Разрыв уретры

Разрыв уретры – это полное или неполное нарушение целостности стенок уретры, которое может быть осложнено повреждениями окружающих его органов и тканей, но никогда не сопровождается повреждениями наружных покровов. Из-за особенностей строения мочевыводящих путей, данное повреждение гораздо чаще встречается у мужчин.

Причины и механизмы возникновения

Условия происхождения разрывов уретры делятся по отдельным его областям:

1. В стволовой части;

2. В промежностно-луковичной части;

3. В перепончатой части;

4. В предстательной части.

1. Разрывы стволовой части

Они могут случаться в здоровой или больной уретре, при ненапряженном стволе или же в состоянии эрекции. Если неизмененные стенки мочеиспускательного канала обладают всей своей упругостью и ствол отвисает в ненапряженном состоянии, то для образования разрыва имеется мало шансов. В состоянии эрекции половой член чаще бывает объектом повреждений, захватывающих мочеиспускательный канал с самого начала или распространяющихся на него вторичным образом: сюда относятся укусы, скручивания, удары, ущемления. Если уретра воспалена и стенки ее сделались вследствие этого ломкими, то шансы для разрыва увеличиваются, и они достигают своего максимума, когда ствол находится в состоянии эрекции. Грубое выпрямление ствола, даже еще меньшее насилие, как например быстрая эрекция, не позволяющая искривленной уретре следовать за расширением пещеристых тел, легко могут тогда вызвать нарушение целостности мочеиспускательного канала.

2. Разрывы промежностно-луковичной части

Это – классический травматизм уретры. Все его причины сводятся к повреждающим телам, которые действуют на промежность, находящуюся в покое, или на которые наталкивается промежность, находящаяся в движении. В первой категории случаев речь идет об ударе, нанесенном сзади палкой, молотком, человеческой ногой или лошадиным копытом. В случаях второй категории травма происходит вследствие падения областью промежности на натянутый канат, на бревно, на лестницу, на доску, на раму велосипеда.

Что касается механизма этих разрывов, то их можно разделить на: случаи, когда повреждающее тело действует на промежность, находящуюся в покое; случаи, когда промежность, находясь в движении, наталкивается на повреждающее тело.

В случаях первого рода (удар палкой, человеческой ногой или лошадиным копытом, нанесенный сзади), луковица может быть, так сказать, захвачена и оторвана на уровне перепончатой части, или же она может лопнуть вследствие того, что содержащаяся в ее полостях кровь, несжимаемая наравне со всякой жидкостью, разрывает их перегородки.

В случаях второго рода (падение верхом на канат, на бревно), мочеиспускательный канал разрывается вследствие ущемления между повреждающим телом и какой-нибудь точкой опоры, лежащей вне его.

3. Разрывы перепончатой части

Разрыв перепончатой части в большинстве случаев бывает результатом перелома таза и происходит вследствие дерганья среднего апоневроза смещенными отломками, или вследствие прободения уретры костным осколком.

4. Разрывы предстательной части

Независимо от больших травм, захватывающих скелет таза и сопровождающихся настолько тяжелыми расстройствами, что повреждение уретры проходит незамеченным, разрывы предстательной части мочеиспускательного канала встречаются крайне редко.

Симптомы и клиническое течение

Симптоматологию разрывов уретры, так же как это было сделано при изложении их этиологии, следует рассмотреть отдельно для каждого из четырех его сегментов: для стволовой части; для промежностно-луковичной части; для перепончатой части; для предстательной части.

