Рентгенодиагностика

Рентгенодиагностика – это диагностический метод исследования различных систем и органов человека, применяемый для распознавания заболеваний или повреждений. Метод рентгенодиагностики заключается в проецировании на специальную бумагу или пленку внутренней структуры исследуемых объектов при помощи рентгеновских лучей, что позволяет получить проекционное изображение анатомических структур организма человека.

Сущность рентгеновского исследования

Рентгеновские лучи, проходя через какое-либо тело, частично поглощаются им, причем степень поглощения лучей зависит, с одной стороны, от жесткости лучей, с другой стороны, от атомного веса поглощающего тела: чем выше атомный вес, тем больше поглощается лучей. Если пропустить пучок рентгеновских лучей через грудную клетку человека, то через легкие, содержащие большое количество воздуха, имеющего небольшой атомный вес, пройдет большая часть лучей, сердце же, состоящее из мышечной ткани и наполненное кровью, большую часть лучей задержит, также и в ребрах будет поглощено много лучей. Рентгеновские лучи, невидимые для глаза, действуют на фотографическую пластинку так же, как дневной свет. Поэтому, если направить лучи, прошедшие через грудную клетку, на пластинку, то получится на ней изображение (рентгенография). В сердце поглощается много лучей, поэтому в этом месте на пластинку попадает немного лучей, из-за чего получается только небольшое почернение пластинки, наоборот, на месте легких, пропускающих много лучей, получится значительное почернение. В результате получится тоневая картина грудной клетки, плотные части которой изображены на пластинке в виде светлых пятен, прозрачные же части – в виде темных теней. Такую пластинку называют негативом, копию с нее на бумаге, на которой получается обратное изображение – позитивом.

Но можно и другим путем получить изображение грудной клетки. Дело в том, что некоторые вещества флуоресцируют под влиянием рентгеновских лучей (рентгеноскопия). Просвечивание не дает таких резких изображений, богатых деталями, как снимок, поэтому там, где нужны детали, например, структура легких, структура костей и т. д., необходим снимок, если же нужно исследовать орган, находящийся в движении, например, диафрагму, сердце, желудок, то нужно применять просвечивание. Конечно, кроме того, просвечивание применимо и там, где нужны только более грубые данные без деталей, например, если нужно проверить, имеется ли экссудат в полости плевры, изменился ли экссудат, как сдавливается легкое при пневмотораксе, правильно ли поставлены кости при переломах, имеется ли вывих и т. д. В общем можно сказать, что просвечивание и снимок каждый в отдельности имеют свое значение и свою определенную цель, заменить одно другим нельзя, но дополнить одно другим обыкновенно можно и нужно.

Исследование отдельных органов

В первое время после открытия рентгеновских лучей исследованию поддавались только очень немногие органы, главным образом внимание было сосредоточено на костях, затем стали исследовать сердце, легкие, гораздо позже желудок и т. д. Теперь техника развита настолько, что едва ли остался еще один орган, совершенно недоступный исследованию, хотя трудности исследования, конечно, различны, а также различна и ценность данных, получаемых при исследовании; в некоторых случаях врач совершенно не может обойтись без рентгена, имеющего решающее значение, например при исследовании многих заболеваний костей, во многих других случаях рентген дает только очень немного или почти ничего (поджелудочная железа, селезенка).

В последующем разберемся вкратце в технике исследования каждого органа и в значении результатов этого исследования.

• Исследование сердца и больших сосудов

При исследовании сердца и больших сосудов могут быть применены просвечивание или снимок, кроме того, специальные способы исследования (ортодиаграфия, телеснимок). При просвечивании не нужно удовлетворяться только одним, сагиттальным, направлением лучей (трубка за спиной больного, экран впереди него), а следует исследовать больного и при косом и фронтальном направлении лучей. Различают два основных косых направления. Первое косое направление: лучи проходят косо сзади и слева вперед и вправо, больной стоит с приподнятыми руками или только с приподнятой левой рукой (чтобы лопатка не проецировалась на тень сердца). Второе косое направление: лучи проходят сзади и справа вперед и влево (руки больного также приподнимаются). Основным положением считается положение больного под углом в 45° к направлению лучей. Установив больного под руководством экрана в нужном положении, заменяют экран пластинкой и делают снимок. Экспозиция должна быть как можно короче, чтобы пульсация сердца не затушевывала его границ; во время снимка больной должен, конечно, задержать дыхание.

