Синус тромбоз

Синус тромбоз – это достаточное редкая форма нарушения кровообращения головного мозга, которая развивается вследствие закупорки синусов тромбами (кровяными сгустками) и приводит к ухудшению оттока от головного мозга крови. Чаще всего синус тромбоз проявляется судорогами, гемипарезом конечностей и лица, нарушением зрения и головной болью.

Причины возникновения

Синус тромбоз может возникнуть различными путями, но чаще всего контактным путем вследствие непосредственного соприкосновения стенки синуса с больной костью. При этом кость может быть совершенно разрушена на большем или меньшем протяжении на границе с синусом, чаще всего с сигмовидной пазухой на ее протяжении от верхнего колена, или же в отделяющей кости образуется свищ, который ведет к синусу; иногда же разделяющая кость сохранена, но вся целиком изменена.

Стенка синуса при его заболевании обычно представляется измененной в цвете. Вместо нормального сероватого цвета она приобретает красноватый или желтовато-зеленоватый, иногда грязный, некротический и покрывается грануляциями. В других случаях получается свободное скопление гноя между костью и синусом – перисинуозный абсцесс, так что синус омывается гноем. Иногда, однако, стенка синуса, несмотря на воспаление, сохраняет нормальный цвет, поэтому по цвету синуса никогда нельзя исключить с уверенностью синус-тромбоз.

Помимо описанного способа, синус-тромбоз может возникнуть еще и другим путем: через мелкие вены, впадающие в кровеносные пазухи прямым или окольным путем. Так, например, при тромбозе мелких вен, впадающих в сосцевидную эмиссарную вену, процесс может перейти на этот последний, а через него на сигмовидную пазуху. Точно так же при тромбозе мелких вен, проходящих из барабанной полости через сонно-барабанные канальцы в сонное сплетение, окружающий внутреннюю сонную артерию, процесс по венам или вокруг них (флебит, перифлебит) может перейти на сплетение и оттуда на пещеристую пазуху. Иногда вены, проходящие через дно барабанной полости, тромбируются, возникает тромбоз внутренней яремной вены, а оттуда тромбоз распространяется на сигмовидную пазуху и т. д.

Но помимо этих вен, непосредственно впадающих в те или иные пазухи, возможно также заболевание костных вен и занос оттуда инфекции в общую систему кровообращения.

Возможно также возникновение воспалительного процесса в стенках пазух с последующим развитием тромбоза и на почве травмы. Последняя может быть непосредственной, например, при огнестрельном ранении сосцевидного отростка или во время операции долотом, либо посредственной — перелом костей основания черепа с последующей инфекцией.

Возникновение тромбоза синуса возможно при одновременном действии нескольких моментов. Прежде всего, при повреждении глубокого эндотелия – на гладком внутреннем слое артерии тромбы не образуются. Кроме того, необходимо замедление циркуляции крови в этом отрезке сосудистого ложа и, вдобавок, наличие бактерий в крови, так как они своим гемолитическим действием вызывают растворение кровяных телец. Однако каждый из этих моментов в отдельности не является достаточным для возникновения синус-тромбоза.

Кроме тромбоза поперечной пазухи, может наблюдаться также еще и тромбоз других пазух: обеих каменистых, пещеристой и т. д. При этом процесс может переходить по соединяющим путям с одной стороны на другую; таким образом, правосторонние заболевания уха могут сопровождаться также тромбозом пазух левой стороны и наоборот.

С сигмовидной пазухи тромбоз может перейти и на луковицу яремной вены и саму вену вплоть до подключичной и даже полой вены.

Симптомы

Так как тромбоз синуса первоначально может не давать общих явлений, и так как эти последние могут представляться крайне разнообразными, в зависимости от преобладания явлений пиемии или септицемии, то и картина заболевания бывает на деле очень сложной. Кроме того клиника синус тромбоза может меняться в зависимости от поражения того или иного синуса.

А. Пиемический характер заболевания

При пиемическом заболевании, прежде всего, нужно отметить лихорадку, которая носит интермиттирующий характер. В типичных случаях повышение температуры сопровождается резкими потрясающими ознобами, а падение – проливными потами, вследствие чего лихорадка действительно напоминает малярийный приступ, тем более что подобные припадки могут повторяться с правильными промежутками ежедневно или через день по типу перемежающейся лихорадки или трехдневной лихорадки, иногда же припадки появляются еще реже, или наоборот, два и даже три раза в день. Приступ озноба длится обычно недолго от 15 до 30 минут, реже дольше, а падение температуры может быть очень резким. У детей потрясающие ознобы могут вовсе отсутствовать. В очень редких случаях может отсутствовать всякое повышение температуры, что объясняется либо тем, что тромб в синусе остается асептичным, либо тем, что гнойный распад наступает только в центре тромба, тогда как концы его остаются плотными и стерильными.