Разрывы стволовой части

Легкая боль, весьма ничтожная уретроррагия часто бывают единственными симптомами этих разрывов, и нередко случается, что больные быстро теряют всякое о них воспоминание. Но некоторые больные, например с «гонорейной хордой», испытывают очень сильную боль, которая может продолжаться даже несколько дней, с ожесточениями в момент мочеиспускания; другие представляют обильную уретроррагию, которая у кровоточивых субъектов может принять чрезвычайно опасный характер. Задержание мочи лишь в исключительных случаях наблюдается независимо от разрыва гонорейной хорды; это явление, обыкновенно скоропреходящее, зависит чаще от рефлекторного спазма перепончатой уретры, чем от закрытия просвета мочеиспускательного канала внутристеночным излиянием крови. Что касается мочевой инфильтрации, то она встречается еще реже, но не составляет чего-либо невозможного.

В большинстве случаев разрывы стволовой части уретры не представляют непосредственных опасностей, но, наравне с сильными травмами промежностно-луковичной части, они почти неминуемо становятся исходным пунктом рубцовых сужений, значительно ухудшающих прогноз.

Разрывы промежностно-луковичной части

Кроме боли и других явлений, свойственных всякому ушибу, эти разрывы выражаются тремя, специально им принадлежащими, симптомами: а) выделением крови через уретру; б) расстройствами мочеиспускания; в) припуханием промежности. Интенсивность каждого из трех членов этой симптоматологической триады обычно, но не всегда, бывает пропорциональна тяжести анатомических повреждений и служит для характеристики трех клинических типов, а именно легких, средних и тяжелых случаев.

А. Легкие случаи

Анатомически они соответствуют чаще всего интерстициальным разрывам уретры. Боль, иногда очень сильная в момент повреждения, бывает вообще непродолжительной и локализуется в промежности; она усиливается в момент мочеиспускания, а затем полностью исчезает, но давление на ушибленное место пробуждает ее вновь, и тогда она держится довольно долго.

Уретроррагия малообильна и выражается лишь несколькими каплями крови, загрязняющими нижнее белье сразу же после травмы, или же непрерывным просачиванем крови, которое продолжается несколько дней, но окончательно прекращается при правильном лечении.

Расстройства мочеиспускания чаще всего отсутствуют, и больной мочится легко, без боли, правильной струей; если же имеются расстройства мочеиспускания, то они бывают скоропреходящими и сводятся к задержанию мочи вследствие рефлекторного спазма перепончатой части и иногда также вследствие закрытия просвета мочеиспускательного канала выпячивающимся в него внутристеночным излиянием крови. Какова бы ни была причина этого задержания мочи, зонд при осторожном введении его проходит через непрерванную уретру и дает выход моче; однако, необходима умеренность в обращении к зонду и осторожность при введении его, так как, прорывая слизистую оболочку, лежащую над травматическим очагом, он может превратить легкий случай в средний.

Первичный, мало распространенный экхимоз и легкая боль при давлении – единственные симптомы со стороны промежности, которые нередко и вовсе отсутствуют.

Если не имеется осложнений со стороны травматического очага, то никаких общих симптомов не существует. Самопроизвольные осложнения встречаются, правда, очень редко, но их нельзя отрицать, и интерстициальное излияние крови может сделаться гнездом инфекции, которая превращает его в абсцесс, способный вскрыться в мочеиспускательный канал.

Б. Средние случаи

Они наблюдаются там, где разрыв уретры, будет ли он второй или третьей степени, представляется только частичным, так что существует мостик слизистой оболочки, устанавливающий непрерывность между обоими сегментами. Так как травма бывает вообще интенсивной, то боль очень сильна, иногда доводит до обморочного состояния и продолжается несколько дней, локализуясь в промежности или распространяясь путем иррадиации в половой член, в головку его, в яички, в паховые сгибы и даже в бедра. Боль, существующая непрерывно, усиливается в момент мочеиспускания, а особенно под конец его, когда размозженные ткани сдавливаются и дергаются сокращениями промежностных мышц.