При просвечивании или снимке сердца в сагиттальном направлении получается следующая картина. Среди светлых легочных полей, пересекаемых ребрами и внизу ограниченных густой тенью диафрагмы, видна тень сердца и над ней тень аорты. Различают на силуэте сердца правый и левый контур, правый контур распадается на две дуги; из них верхняя, длинная и довольно плоская, вызвана правым краем восходящей аорты (а в лежачем положении больного верхней полой веной), нижняя дуга, несколько более выпуклая, относится к правому предсердию (и никогда, ни при каких патологических условиях не может быть образована правым желудочком). Наверху первая дуга переходит в неясную тень v. cavae sup. и v. anonymae. Правый контур сердца при нормальных условиях мало пульсирует. Слева различают три дуги:

1. Первая верхняя дуга, небольшая, но резко выпуклая, вызвана дугой аорты (значительная выпуклость ее нормальна, отсутствие этой выпуклости наступает при ослаблении эластичности стенок аорты, только при более значительном расширении или удлинении аорты получается выпуклость, превышающая норму; при этом обыкновенно дуга удлиняется книзу);

2. Вторая левая дуга более плоская; она расположена между выпуклостью аорты и третьей дуги и поэтому скорее представляется в виде вогнутости (эта дуга состоит в верхней, большей, своей части из conus arteriosus, в меньшей, нижней, из ушка левого предсердия, само же предсердие лежит сзади и поэтому не видно при исследовании больного в сагиттальном направлении;

3. Наконец, нижняя третья дуга соответствует левому желудочку, она далеко выпячивается влево и резко пульсирует, между тем как вторая дуга пульсирует значительно слабее, иногда едва уловимо.

Итак, при сагиттальном положении больного не видно левого предсердия и правого желудочка, а для того, чтобы увидеть левое предсердие, нужно осматривать больного в первом косом направлении. При таком положении позвоночник отодвигается вправо, а сердце влево, между ними получается светлый участок, так называемое ретрокардиальное пространство Гольцкнехта, куда проецируются пищевод (невидимый без наполнения его контрастными веществами) и трахея. Спереди это пространство ограничивается задним контуром сердца, состоящим в верхней трети из аорты (восходящая и нисходящая проецируются друг на друга), ниже аорты виден контур левого предсердия в виде небольшого выбухания, переходящего внизу без видимой границы в правое предсердие. При положении больного под углом 45° видна только сравнительно небольшая часть левого предсердия, большая часть задней дуги занята правым предсердием; при положении же под углом около 70° правое предсердие почти полностью исчезает вперед, и большая часть дуги относится к левому предсердию. Передний контур сердца состоит наверху из аорты (которая при этом положении представляется в виде конуса, который называют «сосудистом пучком»), ниже из a. pulmonalis (conus arteriosus) и, наконец, из левого желудочка. Во втором косом направлении сердце обычно не исследуется, так как это ничего нового для диагностики дать не может, зато оно очень удобно для исследования аорты, так как восходящая и нисходящая аорты не проецируются друг на друга только при этом направлении, а дуга аорты развертывается и видна на всем своем протяжении в виде дуги, начинающейся несколько выше сердца и идущей вправо до позвоночника; тут она переходит в нисходящую часть, идущую вдоль позвоночника вниз. Обычно нисходящая аорта проецируется на позвоночник, тогда она плохо видна, но если имеется хотя бы небольшое расширение, то оно выступает за края позвоночника и отлично видно. Наконец, в чисто фронтальном направлении (справа налево) передний контур сердца образуется правым желудочком.