Пульс учащен и тем более, чем выше температура. При температуре, выше 40°С нередко пульс равен 130-140 ударов в минуту. И после падения температуры пульс остается несколько учащенным по сравнению с температурой.

Характерным является образование метастазов, причем по локализации их до определенной степени можно судить и о характере самой пиемии. Между тем как для пиемии, возникшей на почве синус-тромбоза характерны метастазы в легких, для остеофлебитической формы характерны метастазы в суставах, слизистых сумках и мускулатуре.

Вслед за метастазом в легких могут развиваться другие явления. Иногда, если застрявшие частицы тромба не содержат бактерий, дело ограничивается возникновением одного инфаркта, в других случаях развиваются настоящие абсцессы, большей или меньшей величины, и в третьих, когда абсцессы или инфаркты сидят близко к поверхности легких, может наступить прорыв в плевральный мешок с образованием гнойного плеврита или пиопневмоторакса.

Однако метастазы при синус-тромбозе могут наблюдаться не только в легких, но и во всех других внутренних органах: селезенке, почках, печени и мозгу, а также в более редких случаях в местах, характерных для остеофлебитической пиемии.

Помимо перечисленных симптомов, иногда наблюдают и наружные признаки, характер которых зависит от поражения того или иного синуса. Эти признаки отличаются меньшим постоянством.

Очень характерные признаки наблюдаются при тромбозе пещеристой пазухи, а именно: отек в области лобной вены и глазных век, хемоз соединительной оболочки глаза, выпячивание глазного яблока с ограничением его подвижности, что зависит от ретробульбарного отека или флегмоны орбиты, и изменения на дне глаза и в стволе зрительного нерва. Все перечисленные явления обусловливаются тромбозом глазной вены, на которую переходит тромбоз пещеристой пазухи, так как эта вена соединяет пещеристую пазуху с лобной веной и венами глазницы.

Все перечисленные наружные признаки, однако, не всегда бывают налицо, и отсутствие их поэтому нисколько не говорит против наличия тромбоза той или иной пазухи.

При тромбозе яремной вены, возникшем со стороны сигмовидного синуса или верхней луковицы внутренней яремной вены, наблюдают еще болезненность при надавливании на шею вместе нахождения верхнего отрезка вены; реже прощупывается настоящий тяж, указывающий на тромбоз вены и утолщение ее стенок. После прекращения кровообращения в вене наблюдают симптом Восса – отсутствие характерного венозного шума при аускультации. Иногда наблюдаются боли при наклоне головы в здоровую сторону, вызываемые растяжением воспаленной стенки яремной вены или боли при глотании, вызванные припуханием глубоких шейных желез.

При тромбозе верхней луковицы внутренней яремной вены могут быть вовлечены в процесс выходящие совместно с веной из яремного отверстия нервные стволы: nn. vagus, accessorius и glosso- pharyngeus, что может иметь разнообразные последствия: замедление пульса, одышку, паралич дыхания, потерю голоса, судороги в области mm. cucullaris и sterno-cleido-mastoidei, паралич глоточных мышц и т. п.

Иногда вокруг верхней луковицы внутренней яремной вены и по ходу яремной вены возникают настоящие гнойники, которые могут находиться в сообщении с просветом тромбированных сосудов и прощупываться на шее в форме больших или меньших припухлостей, болезненных на ощупь.

Помимо перечисленных симптомов наблюдаются еще и явления со стороны ЦНС, которые выражаются в головных болях и рвоте. Последняя наблюдается только в начале заболевания и потом обычно прекращается, тогда как головные боли продолжаются в течение всего заболевания. Нередко наблюдается также и общее подавленное состояние, тогда как полная потеря сознания наступает лишь в исключительных случаях. Такие явления, как симптом Кернига и ригидность затылка наблюдаются обычно лишь в осложненных менингитом случаях и очень редко в чистых случаях синус-тромбоза, однако все же иногда бывают. К таким же редким явлениям при синус-тромбозе относятся явления со стороны двигательной сферы, как центральные параличи лицевого нерва и судороги конечностей.

Изменения на дне глаза наблюдаются не столько в случаях чистого синус-тромбоза, сколько при осложненных заболеваниях, особенно при комбинации синус-тромбоза с абсцессом головного мозга. Причина мозговых явлений заключается, с одной стороны, в интоксикации, с другой – в расстройствах мозгового кровообращения.

Б. Септический характер заболевания

При чистых септических заболеваниях общие явления со стороны нервной системы бывают выражены значительно сильнее, чем при пиемических. Температура носит характер постоянный с незначительными послаблениями без резко выраженных ознобов; потливость, однако, обычно наблюдается. Пульс очень учащен, мал, иногда нитевиден. Вместо метастазов наблюдаются септические явления со стороны внутренних органов в виде эндокардита, нефрита, гепатита (желтуха), опухоли селезенки, кишечных расстройств, множественных кровоизлияний во внутренние органы и под кожу, явлений со стороны глаз (ретинит, кровоизлияния в сетчатку) и т. п. Иногда возникают ограниченные отеки и инфильтраты в тех или иных частях тела – коже и мышцах, либо только на шее, напоминая те же явления при септической дифтерии.