Непосредственная геморрагия всегда бывает обильной и может даже, в виде исключения, проявляться в форме прерывистой струи; в этом случае кровь исходит не из слизистой оболочки или из кровяных пространств разорванной луковицы, а из какой-нибудь более крупной артерии. Непрерывное кровотечение, продолжающееся несколько часов или до целого дня, встречается редко; оно часто останавливается само собой вследствие образования кровяного сгустка в травматическом очаге; но не менее часто оно возобновляется вследствие того, что моча при всяком мочеиспускании разрыхляет фибринозные свертки; катетеризация, производимая без предосторожностей, может иметь те же последствия.

Мочеиспускание в большинстве случаев возможно, но всегда затруднено и болезненно, причем мочевой пузырь опорожняется не полностью. Иногда наблюдается полное задержание мочи; оно бывает первичным или вторичным, но ни в каком случае не постоянным и не абсолютным, и его всегда можно устранить посредством осторожной катетеризации.

Припухлость промежности, так сказать постоянная, наступает очень рано и уже спустя несколько часов достигает своего развития, редко особенно значительного, которого она не переступает, если не имеется инфекционных осложнений в содержимом травматического очага, состоящем сначала исключительно из крови, но уже спустя короткое время – из крови и мочи. Эта припухлость, которая хорошо видна при исследовании больного в положении камнесечения, находится в срединной линии, имеет яйцевидную форму с более длинной переднезадней осью и очень часто покрыта экхимозом, имеющим тенденцию распространяться к мошонке и половому члену, но останавливающимся на бедренно-половых складках; она болезненна при давлении; консистенция ее, мягкая и крепитирующая при исключительном излиянии крови, становится твердой, жесткой, эластичной, когда к крови примешивается моча и когда припухлость промежности приближается, следовательно, к обыкновенным мочевым опухолям.

Эти случаи протекают без лихорадки, без общих явлений; если же наступает повышение температуры и обнаруживаются расстройства со стороны важных органов, то следует опасаться развития осложнений, всегда возможных в этом очаге, представляющем благоприятную почву для инфекции.

В. Тяжелые случаи

Характерные для них симптомы развиваются там, где непрерывность уретры нарушена и травматический очаг, простирающийся в толщу промежности, содержит смесь крови и мочи, рано или поздно становящуюся гнойной. Симтоматологическая триада – уретроррагия, абсолютное задержание мочи и припухание промежности, существует с самого начала в полном своем составе, и если не будут приняты меры, то к этой триаде присоединяются чрезвычайно тяжелые явления.

Боль иногда бывает менее интенсивной, чем в предыдущих случаях, и она может быть незаметна из-за расстройств, рано или поздно развивающихся вследствие задержки мочи.

Кровотечение из наружного отверстия уретры бывает обильным и вообще очень продолжительным; но и здесь, как в случаях средней тяжести, неправильная форма стенок травматического очага способствует остановке кровотечения.

Абсолютное и постоянное задержание мочи сопровождается всеми характерными признаками растяжения пузыря. Но иногда он остается дряблым и пустым, благодаря затеканию мочи в травматический очаг и в толщу тканей промежности.

Припухлость промежности, никогда не отсутствующая в тяжелых случаях, имеет различную величину, от мандарина до яблока; консистенция ее, вначале тестоватая и крепитирующая, размягчается и делается четко флуктуирующей по мере того, как моча проникает в промежностную опухоль.

Тяжесть этих случаев зависит от развития травматического очага, который вначале наполнен кровью и размозженными тканями, но вскоре инфильтрируется мочой. В исключительных случаях кровь и отторгнутые частицы ткани всасываются асептически, предоставляя грануляциям задачу заполнения дефекта. Редко бывает и то, что в стенках травматического очага развивается демаркационное воспаление, которое, образуя вокруг него соединительнотканную сумку, поддерживает его в состоянии мочевого абсцесса. В большинстве случаев травматический очаг инфицируется, благодаря септическим свойствам мочи, проникающей в него вследствие септической катетеризации, или даже самопроизвольно, и затем развиваются все местные и общие явления мочевой инфильтрации, которые представляют серьезную угрозу для жизни больного.