Из этого описания видно, что при помощи рентгенодиагностики можно отлично исследовать не только форму сердца, но и форму каждой части его, а кроме того, можно наблюдать пульсацию всех этих частей в отдельности и поэтому можно уловить всякие отступления от нормы. Кроме того на экране видно положение сердца в грудной клетке и отношение к соседним органам, а также можно обнаружить всякое отклонение в этом направлении от нормы (например, висячее, капельное сердце, приподнятое высоко стоящей диафрагмой, поперечно-лежащее сердце, смещение сердца сращениями или экссудатом и т. д.). Наконец, можно определить и точно измерить величину сердца.

• Исследование легких и плевры

Легкие также исследуются просвечиванием или снимком. Просвечивание начинается обычно при сагиттальном направлении лучей сзади наперед, затем переходят к обратному направлению лучей. Исследование в косых направлениях менее важно, но иногда применяется, например, при междолевых плевритах и т. д. При исследовании верхушек легких мешают ключицы, поэтому следует оттянуть руки больного вниз и несколько кнутри, а трубку поставить высоко, кроме того следует больного заставить несколько раз глубоко вздохнуть, при этом ребра смещаются и иногда обнаруживаются скрытые ими очаги. Во время глубокого вдоха легочное поле, особенно в нижних частях, просветляется, становится видно движение ребер и движение диафрагмы, которая передвигается вниз, причем купол становится немного площе. Нормальные, то есть не инфильтрированные или сморщенные верхушки просветляются при кашле. Снимок делается обычно в сагиттальном направлении сзади наперед, расстояние между трубкой и пластинкой большой роли не играет.

На снимке или при просвечивании легких видны расположенные по обеим сторонам сердца светлые легочные поля, пересекаемые ребрами (причем задняя часть ребра более отчетливо видна и лежит горизонтально, а передняя проходит косо сверху и снаружи, кнутри и вниз и менее ясно видна, так как большая часть ее состоит из хряща, не видного на рентгеновском снимке). Наверху легкие пересекаются ключицами, над ними видны верхушечные поля. Внизу легкое ограничено диафрагмой, имеющей форму купола и стоящей справа на 1-2 пальца выше, чем слева. Обычно видно, что в общем равномерное светлое легочное поле в средних и верхних латеральных частях несколько темнее; вызвано это затемнение отчасти большой грудной мышцей и отчасти лопаткой. Если внимательно присмотреться к структуре легкого, то можно увидеть с обеих сторон около сердца, на уровне 3-4 ребра, продолговатую, обостренную внизу тень длинной около 2 см и шириной около 0,5-1 см. Это тень корня легкого (hilus pulmonis) и вызвана она главной ветвью a. pulmonalis. От этой тени по всему легкому расходятся древообразно разветвляющиеся тоненькие полоски, которые в медиальных частях отчетливо видны, в латеральных же постепенно теряются. Эти тени вызваны наполненными кровью сосудами (на обескровленном легком они исчезают, при застое они становятся более резкими); бронхи же в этом не участвуют или участвуют только в незначительной степени. Нормальные бронхи на снимке вообще не видны, если же стенки их патологически утолщены, то они становятся видными в виде попарно расположенных узких полосок. Железы, расположенные в довольно большом количестве в области хилуса, также не видны, пока они нормальны, и становятся видными только при условии уплотнения их (например, казеозное перерождение, фиброз или обызвествление).

Нормальная плевра, конечно, ни при просвечивании, ни на снимке не видна, можно увидеть только ее патологические изменения, например, экссудаты, утолщения и т. д. При сухом плеврите также никаких изменений не наблюдается.

• Исследование пищеварительного тракта

При рентгенодиагностике легких и сердца имеется дело с органами, дающими изображение на экране вследствие различной плотности их и окружающих органов и получающихся вследствие этого естественных контрастов. Совсем иначе обстоит дело с органами брюшной полости: они все приблизительно в одинаковой степени поглощают рентгеновские лучи, поэтому контрастов нет, и рентгеновского изображения получить нельзя. Поэтому нужно создать искусственные контрасты. Полые органы для этой цели можно наполнять веществом, поглощающим большее количество лучей, чем окружающие органы. Для этой цели употребляются металлы в определенных неядовитых соединениях. Зачастую используется сульфат бария («бариевая каша»), который является совершенно безвредным, благодаря своей нерастворимости. Остальные соединения бария растворимы и чрезвычайно ядовиты, поэтому этот препарат может быть применен только при условии полной гарантии на абсолютную чистоту его и на отсутствие всяких примесей. После наполнения желудка «бариевой кашей», он становится видным в форме густой тени среди остальных органов.

