три участка различного перкуторного звука, именно нижний, где получается полная тупость, и верхний, где перкуторный звук представляется нормальным или слегка громче обычного. Большей частью между этими обоими участками получается еще более или менее широкая полоса громкого или притупленного тимпанического звука, соответственно спавшимся и расслабленным, но не безвоздушным частям легкого. Чем выше простирается слой жидкости, тем более указанные участки смещаются кверху; при очень больших экссудатах часто получается полная тупость на всей задней поверхности груди, и лишь вблизи позвоночника, в межлопаточной области, где прилегает спавшееся легкое, звук бывает еще долгое время притупленно-тимпаническим. В некоторых случаях, особенно при сильной перкуссии нижних отделов слева, перкуторный звук имеет тимпанический оттенок только вследствие того, что в сотрясении участвует стенка кишечника и желудка.

На боковой грудной стенке получаются обычно только два участка, нижний, более или менее притупленный, и верхний, меньший, притупленно-тимпанический под мышкой; если только экссудат находится сзади в межлопаточном пространстве, то и последний участок большей частью также представляется сильно притупленным и теряет тимпанический оттенок.

Важно при перкуссии состояние полулунного пространства Траубе – области громкого тимпанического звука между левой реберной дугой, печенью, селезенкой и нижним краем легкого. Когда диафрагма во время вдоха опускается, область эта будет уменьшаться и в своей верхней части, где тогда прилежит легкое, давать легочный звук; точно также она уменьшится, когда диафрагма оттесняется вниз жидкостью, и в верхней части ее будет получаться притупленный звук. Поэтому во многих случаях по уменьшению полулунного пространства можно вывести заключение о величине левостороннего выпота; очень часто, однако, это заключение может быть ошибочно, так как, с одной стороны, умеренная инфильтрация легкого может вызвать такое же уменьшение пространства Траубе, и, с другой стороны, даже большие выпоты часто не оказывают на размеры его никакого влияния. Впрочем величина пространства Траубе и у здоровых лиц подвержена довольно значительным колебаниям. Далее при оценке данных надо принимать в соображение также перкуторный звук на месте здорового легкого, так как он пропорционально компенсаторному вздутию или спадению легкого (последнее при очень больших выпотах со смещением средостения) изменяет свой характер и становится громче или ниже.

Выслушивание

Выслушивание очень важно для диагноза начала плеврита, так как при его помощи уже рано можно констатировать шум трения плевры.

Шум трения плевры не всегда бывает грубый, громкий или скрипучий; иногда выслушивается только нежное трение, короткий хруст или трескучий шум, который, однако, представляет все же известное отличие от типичной крепитации, часто определяющейся и при плеврите, а именно выслушиваемой, сразу после перехода больного в вертикальное положение, в течение нескольких секунд над задней верхней границей экссудата.

Шум трения может быть вызван и не плевритическим процессом, т. е. процессом, не имеющим собственно воспалительного характера, например высыпанием милиарных или более крупных бугорков, опухолями и т. п.; мало того, шум трения может выслушиваться – как легко убедиться помощью пробного прокола – и в таких местах, где имеется (тонкий) слой жидкости.

Пробный прокол

Пробный прокол является очень важным для распознавания плевритических выпотов. Крайне важно быстро выяснить свойство выпота особенно при гнилостных и гнойных экссудатах, так как при них часто успешное лечение возможно только оперативным путем (торакотомия или постоянная аспирация) и шансы на полное излечение тем благоприятнее, чем меньше прошло времени до радикальной операции.

Польза пробного прокола для бактериологической диагностики сама собой понятна, так как он при жизни больного является единственным средством получить путем микроскопического исследования и разводок сведения о микробах, содержащихся в экссудате.

Исследование рентгеновскими лучами

Исследование грудной полости при помощи рентгеновских лучей дает во многих случаях плеврита важные указания для диагноза. Несомненно, что в большинстве случаев просвечивание (рентгеноскопия) значительно предпочтительнее получения фотографических снимков (рентгенография), так как только первое дает возможность по желанию варьировать условия исследования и в особенности распознать ненормальные движения. Само собой разумеется, что патологические изменения формы грудной клетки легко распознаются при рентгеноскопировании; равным образом сразу же бросается в глаза смещение средостения, сердца и диафрагмы.

Очень важные указания получаются, если больного заставить глубоко дышать. Как при воспалительных состояниях диафрагмы, так и при выпотах обнаруживается меньшая подвижность ребер и грудобрюшной преграды. Мало того, может даже наблюдаться более или менее полная дыхательная неподвижность одной половины ее. Сращения листков плевры обнаруживаются по меньшей инспираторной подвижности основания легкого, равно как и по более тупому углу между диафрагмой и грудной стенкой. При более значительных выпотах верхняя граница (низко стоящей) диафрагмы, вместо нормальной выпуклой линии, представляется горизонтальной или вогнутой. Если имеются спайки между диафрагмой и основанием легких или сердечной сумкой, то на всегда ровной поверхности первой появляются неровности, которые при глубоком вдыхании превращаются в ясные зубцы.

При сухом плеврите отложения должны быть в общем очень велики, чтобы дать тень. То же относится и к ложным перепонкам. Расположенные сзади ложные перепонки обнаруживаются, следовательно, в виде ясной тени только при просвечивании в передне-заднем направлении, между тем как при противоположном ходе лучей они или совсем не видны, или дают неясное изображение. Для констатирования малых выпотов весьма целесообразно фронтальное просвечивание. И маленькие экссудаты могут быть хорошо видны, даже такие, которые не определяются ясно перкуссией.

Лечение

Лечение плеврита должно соответствовать типу выявленных повреждений, их тяжести и сопутствующих заболеваний. Терапия основана в основном на приеме антибиотиков. Большинство препаратов оказывают благотворное влияние на плевральную жидкость. Если бактерии были обнаружены в плевральной жидкости, врач проводит лечение плеврита на основе чувствительности антибиотика к бактериям.

Некоторым пациентам показано выполнение дыхательных упражнений. Кроме того, в случае скопления жидкости в плевральной полости осуществляется прокол или дренаж. Если дренаж и антибиотики не приносят ожидаемой пользы, показано хирургическое лечение.