Плоскостопие

Плоскостопие – это изменение формы стопы, выражающееся в том, что стопа находится в положении пронации и абдукции, причем наружный край ее приподнят, а внутренний опущен, большей частью сглажен также свод стопы. Различают врожденное и приобретенное плоскостопие.

Причины и условия возникновения

Причины врождённого плоскостопия

В резко выраженной форме врожденное плоскостопие часто сопровождается «пяточной стопой» и встречается иногда вместе с косолапостью на другой ноге.

Причинами врожденного плоскостопия часто являются наследственные отклонения, когда уже у новорожденного ребенка наблюдается слабость костного или связочного аппарата.

При внутриутробном периоде развития плода патология появляется при таких ситуациях:

• инфекционные заболевания матери в периоде беременности;

• гипоксия плода;

• неправильное предлежание;

• травмы при беременности и родах.

Врожденное плоскостопие имеет большей частью очень характерный вид. Подошва образует выпуклость книзу и вместе с тем также кнутри, тыл стопы вогнут и образует обыкновенно многочисленные складки. Особенно передняя часть стопы представляется сильно отведенной. На опущенном внутреннем крае стопы можно прощупать три выступа, расположенные по слегка вогнутой кверху и кпереди линии, которые оказываются внутренней лодыжкой, головкой таранной кости и бугристостью ладьевидной кости.

Причины приобретённого плоскостопия

У детей в первые годы жизни плоскостопие развивается при рахитическом заболевании скелета.

Паралитическое плоскостопие образуется на парализованной конечности большей частью тогда, когда больные пользуются последнею для передвижения и когда под влиянием тяжести тела стопа, не поддерживаемая мышцами, принимает положение пронации. При параличе обеих нижних конечностей часто можно наблюдать, особенно при спинномозговом детском параличе, что на той ноге, на которую больной наступает, образуется плоскостопие, тогда как на ноге, которой больной не пользуется и на которой носок свободно висит вниз, имеется косолапость. Паралич подошвенных сгибателей и супинаторов стопы может повести к паралитическому плоскостопию и в том случае, когда больной не пользуется ногой для ходьбы, а именно благодаря тому, что всякий волевой импульс действует в сторону здоровых антагонистов.

Травматическое плоскостопие может образоваться после самых различных повреждений костей и суставов стопы, но чаще всего бывает следствием перелома лодыжки. Если такой перелом остался нераспознанным, не был как следует вправлен или не успел еще хорошо срастись, то часто получается плоскостопие. Когда оно принимает стойкий характер, больные часто могут ходить только с большим трудом с помощью палок или костылей.

Травматическое плоскостопие образуется иногда незаметно под влиянием отягощения при повреждениях стопы, которые казались незначительными.

Самую частую форму плоскостопия представляет так называемая статическая плоская стопа, образующаяся большей частью в юношеском возрасте. Причиной образования ее считается главным образом слабость мускулатуры и на втором плане податливость скелета стопы.

Большей частью статическое плоскостопие встречается у юных субъектов, которым приходится подолгу оставаться на ногах и ходить. Мускулатура, не привыкшая к такой продолжительной работе, ослабевает. Последствием этого бывает в итоге полное изменение скелета стопы и развитие плоскостопия.

Помимо лиц юного возраста к развитию плоскостопия в зависимости от слабости мышц особенно расположены субъекты пожилого возраста. После 40-летнего возраста походка постепенно теряет свойственную юным годам эластичность. Кроме того, вследствие часто очень быстро увеличивающегося веса тела, мышцы голени вынуждены выносить при стоянии и ходьбе более сильную тяжесть, которая уже не компенсируется, как прежде, усилением мышц в периоде роста. Таким образом постепенно образуется плоскостопие вследствие приспособления не только мягких частей, но также и костей к принимаемому в силу привычки, при исключении работы мускулатуры, положению с расставленными ногами и повернутыми наружу стопами.

Симптомы

Симптомы статического плоскостопия разделяются на объективные симптомы и субъективные расстройства.

При образовании плоскостопия первое изменение представляет обыкновенно отведенное положение стопы по отношению к голени, уплощение же стопы наступает обыкновенно только впоследствии. Отведенное положение стопы замечается особенно в стоячем положении, главным образом при осмотре стопы сзади. В то время как нормально продолжение оси голени совпадает с осью стопы, при плоской стопе оно проходит с внутренней стороны пятки. Подобное неправильное положение стопы может причинять значительные субъективные расстройства, несмотря на то, что свод стопы еще не уплощен.