Для исследования пищевода больной осматривается в первом косом положении, при этом становится видно, как комок каши скользит через весь пищевод до кардии и затем проскальзывает в желудок: нормальный пищевод представляется в виде узкой ленты с тремя физиологическими сужениями, где комок несколько задерживается при глотании (на уровне гортани, бифуркации трахеи и перед кардией).

Для диагностики заболеваний пищевода рентгенодиагностика чрезвычайно важно, так как при помощи неё можно обнаружить всякую задержку проскальзывающего комка вследствие какого-либо препятствия, всякое сужение пищевода (рак, спазм), расширение его, дивертикулы, неровности контуров и т. д. В желудке первые глотки останавливаются непосредственно под кардией, по мере наполнения тень принимает форму треугольника, постепенно удлиняющегося книзу, затем от нижнего угла треугольника отделяются отдельные комки и падают до нижнего полюса, причем верхняя и нижняя тени обычно остаются соединенными между собой узкой полосой, постепенно расширяющейся, пока весь желудок не заполнится, принимая или (в большинстве случаев) так называемую форму сифона или крючка, или форму рога.

Чрезвычайно важно наблюдать за процессом наполнения желудка и не начинать исследования при заранее наполненном желудке, так как целый ряд изменений может быть обнаружен только во время наполнения. При этом лучше всего судить о тонусе желудка: при атонии пища не задерживается в верхней части желудка, а сразу падает к нижнему полюсу его, тогда желудок наполняется не сверху вниз, а наоборот – снизу вверх. Иногда во время наполнения видны местные сужения или втяжения желудка, вызванные спазмами, которые после полного наполнения исчезают. Изменения, патогномоничные для язвы, например, неровность контуров в верхней части желудка, часто видны только во время процесса наполнения, так как содержимое по окончании его быстро спускается вниз, и заболевшая часть окажется лежащей над уровнем контрастной каши. Нижний полюс желудка при осмотре больного в стоячем положении должен лежать не ниже пупка, желудок формы рога стоит обычно выше.

Верхняя часть желудка при нормальных условиях всегда занята воздухом – так называемым желудочным пузырем. Эта верхняя часть желудка, лежащая под кардией, называется свод. Ниже следует нисходящая часть желудка, или тело желудка. Нижняя часть желудка в области нижнего полюса его называется желудочным мешком. Наконец, следующая, восходящая, часть желудка, отделенная от нисходящей части посредством incisurae angularis на малой кривизне, называется пилорической частью, или canalis egestorius, от нее можно еще отделить последнюю часть желудка, antrum pylori, отделенную от остального желудка втяжением по малой и по большой кривизне. Antrum pylori кончается привратником, который при правильной функции его представляется в виде узкой светлой полосы, через которую только временами проходят пищевые массы. С другой, дистальной, стороны привратника видна маленькая тень треугольной формы, которая появляется только последствие функциональных условий.

Контуры нормального желудка абсолютно ровные. Но они изменяются под влиянием перистальтики: через несколько минут после наполнения желудка начинается перистальтика в виде волнообразно проходящих через желудок втяжений, резко выраженных и глубоких на большой кривизне, менее резко выраженных и поверхностных на малой кривизне. Перистальтические волны нормально начинаются не около самой кардии, а гораздо ниже, приблизительно в нижней трети нисходящей части и доходят до antrum, где они останавливаются, после чего antrum постепенно суживается и уменьшается, содержимое из него выдавливается в тонкие кишки.

