Столбняк

Столбняк – это тяжёлое, но к счастью редкое раневое осложнение, которое вызывается специфическим возбудителем – бациллой столбняка, представляющей тонкую, подвижную, окрашивающуюся по Граму палочку. Сама бацилла мало устойчива по отношению ко всяким вредным влияниям, но зато чрезвычайной устойчивостью обладают её споры, которые могут сохраняться жизнеспособными при отсутствии солнечного света годами, часами могут сопротивляться действию противопаразитных средств и даже температуру в 100°С они выдерживают в течение 5 минут.

Общие сведения и пути проникновения инфекции

В чистых культурах столбнячная палочка образует газ с неприятным запахом, который иногда издают инфицированные ею раны. Столбнячная палочка водится в кишечнике лошадей и рогатого скота, а оттуда она с калом попадает в землю; поэтому садовая земля является наиболее богатой столбнячными бациллами. Пылью они могут заноситься оттуда на улицы, приставать к обуви и одежде; повсюду, где имеет место проникновение пыли, дана возможность для нахождения столбнячных палочек, которые поэтому могут считаться почти вездесущими. Иногда столбнячные палочки живут и в кишечнике человека, находясь там в качестве сапрофитов, не вызывая заболевания (носители столбнячных бацилл).

При обширном распространении столбнячных бацилл заболевание столбняком наблюдается всё же сравнительно редко; объясняется это тем, что необходимы особые условия для того, чтобы проникшие в рану возбудители размножились и проявили свое действие. В большинстве случаев проникшие в рану столбнячные палочки погибают, так как не находят там благоприятных условий для развития; также фагоцитоз играет видную роль при уничтожении столбнячных бактерий. Наоборот, нахождение в ране других аэробных бактерий содействует развитию столбняка, так как последние, поглощая кислород, создают условия, благоприятные для развития анаэробов и кроме того отвлекают на себя лейкоциты, столь опасные для столбнячных палочек.

Для заражения столбняком нужно наличие раны; при отсутствии повреждения кожи и наружных слизистых оболочек это заболевание не развивается. Далеко не всякая рана является благоприятной для развития находящейся в ней столбнячной инфекции; малые раны с гладкими краями редко дают повод к развитию столбняка, для этого более подходят раны с размозжением краёв, с кровоизлияниями, с многочисленными карманами и закоулками, что всегда способствует развитию анаэробной инфекции. Такими, способствующими развитию столбняка моментами являются: кровопотеря, утомление, сильное промачивание одежды и кожи, так как все это понижает сопротивляемость к инфекции. Проникшие в ткани инородные тела, к которым пристали столбнячные бациллы, являются фактором, облегчающим развитие инфекции; особенно дурной репутацией в этом отношении пользуются проникшие в ткани кусочки дерева. Влияние имеет и погода, т.к. столбняк чаще наблюдается в сырое и тёплое время года, чем в сухое и холодное.

После всего сказанного ясно, что наиболее благоприятные условия для развития столбняка даны на войне и что столбняк, наряду с газовой флегмоной, является по преимуществу военной инфекцией. Огнестрельные раны сопровождаются, как правило, сильным повреждением, размозжением тканей, особенно при артиллерийских ранениях; сосуды затромбозированы, отслойка тканей ведёт к образованию в ране многочисленных карманов. После ранения человек остаётся лежать на земле иногда в течение часов, ввиду трудности вынесения его с линии огня; таким образом дана широкая возможность для перехода столбнячных бацилл в рану, находящих здесь благоприятные условия для своего развития.

Болезненные изменения вызываются не самими столбнячными бациллами, а образуемыми ими токсинами. Впрыскиванием последних без примеси бактерий можно (на животных) получить типичную картину столбняка и, наоборот, впрыскивание культуры бактерий, нагретой в течение 2 минут до 65°С, не вызывает столбняка, так как вырабатываемые токсины легко погибают от действия высокой температуры.

Симптомы и признаки заражения

Инкубационный период столбняка различен и колеблется в пределах от 1 до 30 дней. Трехдневный инкубационный срок является редкостью, равно как редкие случаи заболевания столбняком позднее, чем через месяц после заражения (так называемые поздние случаи столбняка).