При выраженном плоскостопии клиническая картина большей частью очень ясная. Особенно при одностороннем плоскостопии можно легко убедиться, что больная стопа длиннее и шире. Внутренний край ее опущен, наружный в резко выраженных случаях совершенно не касается почвы. Ладьевидная кость вместе с мякотью большого пальца покоится на почве и образует с выпяченной кнутри головкой таранной кости характерный выступ, который особенно заметен в стоячем положении, но в сильно выраженных случаях замечается и в лежачем положении. Пятка сильнее выдается кзади, Ахиллово сухожилие большей частью напряжено. Передняя часть стопы сильно отведена. Часто наблюдается расширение вен и образование варикозных узлов.

С помощью отпечатка подошвы на специальной бумаге можно получить при выраженном плоскостопии объективное изображение, которым можно очень хорошо пользоваться и для контроля лечения. Нормальная стопа дает лишь отпечатки пятки, наружного края стопы, мякотных возвышений и кончиков пальцев; при плоскостопии получается, кроме того, отпечаток более или менее значительной части внутреннего края стопы или всей подошвы.

Что касается субъективных расстройств, то в очень многих случаях даже выраженного плоскостопия их вначале совсем не бывает.

Для болей, зависящих от плоскостопия, характерно, что они появляются во время ходьбы и стояния, тогда как в сидячем и лежачем положении они прекращаются. Следует, однако, заметить, что совершенно такие же боли, как при настоящем плоскостопии, могут наблюдаться при сильном напряжении ног и в таких случаях, когда нет отведенного положения стопы или плоскостопия. Особенно это бывает при «полой стопе» у лиц, которые, вследствие какой-либо длительной болезни, долго лежали в постели, или которые много ходят и стоят на ногах. Ходьба при плоскостопии часто затруднительна, так что такие лица неспособны совершать длинные переходы и нередко вынуждены изменить род своих занятий.

В некоторых случаях появляются внезапно или после сильных напряжений явления так называемой воспалительного плоскостопия. Появляются боли в стопе, которые могут ощущаться в любом месте, но преимущественно локализуются в трех местах: именно, во-первых, на внутреннем крае стопы, на месте бугристости ладьевидной кости и в направлении к подошве, затем в середине тыла стопы, приблизительно в том месте, где ладьевидная кость прилегает к головке таранной кости, наконец, в области переднего отростка пяточной кости впереди наружной лодыжки. Кроме того наблюдается отечная припухлость, и можно констатировать, особенно при всякой попытке движения, сильное напряжение и выпячивание сухожилий соответственных мышц голени, вследствие чего пронация стопы становится совершенно фиксированной.

Происхождение этих пронационных спазмов объясняется следующим образом: чрезмерное и постоянно повторяющееся растяжение lig. tibio-calcaneonaviculare, вследствие пронации стопы от отягощения, вызывает в итоге травматическое воспалительное раздражение названной связки и покрывающей суставную поверхность ее синовиальной оболочки. Этому воспалительному раздражению подвергаются и концевые разветвления суставных нервов, следовательно, особенно суставные ветви n. tibialis anticus, и по ходу этого нерва раздражение передается на иннервируемые им пронаторы. Поэтому мышечный спазм при плоскостопии, в общем, аналогичен мышечному спазму при воспалении суставов.

После некоторого покоя явления воспалительного плоскостопия могут опять исчезнуть, но, с другой стороны, может наступить, вследствие сморщивания, стойкое укорочение мышц, а в некоторых случаях происходит даже вывих сухожилий на наружную лодыжку.

Патологическая анатомия

При наступании на ногу в собственно голеностопном суставе происходит сгибание, в таранно-пяточном сочленении – пронация, в суставе Шопара разгибание и отведение. При плоскостопии в голеностопном суставе наблюдается сильное сгибание, которое может дойти до такой степени, что давление заднего края большой берцовой кости на заднюю границу блока таранной кости вызывает раздражение, которое может вызвать разращение костной ткани. Вследствие такого согнутого положения пяточная кость касается почвы также и своим передним отростком, а передняя суставная поверхность головки таранной кости поворачивается более книзу, чем кпереди.

В таранно-пяточном суставе при плоскостопии можно наблюдать сильно выраженную пронацию. Пяточная кость поворачивается в этом смысле так сильно, что наружная поверхность ее обращена вверх. При этом поверхность эта настолько приближается к верхушке наружной лодыжки, что в итоге обе эти кости полностью соприкасаются друг с другом и между ними образуется настоящий сустав. Столь сильный поворот в этом суставе переходит, понятно, физиологические пределы; между таранной и пяточной костью происходит, следовательно, подвывих с перемещением сустава.