Другая функция желудка, которую тоже можно исследовать при помощи рентгенодиагностики, это тонус, или так называемая перистола, то есть способность желудка сокращаться вокруг своего содержимого, вследствие чего пища не лежит благодаря своей тяжести около нижнего полюса, а наполняет весь желудок равномерно. Из этого последнего факта вытекает, что желудок должен изменить свою нормальную форму, если перистола ослаблена; желудок в таких случаях опускается ниже, пища сразу надает к нижнему полюсу, верхняя часть желудка спадается или суживается. Перистальтика и перистола изменяются чрезвычайно резко при разных заболеваниях желудка. Характер перистальтики часто играет решающую роль при постановке диагноза.

Время опорожнения желудка зависит при нормальных условиях от характера пищи; так желудок при наполнении его манной кашей с висмутом опорожняется обычно через 4 часа, задержка опорожнения на 6 часов и больше считается безусловно патологической, при барии желудок опорожняется в течение 3-х часов; задержка на 4 часа патологична. При цитобарии и ребарите опорожнение происходит гораздо скорее, особенно если они даются в жидком, а не в кашицеобразном виде; при этих препаратах желудок уже через 2 часа должен быть опорожнен.

При рентгенодиагностике желудка необходимо следить за следующими явлениями: характер раскрытия желудка, форма его, изменения контуров (неровность, выступы), тонус желудка, характер перистальтики, положение желудка, подвижность его при втяжении живота и при пальпации (активная и пассивная подвижность), болезненность при пальпации, время опорожнения его, наконец, форма bulbi duodeni, быстрота и характер наполнения и опорожнения его. Отсюда уже ясно, что без просвечивания желудка обойтись нельзя, снимок показывает только изменения формы, на все другие вопросы он ответа дать не может. Даже больше – снимок без просвечивания может ввести в заблуждение; так, например, видимое на снимке глубокое втяжение может быть истолковано как спастическое втяжение, на основании чего может быть поставлен диагноз язва желудка; в действительности же это втяжение может быть вызвано перистальтической волной, наблюдая передвижение которой при просвечивании можно избежать ошибки. Исследование должно быть повторено несколько раз, до полного опорожнения желудка. При этих повторных исследованиях виден ход опорожнения желудка, изменения его формы и изменения характера перистальтики, что чрезвычайно важно для окончательного заключения. Но снимок тоже может иметь свое значение при исследовании желудка: если, например, видна неровность контура, характер которой в данный момент нельзя выяснить, то лучше сделать снимок, на котором детали лучше видны, для проверки найденного при просвечивании; еще лучше при этом сделать несколько снимков (серия), так как только таким путем можно доказать стойкость найденного изменения и исключить влияние перистальтики. Совершенно иначе обстоит дело при исследовании bulbi duodeni. Эта часть не наполнена постоянно, она очень быстро вновь опорожняется, кроме того, bulbus очень мал, потому и изменения его, неровности контуров, выступы и т. д. чрезвычайно малы и их очень трудно уловить, а еще труднее анализировать характер найденного изменения. Здесь снимок имеет громадное значение, но только снимок сериями, так как единичные снимки вследствие движения bulbi могут ввести в заблуждение. Итак, снимок при исследовании желудка имеет очень мало значения, при исследовании же duodeni без него обойтись нельзя.

Рентгенодиагностика желудка далеко не легка, как видно из изложенного, она требует много времени и много внимания. Но если исследование исполнено при той педантичной методике, которая была изложена, то она дает чрезвычайно много.

В 12-перстной кишке пища задерживается только в bulbus на короткое время, через остальные же части быстро проскальзывает, так что обычно только с трудом удается уловить положение duodeni, детали же его формы увидеть нельзя. Всякая задержка и постоянное наполнение duodeni патологичны. Также в jejunum и ileum не удается получить постоянного наполнения, так что исследование этих частей трудно и дает мало для диагноза, за исключением тех случаев, где вследствие какого-либо препятствия получается задержка содержимого. Нормально jejunum расположено в левой верхней части брюшной полости, причем петли его расположены преимущественно горизонтально и отличаются своим перистым строением, вызванным обилием складок Керкринга; ileum расположено главным образом в правой низшей части брюшной полости, петли расположены вертикально; в этой части тонкой кишки нет столь многочисленных складок Керкринга, как в jejunum, поэтому перистого строения нет, а петли представляются скорее в виде лент или в виде отдельных расположенных рядами комков. Хорошо поддается исследованию последняя петля ilei, так как в ней содержимое обыкновенно немного задерживается до перехода в слепую кишку.

