Сибирская язва

Своё название сибирская язва получила во время сильнейшей эпидемии, свирепствовавшей в Сибири в 1864-1866 гг. Несомненно, что сибирская язва существовала в России и раньше, но не имела значительного эпидемиологического распространения. Человек заражается чаще всего вследствие контакта с больными животными, их трупами, в особенности при снимании кожи и при обработке продуктов животного происхождения. Роль насекомых в этом отношении для человека спорадична. Во всяком случае, доказан перенос инфекции последними этим способом на расстояния до 2 км.

Патологический механизм

Еще в 1878 г. было доказано, что легочная сибирская язва возбуждается бактериями сибирской язвы. Заболевания легочной формой сибирской язвы могут у сортировщиков тряпья на бумажных фабриках принимать эпидемическое распространение. До дезинфекции тряпья и волоса, далее при кустарном способе обработки шерсти, такого рода эпидемии сибирской язвы встречались нередко.

Введение в трахею морских свинок, чрезвычайно чувствительных к сибирской язве, даже больших количеств культур оставляет животных здоровыми, не сообщая им иммунитета против прививок под кожу. Поэтому существующая у человека легочная форма сибирской язвы связывается с необходимостью первичной сенсибилизации эпителия легочных путей вдыхаемыми спорами сибирской язвы. Последующая инфекция спорами сибирской язвы через ничтожные трещины рук вызывает выселение и развитие палочек не в коже, а в легких, по закону преимущественной реакции первично сенсибилизированного органа. Проникнуть в легкие и дать в них очаговое поражение споры сибирской язвы могут также через слизистую оболочку миндалин; прорастая затем в лимфатические пути и проходя в общий круг лимфо- и кровообращения, они выселяются в легких, как в органе, наиболее раздражаемом постоянно вдыхаемыми пылевыми частицами. Третий путь проникновения палочек в легкие – алиментарный, причем через повреждённые места слизистой оболочки и кишечника палочки попадают в лимфатические пути, грудной проток, вены, а оттуда через малый круг кровообращения – в лёгкие.

Происхождение кишечной формы может быть связано с прямым поражением кишечника и вторичным выселением в сенсибилизированном сибирской язвой кишечнике палочек, как частное явление параллельно протекающей септицемии. Исключительно чувствительным органом к сибирской язве является кожа, заболевание которой составляет у человека 96-99% всех поражений. Инфекция пищевым путем играет большую роль у жвачных травоядных животных и ничтожную – у человека.Сибирская язва

Кожная форма сибирской язвы

Поражение кожи на участках тела неравномерно: кожа головы поражается в 29%, кожа шеи в 11%, кожа туловища – в 2,3%, кожа верхних конечностей – в 56,4%, нижних конечностей – в 1,3% случаев.

Таким образом кожа рук и головы является наиболее поражаемым участком. На лице поражение подвергающихся выбриванию участков в 2,5 раза чаще, чем на невыбриваемых. Поэтому у бреющихся мужчин поражение кожи лица чаще всего локализируется в области бритья. Центр лица, волосистая часть головы обычно не поражаются. Поражения наиболее травматизируемых участков ладоней и кончиков пальцев и ногтевого ложа обычно не наблюдается.

Таким образом, отличают две формы локализации сибирской язвы на коже: первичную и, более редкую, – вторичную, протекающую крайне тяжело. Инкубация при вторичной форме, исходящей из скрытой внутренней инфекции, не может быть точно установлена, но заболевание проявляется в течение первых 24 часов после бритья или пореза кожи.

Инкубационный период при первичной кожной сибирской язве составляет от 2 до 3 дней, иногда достигает недели.

На пораженном месте появляется небольшое красное или синеватое пятно, слегка приподнятое и зудящее. Спустя несколько часов на месте пятна, достигающего к тому времени величины чечевичного зерна, появляется небольшой пузырек, покрытый нежной надкожицей, наполненный или слегка желтоватым, или красноватым содержимым. Этот невинный по виду нежный пузырек обычно разрывается при почесывании; на его месте образуется быстро чернеющая корочка, углубляющаяся в центре. По периферии корочки высыпает венец новых небольших пузырьков, часто сливающихся друг с другом в виде валика. Пузырьки эти разрываются в свою очередь, засыхают, корка увеличивается по поверхности, параллельно развивается всё больший отек, величина которого совершенно не соответствует величине места поражения. Это несоответствие между характером и величиной некротического участка и величиной отёка чрезвычайно типично для диагноза.