Сепсис возникает либо вследствие синус-тромбоза, как и пиемия, либо от непосредственного внедрения бактерий через болезненно измененные стенки пазух.

Патологическая анатомия

При воспалении стенки синуса, идущем снаружи внутрь, первоначально образуется пластический экссудат, который в благоприятных случаях может организоваться и повести к утолщению стенки синуса, что, понятно, препятствует распространению инфекции в просвет последнего. Однако значительно чаще воспалительный процесс распространяется через всю толщу стенки и на соответственном месте внутренней поверхности синуса возникает пристеночный тромб. Последний в дальнейшем превращается постепенно в закупоривающий или обтурирующий, вследствие чего циркуляция крови в синусе прекращается. Тромб, после образования, не остается асептичным, а в него проникают бактерии из первичного гнойного очага в сосцевидном отростке.

Тромбоз пазух иногда происходит скачками, таким образом, что тромбозированные участки чередуются со свободными от тромбов. Это объясняется либо тем, что некоторые участки первоначально возникшего тромба распадаются и расплавляются, либо неравномерным развитием воспалительных явлений в стенках пазухи. Возможно также распространение тромбов по сети мелких кровеносных сосудов, и, следовательно, образование их на более или менее отдаленных друг от друга участках.

Кроме того, тромбоз синуса может осложниться и другими внутричерепными заболеваниями, такими ка менингит и абсцесс головного мозга.

Характер бактерий, находимых в тромбах, может быть разнообразным. Чаще всего находят стрептококков, реже стафилококков, пневмококков, пневмобациллы и т. п.

Инфицированный тромб, предоставленный самому себе, в конечном результате распадается и гнойно расплавляется, причем в процесс может вовлекаться также и стенка синуса. Поэтому при затянувшихся синус-тромбозах, а иногда и при особенно бурно протекающих, находят при операции ненормальное сообщение между просветом синуса и полостями сосцевидного отростка, причем гнойное содержимое синуса может изливаться в сторону последнего.

Обычно распад тромба начинается с его центральных участков и оттуда распространяется в обе стороны. Последствием распада тромба является разнос его частиц по сосудистому ложу, т. е. общая инфекция организма.

Более редким исходом тромбоза является организация тромба, т. е. его соединительнотканное превращение и канализация, т. е. восстановление кровообращения по новообразованным сосудистым пространствам внутри него. Однако частичная организация и канализация тромба могут наблюдаться и в распадающемся тромбе.

Течение и исход

Синус-тромбозы, предоставленные самим себе, лишь в крайне редких случаях излечиваются. Это происходит путем организации и канализации тромба. В подавляющем большинстве случаев образовавшиеся тромбы подвергаются гнойному или гнилостному распаду и, вследствие общего заражения организма, наступает смерть. Причина смерти заключается либо в общем отравлении организма, либо в образовании метастазов в важных в жизненном отношении органах (особенно в легких), либо, наконец, вследствие присоединившихся менингита и мозгового абсцесса, либо вследствие кровотечения из синуса или паралича блуждающего нерва.

Длительность процесса может быть различной: от нескольких дней до нескольких недель и даже месяцев.

Диагностика

Симптомы, появляющиеся в ходе заболевания, могут указывать на необходимость диагностической визуализации, и именно в таких исследованиях можно визуализировать тромб в просвете венозных пазух или последствий их присутствия (например, нарушения кровоснабжения тканей головного мозга).

Обычно для этой цели выполняется компьютерная томография или магнитно-резонансная томография головы, с контрастом или без него. Диагностика синус-тромбоза также включает проведение исследований, позволяющих визуализировать кровеносные сосуды, такие как ангио-КТ или ангио-МРТ.

Лечение

Лечение синус-тромбоза основано на использовании антикоагулянтных препаратов. В начале терапии используются гепарины. После стабилизации состояния пациента препараты гепарина заменяются пероральными антикоагулянтами (например, варфарином или аценокумаролом). Продолжительность лечения пероральными антикоагулянтами является различной для разных пациентов: у пациентов с временными факторами риска тромбоза может быть достаточно трехмесячного лечения. В свою очередь, пациентам, у которых имеются хронические заболевания, предрасполагающие к рецидиву синус-тромбоза, может быть показан прием препаратов, которые снижают свертываемость крови, даже на всю оставшуюся жизнь.

При инфекционном характере тромбоза показано применение антибиотиков. В случае осложнения синус-тромбоза внутричерепной гипертензией, для купирования ее в определенных случаях может потребоваться хирургическое вмешательство.