Переход содержимого в слепую кишку начинается приблизительно через 4-6 часов после приема пищи; но нужно оговориться, что время наполнения и опорожнения кишечника далеко не так строго определяется, как это наблюдается при исследовании желудка. Наполнение кишечника индивидуально чрезвычайно различно и даже довольно значительные изменения этого времени еще не позволяют сделать заключения о патологическом состоянии кишечника. Обычно толстые кишки хорошо видны на всем своем протяжения в промежутке от 16 до 24 часов после приема пищи, в начале этого времени colon descendens обыкновенно еще не наполнено, в конце слепая кишка уже опорожнена. Через 36 до 48 часов кишечник уже пуст. Для исследования толстых кишок можно пользоваться и другим методом, а именно наполнением кишечника per rectum взвесью бария в воде с прибавлением крахмала.

Что касается вопроса о снимках или просвечивании, то надо сказать, что обычно можно удовлетвориться просвечиванием, если же при этом найдены изменения, например, изменения контуров кишечника, то для детального исследования следует сделать снимок.

• Исследование остальных органов брюшной полости

Нельзя наполнить паренхиматозные органы контрастными веществами, но можно и здесь создать искусственные контрасты, окружая органы газом или воздухом. Для этой цели можно наполнить толстые кишки воздухом, вдувая его ректально, при этом создается некоторый контраст, и можно увидеть нижний край печени, иногда и селезенки; то же самое удается, конечно, и тогда, если соответственные части кишечника случайно наполнены газом, но исследуемые органы при этом не окружены со всех сторон воздухом, а контраст получается только в одном ограниченном месте, поэтому существует другой способ, который дает лучшие результаты, так называемый pneumoperitoneum. Необходимо после вдувания воздуха исследовать больного при разных положениях, так как воздух поднимается кверху и потому контраст создается только вокруг органов, расположенных наверху. Если больной лежит на левом боку, то можно видеть печень, правую почку, иногда желчный пузырь; при положении на правом боку можно видеть селезенку и левую почку; если больной стоит, получается довольно наглядная картина всех органов брюшной полости.

Желчный пузырь при обыкновенном исследовании не виден за исключением редких случаев резкого застоя желчи. Камни желчного пузыря удается иногда получить на простом снимке при условии очень тонкой техники. Существует специальный способ исследования желчного пузыря, так называемая холецистография. Вливают в вену тетрайодфенолфталеин в количестве около 5,0, растворенных в 40-60 куб. см стерилизованной воды. Это вещество выделяется с желчью и поэтому через определенный промежуток времени появляется в желчном пузыре. Так как это вещество содержит бром, имеющий высокий атомный вес, то получается некоторый контраст и на снимке видно изображение желчного пузыря. Хорошее изображение получается приблизительно через 14-16 часов после вливания, затем на снимках видно постепенное опорожнение пузыря, через 36 часов пузырь больше не виден. Пузырь получается на снимке в виде грушеобразной, в удачных случаях достаточно густой тени. Конечно, на снимке видны всякие изменения формы, величины и положения пузыря. Камни видны вследствие большей прозрачности их в виде дефектов. Иногда изображение пузыря не получается. Это с определенностью указывает на функциональную недостаточность печени или на закупорку протока. Способ небезразличен для больного: вливание иногда переносится очень тяжело (рвота, понос, повышенная температура, понижение кровяного давления и т. д.), поэтому метод должен быть применяем с осторожностью и только в больничной обстановке и ни в коем случае не амбулаторно.