По мере того как развивается отёк, под невинной по виду почерневшей коркой, достигающей на 3-4-й день 0,25-0,5 см, развивается инфильтрат, достигающий нескольких сантиметров в поперечнике. В ближайшем соседстве с коркой кожа гиперемирована, дальше она розового цвета или бледная; отек образует большую опухоль; при пальпации вся опухоль дрожит как желе. Региональные железы набухают, несколько чувствительны к давлению. Субъективно большой болезненности нет; глубокие уколы в центр корки нечувствительны (анестезия – типичная для дифференциального диагноза).

Разновидностью кожной сибирской язвы является лимфангоитическая форма, отличающаяся развитием на коже шнурков лимфангоита, что обыкновенно наблюдается при локализации язвы на предплечье.

Также существует рожистоподобная форма, при которой наблюдается рожистая краснота не только окружающей корку кожи, но и всей припухшей области. Иногда наблюдается только образование папулы. Общее состояние начинает страдать со 2-3-го дня болезни, когда появляется лихорадка, часто достигающая высоких цифр. К концу первой недели температура понижается. В окружности корки появляется демаркационное нагноение, корка отслаивается, под ней обнаруживается глубокая, проникающая через кожу язва, отёк уменьшается, и язва начинает быстро рубцеваться.

Во все время наличия корки из-под её краёв вытекает обильное количество серозной или серозно-кровянистой жидкости, содержащей сибиреязвенные палочки. При соскобе из краёв язвы можно на мазке обнаружить крупные грамположительные палочки с крутообрезанными концами, часто окружённые четкой капсулой.Сибирская язва

Ещё одна форма сибирской язвы протекает при гораздо более тяжёлых явлениях и осложняется сибиреязвенным сепсисом в большом проценте случаев, а также отёком языка я гортани. Эта форма наблюдается при локализации сибиреязвенного карбункула на губах. Отёк быстро распространяется на слизистую оболочку языка, рта, мягкого нёба, зёва и гортани. Если карбункул находится на веках, то процесс по венам век и лимфатическим путям часто переходит в полость черепа на мозговые оболочки. В случае развития сибиреязвенного сепсиса на почве кожной формы, температура с ознобами поднимается до высоких цифр в первые же дни заболевания, пульс становится частым и слабым, больные впадают в тяжелое состояние. Местный очаг на коже приобретает цианотическую окраску, пузыри наполняются геморрагическим содержимым, жидкость, вытекающая из-под корки, кровяниста, некроз начинает быстро распространяться в глубину. У больных наступают явления коллапса, они покрыты холодным потом, страдают рвотой (часто кровавой) и кровавым поносом; температура падает, и при явлениях рецидивирующего коллапса больные погибают. Обычно эта форма сопровождается отёком легких.

Легочная форма

Легочная форма сибирской язвы чаще возникает на почве сибиреязвенного сепсиса с очаговой локализацией в лёгких. Типичным местом локализации считается язвенное поражение бифуркации трахеи и крупных бронхов.

К картине сепсиса, присоединяется пневмония, клинические явления которой напоминают остро развивающийся отёк лёгких. В лёгких выслушиваются звучные сухие и крупнопузырчатые хрипы, больные страдают одышкой и удушьем, сильным кашлем, при котором извергается пенистая розовая мокрота. До притупления дело не доходит, больные погибают на 3-4-й день при явлениях асфиксии, острой сердечной слабости и коллапса, часто при нормальной температуре.

Серозно-геморрагически пенистая жидкость, выкашливаемая ими, содержит сибиреязвенные палочки и свёртывается наподобие желе. Миндалины воспалены и покрыты полосками беловатого налета.

Кишечная форма

Кишечной форме сибирской язвы часто предшествует короткий продром, в течение которого больной страдает диспепсическими явлениями. Затем появляются рвота, колики и понос вначале кашицеобразными, затем серозно-слизистыми испражнениями, приобретающими в дальнейшем кровянистую окраску; температура вначале субфебрильная, а затем быстро поднимается вверх. Язык сухой и обложен беловатым налетом. Живот вздут, болезнен при ощупывании. Селезенка обычно увеличена.

Обращает на себя внимание то, что пульс больного становится, несмотря на удовлетворительное общее состояние, чрезвычайно частым и слабым. Смерть наступает при явлениях остро развивающегося коллапса. За 2-3 дня до смерти температура резко повышается.