Если затем задний отдел свода, состоящий из таранной и пяточной кости, отдавливается вниз, то передняя его часть, состоящая из ладьевидной, клиновидных и плюсневых костей, не может принять участия в этом движении, а оттесняется вверх. Свод вследствие этого выпрямляется, и выпрямление это происходит там, где кости соединены между собой подвижно, т. е. в суставе Шопара. Происходит это таким образом, что ладьевидная кость, смещаясь по головке таранной кости вверх, вывихивается. При этом она удаляется от sustentaculum tali пяточной кости. Lig. calcaneonaviculare вследствие этого растягивается и растяжение это еще увеличивается вследствие напирания головки таранной кости на связку, так что последняя не может сохранить прямого направления, а образует дугу, вогнутую книзу (pes reflexus).

Вследствие того, что головка таранной кости выдается между пяточной и кубовидной костями и внутренний край стопы при пронационном движении удлиняется, передняя часть стопы должна, опять-таки в суставе Шопара отклониться кнаружи. Происходит подвывих ладьевидной кости на головку таранной и подвывих кубовидной кнаружи в сторону пяточной кости.

Таким образом анатомические изменения и сущность плоскостопия можно характеризовать, как pes flexus (в собственно голеностопном суставе), pronatus (в таранно-пяточном суставе), reflexus и abductus (в суставе Шопара).

Что касается отдельных костей, то на блоке таранной кости находят исчезновение хряща, по мере приближения к головке таранной кости. Головка таранной кости разделена тупым гребешком на две поверхности. Большая поверхность занята фасеткой для ладьевидной кости, которая занимает верхнее наружное закругление, тогда как внутреннее закругление занято фасеткой, предназначенной для tibio-calcaneonaviculare. При очень сильно выраженном плоскостопии вся поверхность головки таранной кости может быть занята этой связочной фасеткой. Фасетка для ладьевидной кости в некоторых случаях бывает смещена через верхнюю наружную границу овала головки на наружный край ее шейки. Иногда между верхним отделом ладьевидной кости и таранной костью образуется костный валик.

Высота шейки пяточной кости не претерпевает существенных изменений. Sustentaculum может превратиться в шероховатый, лишенный хряща бугор. На тех местах, где кость уже не приходит в соприкосновение с таранной костью, хрящевой покров исчезает. Происходит перемещение латерального края таранной кости по шейке пяточной кости сзади наперед и снаружи внутрь.

На кубовидной кости в резко выраженных случаях задняя суставная поверхность уже не расположена параллельно к передней, а верхняя часть ее наклонена более кпереди. Ладьевидная кость может принять форму клина с основанием, обращенным к подошве. На плюсневых костях не замечается никаких изменений.

Мышечные брюшки икроножной мышцы при плоскостопии доходят приблизительно до половины голени, причем они толсты и сильно развиты, тогда как при «пяточной стопе» они слабее развиты и немного длиннее, чем при плоскостопии.

Это различное состояние одних и тех же мышц при плоскостопии и «пяточной стопе» объясняется разницей функции. Длина мышечных волокон всегда прямо пропорциональна функции, а именно высоте подъема. При плоскостопии способность длинного заднего отростка пяточной кости к экскурсиям больше, чем при «пяточной стопе». Поэтому при плоскостопии m. soleus представляет большую длину волокон. На икроножной мышце различия в длине мышечных волокон не заметно, так как эта мышца действует и на коленный сустав.

Этим состоянием m. soleus объясняется также, что при плоскостопии икра менее выпукла, чем на нормальной ноге, что легко можно установить при одностороннем плоскостопии путем сравнения со здоровой стороной.

Лечение

Способ лечения плоскостопия зависит от этиологии проблемы. У детей причиной плоскостопия обычно является мышечный дефект связки (так называемая плоская изогнутая статическая стопа), поэтому лечение направлено на укрепление мышц стоп и голеней. В раннем периоде хирургическое лечение не проводится. Преобладает консервативное лечение, упражнения, ортопедические стельки и соответствующий выбор обуви.

У детей более старшего возраста, у которых кость более зрелая, в случаях крупных дефектов с сопутствующими болевыми симптомами можно рассмотреть хирургическое лечение, заключающееся в том, чтобы укрепить пяточную кость и лодыжку в правильном положении. Такие методы всегда следует принимать во внимание, когда консервативное лечение неэффективно. В противном случае могут возникнуть дегенеративные изменения в стопе и болевые синдромы.

Ситуация отличается у пациентов, у которых плоскостопие развилось с возрастом. Хирургическое лечение здесь зависит от степени искажения и основано на остеотомии, то есть пересечении первой плюсневой кости и сужении поперечного размера. Решением, которое полезно при коррекции плоской стопы, являются также специальные стельки для обуви, которые в настоящее время изготавливаются из современных материалов и могут подбираться индивидуально для каждого пациента. Вставки пассивно поддерживают продольный и поперечный свод стопы. Их не рекомендуется использовать в качестве основного метода лечения, а только в комплексной терапии.