Селезенка хорошо видна при пневмоперитонеуме, видна и при вдувании воздуха в кишечник. Большого значения исследование ее рентгеновскими лучами не имеет. Селезенка хорошо видна и при простом просвечивании при условии, чтобы кишечник в области селезенки был свободен от газа; если газ лежит над селезенкой, то он совершенно может закрыть тень селезенки; то же самое явление наблюдается и при снимках почки.

Поджелудочная железа на рентгеновском снимке, конечно, не видна, только при особенно сложной технике удается ее увидеть с помощью пневмоперитонеума. Большого значения этот метод не имеет. О патологических изменениях поджелудочной железы приходится судить главным образом по изменениям соседних органов (то же самое относится, конечно, к печени и к селезенке).

• Рентгенодиагностика мочеполовой системы

Сделать почку видимой на рентгеновской пластинке не легко, но при хорошей, довольно сложной технике это почти всегда удается. Для этой цели после тщательной очистки кишечника (слабительными и клизмами) больной кладется спиной на пластинку, тубус штатива, защищенный спереди губкой люфа в несколько слоев, вдавливается как можно глубже косо снизу вверх в подреберье больного. Кишки при этом отодвигаются в сторону, тубус подводится очень близко к почке, вследствие чего на пластинке получается достаточно ясная картина почки, по крайней мере нижней половины ее; верхняя обычно не видна. Тень эта расположена на расстоянии около 2 см от позвоночника и доходит нижним полюсом до верхнего края 3-го позвонка. Можно на снимке найти всякие изменения величины, часто и формы почки, но главным образом этот способ важен для исследования при подозрении на камни в почке, их удается обнаружить приблизительно в 95% случаев. Таким же образом исследуются и камни мочеточников и желчного пузыря. Сам же мочеточник и пузырь на снимке не видны. Просвечивание при всех этих исследованиях никакого значения не имеет.

Кроме того, можно исследовать лоханку почки, мочеточники и пузырь, наполняя их контрастным веществом. Для этой цели делается цистоскопия, вводится мочеточниковый катетер, и через него шприцем под умеренным давлением очень осторожно вливается контрастное вещество; таковым раньше служил 20% раствор бромистого натрия. На таком снимке лоханки почки видна вся лоханка, имеющая форму полулуния, на внутренней поверхности которого ясно видны выступы (чашечки), кроме того виден весь мочеточник. Способ этот, конечно, неприятен для больного, иногда даже довольно болезнен, но совершенно безопасен и безвреден. Ценность его громадна: можно увидеть всякие изменения формы и величины лоханки, расширения ее узуры, изменения вследствие давления опухоли, аномалии и т. д. Кроме того, видны изменения мочеточника: изгибы, перегибы, сужения, расширения, неправильные положения, удвоения и другие аномалии и т. д. Наконец, этот способ облегчает распознавание камней, так как камни всасывают контрастное вещество и после опорожнения лоханки становятся вследствие этого видными.

Пузырь можно наполнить воздухом, вдувая его через катетер, при этом камни чрезвычайно контрастно выступают на светлом фоне воздуха. Для обнаружения формы пузыря можно его наполнить раствором брома, тогда становятся видными дивертикулы, опухоли в виде дефектов и т. д.

Наконец, есть еще способ для исследования почки: пневморен. Этот способ заключается в том, что в околопочечную клетчатку при помощи введенной длинной иглы вдувается кислород. Таким образом вся почка окружается газом, вследствие чего она чрезвычайно резко и ясно выступает на снимке. Способ этот важен потому, что обыкновенный снимок обычно не дает достаточно контрастное изображение почки, кроме того, верхний полюс на нем почти никогда не виден. Метод этот считается безопасным и менее тягостным для больного, чем пневмоперитонеум.

• Исследование костей

На снимках видны не только контуры костей, но самая тонкая картина их структуры, поэтому можно обнаружить малейшие изменения структуры и вследствие этого уже в ранних стадиях поставить диагноз. Хрящ на снимках не виден, он слишком прозрачен для рентгеновских лучей, поэтому рентгенодиагностика, например, при перихондритах ребер, бесцельна.