На коже часто появляются кровоизлияния, папулы и мелкие пузырьки с серозным или геморрагическим содержимым. Иногда они переходят в инфильтраты, образуются множественные сибиреязвенные поражения кожи. При образовании перфорирующих язв в кишечнике получается прободной перитонит. Иногда заболевание приобретает сходство с подострой сибирской язвой животных. Тогда процесс протекает мягче и может закончиться выздоровлением.

Сибиреязвенный сепсис без локального очага протекает при явлениях тифозного состояния и высокой постоянной температуры. Заболевание осложняется поражением мозга и его оболочек, кишечными или легочными явлениями. Спинномозговая жидкость содержит большое количество палочек.

Сибиреязвенная инфекция, переданная контактом от человека к человеку протекает очень тяжело.

Патологоанатомические изменения

Патологоанатомические изменения при сибирской язве сосредоточиваются вокруг сосудов, главным образом вен. Богатые кровью органы, например селезенка, имеют багрово-темный цвет, переполнены кровью. Кровь – темно-красного цвета, переполняет вены; она жидка и не свертывается. Выщелоченный из красных шариков гемоглобин вместе с серозной жидкостью пропитывает окружающие ткани. Вид крови, изливающейся в необычно большом количестве при вскрытии сибиреязвенного трупа, настолько типичен, что запоминается навсегда. Мышца сердца темного цвета, полости содержат жидкую темную кровь, кишащую палочками сибирской язвы. В легких наблюдается разлитой отек, полость плевр содержит большое количество кровянисто-серозной жидкости. Трахеобронхиальные железы увеличены, на разрезе видны геморрагии; рыхлая клетчатка средостения в состоянии желатинозного отека, на слизистой бронхов – геморрагии, а на слизистой бифуркации – иногда язвы. Слизистая желудка находится в состоянии желатинообразного отека, покрыта геморрагиями; в верхней части тощей кишки находятся гангренозные бляшки, слизистая отёчна и геморрагична. Все изменения расположены на стороне кишки, противоположной прикреплению брыжейки. Брыжеечные железы увеличены, темного и даже угольно-черного цвета на разрезе. Пейеровы бляшки несколько увеличены в объеме. Брюшина часто содержит желатинозную массу, в полости ее находят геморрагическую, серозную или хилезную жидкость. Печень и почки переполнены темной венозной кровью. Мозг полнокровен, на мозговых оболочках кровоизлияния. Спинномозговая жидкость мутна и содержит большое количество палочек. В области кожной пустулы два слоя геморрагий; поверхностный под эпидермой и глубокий – под дермой. Вены расширены, переполнены кровью, окружены отёчно-геморрагической тканью. Полинуклеары окружают сальные железы, и вся эпидерма пронизана палочками, образующими по периферии кожного очага войлочное густое сплетение.Сибирская язва

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз сибирской язвы в типических случаях кожного поражения не представляет затруднений.

От рожи сибирскую язву легко отличить по отсутствию кожного валика по периферии, обычного при роже, по отсутствию болезненности при давлении на периферический край поражения, по наличию большого подкожного отёка, по отсутствию напряжения кожи.

От обыкновенного карбункула легко отличить по отсутствию болезненности при сибирской язве в центре процесса, отсутствию твердого инфильтрата, свойственного карбункулу.

Труднее отличить от белой рожи, в особенности возникшей на почве ожога. В этих случаях имеются темная корка и белая припухлость. Однако отсутствие напряжения кожи при сибирской язве и наличие болезненного валика, обычного по периферии при роже, легко выводит из затруднения. Повод к смешениям могут дать образование оспенной прививной пустулы на пальцах и сапные узелки. Необходимо обращать внимание на отсутствие высыпания пузырьков по периферии, свойственное сибирской язве, и на отсутствие лимфореи.

Лёгочная сибирская язва может быть дифференцирована от сходных заболеваний лёгких по отсутствию притупления, обильной серозно-геморрагической мокроте и по тяжёлому общему состоянию. Микроскопическое и культуральное исследование решает окончательно вопрос. Со стороны крови при сибирской язве наблюдаются лейкоцитоз и нейтрофилез.

Лечение и прогноз

Для лечения сибирской язвы используются большие дозы внутривенных и пероральных антибиотиков; к таким антибиотикам относят фторхинолоны (ципрофлоксацин), доксициклин, пенициллин, эритромицин и ванкомицин.

Ранний профилактический приём антибиотиков имеет решающее значение для предупреждения летального исхода, особенно от лёгочной формы болезни.

При отсутствии адекватного своевременного лечения, лёгочная форма сибирской язвы даёт до 90% смертности, кишечная – 50%, кожная – 10-20%.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *