Синдром Шегрена

Синдром Шегрена — это хроническое аутоиммунное заболевание, характеризующееся аномальным продуцированием иммунологически активных белковых молекул, называемых аутоантителами. Ненормально функционирующая иммунная система атакует собственные ткани и органы организма вместо того, чтобы защищать их от воздействия посторонних агентов.

Синдром Шегрена обычно характеризуется сочетанием сухости глаз, сухости во рту и частого присутствия других системных заболеваний соединительной ткани, чаще всего ревматоидного артрита.

При этом аутоиммунном заболевании наблюдается хроническое (длительное) аутоиммунное воспаление увлажняющих желез в организме. Чаще всего поражаются слёзные и слюнные железы, что приводит к снижению или отсутствию продукции слезных и слюнных выделений и сухости в глазах и во рту. Реже могут поражаться потовые и жировые железы по всему телу.

Аутоиммунная атака осуществляется специфическими аутоантителами и лимфоцитами. Аутоиммунный воспалительный процесс может, хотя и редко, поражать некоторые внутренние органы с нарушением их функций и рядом вытекающих из этого симптомов.

Если воспаление указанных желез проявляется и не сопровождается каким-либо системным заболеванием соединительной ткани, синдром Шегрена называют первичным. Если сухость во рту и глазах являются лишь частью полного проявления какого-либо системного заболевания соединительной ткани, синдром Шегрена называют вторичным.

Причины

Причина синдрома Шегрена еще полностью не изучена. Доказательством генетической предрасположенности является более высокая частота заболевания в некоторых семьях и частое сочетание синдрома с другими заболеваниями, для возникновения которых также играет определенную роль генетическая предрасположенность.

Пациенты с синдромом Шегрена чаще имеют генетические маркеры HLA-DR2 и HLA-DR3, которые могут быть ответственны за чрезмерную активность иммунной системы. Возможные факторы, провоцирующие аутоиммунную атаку, до сих пор неизвестны. В этом подозреваются некоторые вирусы.

Синдром Шегрена является вторым наиболее распространенным системным заболеванием соединительной ткани после ревматоидного артрита. Болезнь поражает представителей всех рас и этнических групп.

Около 90% пациентов составляют женщины, причем заболевание чаще всего встречается в возрасте от 45 до 50 лет, но оно может поражать женщин всех возрастов.

В половине случаев синдром Шегрена наблюдается у пациентов, страдающих другими ревматическими заболеваниями, такими как ревматоидный артрит, системная красная волчанка, склеродермия и полимиозит.

Симптомы

Симптомы, вызванные этим заболеванием, могут отличаться у разных пациентов. У некоторых из них симптомы бывают слабо выраженными, а у других они могут быть очень серьезными. Серьезность симптомов может меняться со временем (они могут ослабляться, обостряться или полностью исчезать в течение определенного периода времени). Не всегда сухость глаз и рта означает синдром Шегрена. Такие жалобы могут быть вызваны другими заболеваниями, приемом некоторых лекарств, тревогой и естественными возрастными изменениями.

Чаще всего проявления синдрома Шегрена можно разделить на симптомы, возникающие при воздействии на увлажняющие железы в организме, и симптомы, влияющие на другие органы.

Симптомы, возникающие в результате поражения желез (вовлечение слюнных и слезных желез является типичным, но воспалительный процесс может поражать потовые, сальные, бронхиальные и другие железы), следующие:

• Воспаление слезных желез приводит к снижению выработки слезного секрета. Сухость глаз вызывает их раздражение, покраснение, ощущение инородного тела, затуманенное зрение. Это может привести к инфекции и серьезному повреждению роговицы глаза.

• Воспаление слюнных желез вызывает снижение выработки и слюноотделения, что приводит к сухости во рту. Недостаток слюны вызывает затруднения при жевании и глотании (особенно сухих продуктов), а также речи, предрасполагает к развитию кариеса, заболеванию десен (пародонтоз), появлению язв на языке и внутренней поверхности щек и уголков губ. Также может развиться отек, воспаление и образование камней в околоушных слюнных железах. Пациенты при этом часто просыпаются ночью, чтобы выпить воды.

• Поражение желез, расположенных в слизистой оболочке, которая выстилает внутреннюю часть дыхательных путей (трахею и бронхи), вызывают сухость в горле и трахее, сухой кашель и частые инфекции легких (бронхит и пневмония).

• Вовлечение в патологический процесс влагалищных желез приводит к сухости влагалища и боли во время полового акта.

Симптомы, возникающие при воздействии на другие органы:

• Воспаление суставов с типичными жалобами на артрит, такими как боль, скованность, отек и чувство жара.

• Феномен Рейно с постоянным спазмом сосудов и покраснением пальцев рук и ног при воздействии холода.

• Легочные симптомы, такие как боль в груди при глубоком вдохе, одышка, кашель с хрипами и выделение мокроты.

• Часто наблюдаются жжение за грудиной и затруднение глотания (результат возврата кислого содержимого желудка в пищевод).

• Сильная боль в верхней части живота из-за воспаления поджелудочной железы.

При синдроме Шегрена наблюдаются некоторые типичные симптомы, которые не возникают в результате воздействия на определенный орган или систему организма. К ним относится быстрая утомляемость, хроническая усталость, субфебрильная температура, потеря веса и т. д.

Некоторые из симптомов могут быть вызваны другими заболеваниями и состояниями, которые часто сопровождают синдром Шегрена:

• увеличение лимфоузлов;

• повреждение почек, нервов и мышц;

• редким, но очень серьезным осложнением заболевания может быть развитие васкулита, что приводит к серьезным повреждениям и некрозу;

• распространенным заболеванием, иногда сочетающимся с синдромом Шегрена, является аутоиммунный тиреоидит Хашимото с признаками нарушения функции щитовидной железы;

• у небольшого процента пациентов с синдромом Шегрена развивается рак лимфатической ткани (лимфома);

• в случаях вторичного синдрома Шегрена часто отмечаются симптомы заболевания соединительной ткани (чаще всего это ревматоидный артрит или системная красная волчанка).

Диагностика

Диагностика синдрома Шегрена является трудной из-за того, что его симптомы возникают на фоне различных заболеваний, с которыми они переплетаются, а также из-за различного проявления самого заболевания у отдельных пациентов. Также трудно оценить, является ли синдром Шегрена первичным или вторичным. Диагностика может быть невозможна при однократном осмотре и при участии только одного врача.

При первом посещении больницы врач должен подробно расспросить пациента о симптомах, их проявлениях, факторах, которые облегчают или усугубляют их и т. д. Информация о наличии подобных симптомов или о возникновении других аутоиммунных заболеваний в семье является важной. Также важно знать, страдаете ли пациент какими-либо другими заболеваниями, принимает ли он какие-либо лекарства.

После сбора анамнеза проводится тщательный осмотр с акцентом на наличие признаков сухости, покраснения, воспаления и изъязвления глаз и рта, отечности околоушных желез, щитовидной железы и лимфоузлов, изменений кожи, ригидности и боли в суставах и т. п.

Чтобы подтвердить диагноз и доказать любое сопутствующее заболевание, врач назначит серию анализов. Пока нет исследований, которые могли бы подтвердить диагноз со 100% уверенностью. Наиболее значимыми из них являются следующие:

• Тесты для доказательства снижения слезной секреции и других поражений глаз. Может быть назначен тест Ширмера. Он производится путем помещения бумажной полоски на нижнее веко на 5 минут.

• Тесты для доказательства снижения секреции слюны. Существует функциональный тест, который измеряет количество слюны, произведенной за определенный период времени. Может быть выполнена сиалография – это рентгенологическое исследование окружающих слюнных желез с введённым в них контрастным веществом, и сцинтиграфия слюнных желез – внутривенное введение безвредных радиоактивных изотопов, которые избирательно накапливаются и отделяются от слюнных желез, и дальнейшая визуализация посредством определения испускаемого ими излучения.

• Обычные анализы крови. Здесь, как правило, результаты не являются специфическими для заболевания: можно обнаружить анемию (уменьшение количества эритроцитов и гемоглобина, содержащихся в них), уменьшение других клеток крови (характерно для волчанки), увеличение скорости оседание эритроцитов и др.

• Иммунологические исследования. У пациентов с синдромом Шегрена выявляется ряд аномальных антител и других иммунологических явлений.

• Гормональные исследования. Часто обнаруживается снижение уровня гормонов щитовидной железы (T3 и T4) и повышение уровня гормона, стимулирующего щитовидную железу (TSH), что означает патологически нарушенную функцию органа.

• Биопсийные исследования. Эти исследования подтверждают диагноз с наибольшей точностью; с помощью иглы или разреза небольшой кусочек ткани берется из интересующего органа, а затем осматривается под микроскопом специалистом. При синдроме Шегрена биопсийный материал обычно берется из внутренней части нижней губы (где находится большое количество слюнных желез) или из околоушной слюнной железы.

• Для оценки повреждения других органов, а также для выявления сопутствующих заболеваний могут быть проведены другие исследования, например биопсия лимфоузлов, МРТ, КТ и др.

Лечение

Для синдрома Шегрена еще не разработано специфическое лечение, так не установлена точная причина развития заболевания. Поэтому лечение, как правило, является длительным и часто требует участия нескольких врачей-специалистов. Лечение направлено на снижение активности аутоиммунного процесса, на облегчение симптомов заболевания и на устранение сопутствующих заболеваний.

Для подавления аутоиммунного процесса, уменьшения воспаления и предотвращения дальнейшего повреждения пораженных органов используются нестероидные противовоспалительные препараты и более сильнодействующие противоревматические препараты (кортикостероиды, препараты для подавления иммунитета, модуляторы биологического ответа и т. д.). Такое лечение обычно мало влияет на симптомы сухости глаз, рта и применяется при тяжелых формах заболевания, поражающих суставы и внутренние органы.

Нестероидные противовоспалительные препараты эффективно снимают боль и отечность в воспаленных тканях. Некоторыми из них являются аспирин, дикофенак, сулиндак, пироксикам, мелоксикам, нимесулид, целекоксиб и многие другие, выпускаемые под многочисленными торговыми марками. Наиболее распространенными побочными эффектами (проявляющимися при длительном применении) являются желудочный дискомфорт, образование язв желудка и даже кровотечение. Чтобы снизить риски таких побочных эффектов необходимо принимать эти лекарства после еды.

Кортикостероиды являются мощным противовоспалительным средством и могут приниматься перорально или в форме инъекций. Их вводят в соответствии с определенными схемами лечения, которые стремятся использовать минимально возможные дозы в течение кратчайшего периода времени, поскольку длительное введение высоких доз несет риск множественных и серьезных побочных эффектов, таких как избыточный вес, склонность в развитию инфекций, истончение кожи, нарушения углеводного баланса и развитие сахарного диабета, остеопороза и разрушения крупных суставов, таких как бедро и т. д.

Противомалярийные препараты (гидроксихлорохин), препараты золота и цитотоксические препараты (иммунодепрессанты – азатиоприн, циклофосфамид, циклоспорин, метотрексат и др.) подавляют активность аутоиммунного процесса и обычно применяются в наиболее тяжелых формах заболевания, при которых поражаются другие органы, кроме слезных и слюнных желез. Все они подвергают риску развития серьезных побочных эффектов, таких как повреждение печени, повреждение почек или подавление функции костного мозга, что требует регулярного медицинского осмотра и периодического тестирования.

Симптоматическое лечение включает в себя использование ряда нефармацевтических и фармацевтических методов и избегание препаратов, обезвоживающих организм (диуретики, некоторые лекарства от высокого давления, некоторые седативные средства и др.).

Для облегчения сухости в глазах применяются искусственные слезы, которые представляют собой капли с различной вязкостью. Существуют капли, содержащие подавляющий иммунитет препарат циклоспорин, который локально с хорошим эффектом воздействует на аутоиммунное воспаление в слезных железах. При частых бактериальных и вирусных инфекциях глаз (этому способствует недостаток слезной секреции) назначаются глазные капли и мази, имеющие в своем составе антибиотики и кортикостероиды. Иногда может потребоваться хирургическое лечение.

Для облегчения сухости во рту следует принимать достаточное количество жидкости и соблюдать гигиену полости рта. Для стимуляции слюнных желез можно жевать жевательную резинку без сахара, пить лимонный сок без подсластителей, использовать специальные растворы и многое другое. Также могут использоваться лекарственные средства, которые стимулируют секрецию слюны. Такие препараты не следует назначать при наличии некоторых заболеваний сердца, астмы или глаукомы. Лечение также включает своевременное и правильное устранение частых инфекций (бактериальных и грибковых) полости рта.

Как правило, при сопутствующих синдром Шегрена заболеваниях, таких как тиреоидит Хашимото, лимфома и системные нарушения соединительной ткани, используются общие схемы лечения.

Заболевание протекает по-разному у каждого пациента, но, как правило, остается на всю жизнь. У некоторых пациентов симптомы бывают слабо выраженными и полностью компенсируются лечением, в то время как у других наблюдается волнообразное течение заболевания с периодами сильного проявления симптомов и периодами полного их отсутствия.

Хотя пациенты с синдромом Шегрена имеют более высокий риск развития лимфомы, общая продолжительность жизни остается в пределах нормы.

Прогноз в значительной степени определяется основными и сопутствующими синдромами, включая системные ревматические заболевания.