При исследовании костей пользуются только снимками, так как при просвечивании можно видеть форму костей, но не их структуру.

• Исследование мозга

Мозг на обыкновенном снимке не виден, можно только обнаружить его изменения, вызывающие соответственные изменения окружающих костей. Например, при опухоли гипофиза на боковом снимке черепа видно расширение или узура sellae turcicae, при опухоли n. acustici находят расширение porus acusticus intern., при опухоли наружной части полушарий иногда определяют узуру черепной коробки. Однако существует специальный способ, дающий контраст внутри черепа. Этот способ называется энцефалографией.

Для этого делается пункция спинномозгового канала в люмбальной части позвоночника, выпускается 5-10 куб. см жидкости и вместо нее вдувается такое же или немного большее количество воздуха, и таким образом продолжается, пока жидкость не перестанет вытекать; можно вдувать 50-80 куб. см воздуха; при головной водянке, конечно, гораздо больше. Вдувание делается в сидячем положении больного, вследствие этого воздух поднимается кверху и через foramen Magendie входит в мозговые желудочки. Воздух распространяется также по субарахноидальному пространству и окружает весь мозг. На снимке видны желудочки, а иногда обрисовываются и извилины. Воздух из желудочков быстро резорбируется. Способ этот не вполне безопасен и довольно мучителен для больного, но дает великолепные диагностические результаты. При правильной технике и осторожном вдувании (надо избегать резких колебаний внутреннего давления) опасность способа относительно невелика; если, кроме того, иметь в виду трудность и серьезность пробной трепанации, то ценность метода становится ясной.

На снимках видны при энцефалографии изменения формы и величины желудочков, вызванные опухолями или hydrocephalus; по этой картине часто удается точно локализировать опухоль, что чрезвычайно важно для последующей операции. Иногда изображения желудочков не получается, это указывает на то, что foramen Magendie закрыто и это, следовательно, тоже указывает на местоположение опухоли.

Миелография используется для исследования спинного мозга. Делают субокципитальную пункцию спинного канала и вводят несколько куб. см липиодоля. Это дающее контраст средство благодаря своей тяжести спускается вниз по спинномозговому каналу и доходит в нормальных случаях до cauda equina, в случаях же сужения канала опухолью или другим образованием останавливается выше. Таким образом удается определить местоположение опухоли и кроме того по форме тени липиодоля (неровность контуров, расширения, выступы) судить о характере препятствия. Способ этот безусловно ценен, дает весьма важные результаты и безопасен.

Вредное действие рентгенодиагностики

Рентгеновские лучи оказывают глубокое влияние на человеческий организм. На этой особенности основана рентгенотерапия.
Рентгеновские лучи действуют на целый ряд органов человеческого тела. Опаснее всего действие лучей на кожу: если на кожу дана слишком большая доза, то получается ожог. В первой стадии ожог выражается в красноте кожи, через несколько дней или недель проходящей, и в выпадении волос (erythema), во второй стадии, при большей дозе, образуются небольшие пузырьки на резко красной коже (dermatitis bullosa), эти явления болезненны, проходят медленно, волосы больше не вырастают. В третьей стадии получается разрушение кожи – язва, которая чрезвычайно трудно заживает, иногда не заживает в течение нескольких лет и чрезвычайно болезненна. Первая стадия проходит бесследно, после второй остаются атрофия кожи и телеангиоэктазии, язвы заживают рубцами.

Рентгеновские лучи также действуют на кровь (вначале лейкоцитоз, потом лейкопения, иногда падение количества эритроцитов и т. д.), на половые железы, на нервную систему (угнетенное состояние, усталость, головные боли и т. д.) и на разные другие органы. Всем этим вредным действиям подвергаются как больные, так и врачи-рентгенологи. Поэтому и те и другие должны быть соответственно защищены. Для больного защита простая: его никогда не следует подвергать слишком продолжительному и слишком частому исследованию. Более опасны рентгеновские лучи для рентгенолога, который постоянно подвергается их воздействию, хотя только в небольших дозах. Для защиты используется свинец, не пропускающий лучей, в различных формах.