Разрывы перепончатой части

Так как эти разрывы уретры почти всегда бывают следствием сильной травмы тазового скелета, то боль бывает очень сильной и постоянной. Она вызывается и усиливается стоячим положением, ходьбой, сотрясением таза. Уретроррагия наблюдается часто; но она может и отсутствовать, если кровь затекает в мочевой пузырь или скапливается над средним апоневрозом. Задержка мочи почти всегда бывает абсолютной и продолжительной. Промежностные явления отсутствуют, так как скопление мочи и крови занимает верхний слой промежности.

Но из-за того, что процесс развивается в верхнем слое промежности, явления не имеют менее тяжелого характера: так, например, моча может проникать по срединной линии в окружность предстательной железы и расплыться до соприкосновения с брюшиной; она может проникнуть в боковые части седалищной ямки и вызвать чрезвычайно тяжелое воспаление тазовой клетчатки.

Разрывы предстательной части

Клиническая картина этих разрывов, по известным причинам, сливается с клинической картиной травматических повреждений таза.

Осложнения

Каковы бы ни были местоположение и протяжение разрывов уретры, последовательная стриктура чаще всего появляющаяся очень быстро, притом вообще резкая и неподатливая, является роковым их результатом, если рана не зажила первым натяжением. Всякий разрыв уретры представляет стриктуру в зародыше. Препятствие для мочеиспускания, создаваемое стриктурой, поддерживает существующие свищи и вызывает образование их, если рана уже успела закрыться. Но наиболее вредное действие сужений уретры простирается на весь мочевой аппарат, который, будучи застигнут врасплох быстрым затруднением мочеиспускания, растягивается на всем своем протяжении, от мочевого пузыря до почечных клубочков и, таким образом, оказывается в условиях, наиболее благоприятных для его инфекции. Разрыв мочеиспускательного канала превращается тогда в болезнь всего мочевого аппарата.

Патологическая анатомия

Ее можно изложить отдельно для каждого из четырех сегментов уретры (мочеиспускательного канала).

Разрывы стволовой части

Местоположение их различно, смотря по той причине, которой вызван разрыв. При грубом выпрямлении ствола в случаях гонорейной хорды мочеиспускательный канал разрывается в средней части ствола или возле мошоночно-стволового угла; то же самое происходит при чрезмерно сильных эрекциях. Ограничиваясь обычно небольшим протяжением и захватывая не более 1/3 или 1/2 окружности уретры, разрыв занимает нижнюю ее стенку. Лишь в виде исключения мочеиспускательный канал разрывается по всей своей окружности; в этом случае разрыв уретры почти всегда бывает соединен с разрывом одного из двух пещеристых тел. Что касается глубины разрыва, то он редко захватывает одновременно собственную оболочку уретры, ее губчатое влагалище и волокнистую оболочку этого последнего; чаще всего он ограничивается слизистой оболочкой и подлежащим мышечным слоем; также он моет быть интерстициальным, то есть захватывать только губчатое влагалище.

Разрывы промежностно-луковичной части

Распространения в глубину травматического очага имеет три степени. В первой степени, благодаря разрыву перекладин пещеристой ткани, кровяные пространства ее сообщаются между собой; но оболочки мочеиспускательного канала и волокнистая оболочка эректильного влагалища остаются нетронутыми: травматический очаг закрыт, и имеется интерстициальный разрыв. Во второй степени разрыв пещеристой ткани соединен с разрывом уретральных стенок, включая слизистую оболочку, и травматический очаг находится в сообщении с просветом мочеиспускательного канала; не только кровь изливается в травматический очаг, но, что более важно, в него проникает и в нем застаивается моча. В третьей степени разрыв захватывает одновременно слизистую оболочку уретры, губчатое влагалище и его волокнистую оболочку, так что травматический очаг сообщается и с просветом мочеиспускательного канала, и с промежностью.

Содержимое травматического очага в первом случае чисто кровяное, состоит в остальных двух случаях из крови и мочи, и так как оно доступно проникновению микробов, содержащихся в моче или попадающих в него через уретру, то оно почти всегда становится гнойным. Редко бывает, чтобы нарушение целостности стенок захватывало всю окружность мочеиспускательного канала; почти всегда существует мостик или язычок стенки, который соединяет передний сегмент с задним. Этот мостик служит драгоценным проводником для зонда, если считается необходимым прибегнуть к катетеризации, и не менее полезным указателем для отыскания пузырного конца уретры, если нужно вскрыть травматический очаг. В противном же случае физиологическая ретракция обоих концов уретры значительно удаляет их друг от друга, а заворачивание неправильно разорванной и разодранной слизистой оболочки чрезвычайно затрудняет поиск заднего конца уретры. В заключение необходимо заметить, что стенки травматического очага, прорытого целиком или отчасти в губчатом влагалище, широко открыты для всасывания содержащихся там продуктов.

Разрывы перепончатой части

Так как уретра при своем прохождении через связку Каркассонне и в своей надсвязочной части сводится к слизистой оболочке, то здесь не может быть речи о тех разновидностях, которые имеют место при разрывах промежностно-луковичной части. Будет ли разрыв полный или частичный, во всяком случае уретра приводится в сообщение с верхним слоем промежности, потому что нарушение целостности никогда не локализуется определенным образом во внутрисвязочной части уретры, и именно в этот верхний слой промежности изливаются моча и кровь, откуда они могут распространиться в подвздошные впадины и на переднюю поверхность мочевого пузыря. В случае перелома седалищно-лобковых ветвей, излияние мочи и гноя сообщается с очагом перелома и становится исходным пунктом опасных осложнений.

Разрывы предстательной части

Так как эти разрывы очень редко наблюдаются независимо от больших травм тазового скелета, то в отношении своей патологической анатомии и своей клинической картины они сливаются с распространенными повреждениями таза.

Диагностика

Чаще всего диагноз представляется легким. Уретроррагия, никогда, так сказать, не отсутствующая, имеет большое диагностическое значение и может уже сама по себе обнаружить наличие травмы; если же к ней присоединяются остальные два варианта симптоматологической триады, то нельзя уже колебаться по поводу диагноза.

Анамнестические данные, условия, предшествовавшие уретральному кровотечению, дизурия и припухлость промежности никогда не должны быть оставлены без внимания, так как на их основании можно определить место и степень повреждения, когда дело идет о разрывах промежностно-луковичной или перепончатой части. Интенсивность симптоматических явлений нередко бывает пропорциональна тяжести повреждения; но это не постоянное правило, и потому в рассказе пациента о малейших обстоятельствах, сопровождавших сам момент повреждения, необходимо стараться отыскать указания, которые дадут возможность определить их топографию и протяжение.

Диагноз подтверждается ретроградной уретрографией и катетеризацией.

Лечение

Ушибы лечатся при помощи постоянной трансуретральной катетеризации в течение одной недели. При частичных разрывах уретры выполняют дренирование мочевого пузыря посредством надлобковой цистостомии. При задних частичных разрывах в части случаев подходящей процедурой бывает первичная эндоскопическая уретральная реконструкция; в случае успешности этой процедуры можно снизить риск возникновения стриктур уретры в будущем.

Для лечения полных разрывов уретры в основном показано дренирование мочевого пузыря посредством надлобковой цистостомии. Это является наиболее безопасным методом для больных. Реконструктивная операция откладывается на срок в 8-12 недель с целью формирования рубца и избавления пациента от сопутствующих травм.

Информация, представленная в данной статье, предназначена исключительно для ознакомления и не может заменить профессиональную консультацию и квалифицированную медицинскую помощь. При малейшем подозрении о наличии данного заболевания обязательно проконсультируйтесь с врачом!
Подписаться
Уведомление о
guest
0 Комментарий
Inline Feedbacks
View all comments