Продолжительность инкубационного периода находится в тесной зависимости от количества и вирулентности бактерий, равно как и сопротивляемости организма, т.е. инкубационный период тем короче, чем тяжелее проникшая инфекция; продолжительность инкубационного периода имеет поэтому огромное практическое значение как для прогноза, так и для принятия соответственных лечебных мер.

Проникая в ткани, столбнячные бациллы вырабатывают токсин, ведущий к развитию всех болезненных явлений. Токсин действует на расстоянии, так как сами бациллы столбняка обычно остаются в области входных ворот; токсин всасывается, причём здесь видную роль играют влагалища периферических нервов, а отчасти также лимфатические и кровеносные сосуды. Токсин проявляет специфическое родство к нервной ткани, проникая в двигательные центры спинного и продолговатого мозга, вступая с ними в тесное соединение; уже отсюда столбнячный яд проявляет свое действие, отражающееся в первую очередь на поперечно-полосатой мускулатуре.

Хотя столбняк по преимуществу развивается в ранах, особенно благоприятных для дальнейшего размножения бактерий, всё же по наружному виду раны нельзя судить о том, заражена она столбняком или нет, и течение её может ничем не отличаться от обычного.

Развитию ясных клинических явлений предшествуют неопределенные продромальные (предшествующие) явления, такие как: бессонница, потение, запоры, головные боли, некоторое затруднение при глотании; бывшая до того безболезненной рана становится резко чувствительной; в окружности её наблюдается своеобразное подергивание мышц. Эти продромальные явления весьма важны для раннего распознавания и, следовательно, лечения столбняка.

Клиническая картина уже проявившего себя вполне столбняка характеризуется судорожным сокращением мышц. Первыми поражаются жевательные мышцы, что проявляется в затрудненном раскрывании рта (так называемый тризм (trismus)); постепенно прогрессируя, судороги распространяются на большую часть мышц лица и туловища; верхние конечности часто остаются незатронутыми.

Вначале легкое сведение челюстей усиливается до полной невозможности открытия рта, жевательные мышцы дискообразно напряжены, кожа лба собрана в складки, губы сложены как бы для смеха, причём это впечатление ещё более усиливается, когда больной пытается открыть рот; всё это создает чрезвычайно характерную мимику, по которой можно узнать столбнячного больного и которая носит название сардонического смеха (risus sardonicus), стоящего в резком контрасте со страдальческим взглядом больного.

Вследствие напряжения мышц затылка поворачивание головы становится невозможным, перевес разгибательных мышц вызывает загибание туловища назад (что носит название opisthotonus). Сведение мышц, расслабляющееся лишь во сне или под наркозом, сопровождается приступом весьма болезненных судорог, они охватывают целую группу мышц и развиваются под влиянием шума или другого внешнего раздражения. Больные лежат с крепко стиснутыми челюстями, с откинутой назад головой, обливаясь потом, пока не пройдет болезненный приступ, который может всякую минуту снова повториться. Судороги могут быть столь сильными, что не только наблюдались разрывы мышц, задержка мочи и стула, но даже вывихни и переломы.

Судорожное сокращение мышц глотки делает глотание невозможным, не проглатываемая слюна в виде пены вытекает между зубами. Сознание все время сохранено; температура, вначале невысокая, постепенно повышается и в агональном периоде может дойти до 41°С и выше.

Вследствие распространения судорожных сокращений на мышцы диафрагмы, наступает расстройство дыхания, способное привести к смерти больного от асфиксии; насыщение крови углекислотой, как бы наркотизирует больного и лишает его сознания на время агонального периода.

Приступы клинических судорог следуют, как было указано, один за другим с короткими промежутками, а иногда, в самых тяжелых случаях, они держатся непрерывно и тогда прижизненное окоченение переходит в трупное. В других случаях течение менее бурное, судороги наступают реже и не захватывают всей группы мышц. Опасность и здесь угрожает со стороны дыхания, так как нарушенная вентиляция лёгких и судорожное сведение мышц глотки способствуют развитию пневмонии. Перенапряжение сердца, крайняя затрудненность питания, бессонница – все это может содействовать печальной развязке. Там, где дело не кончается смертью, сила приступов постепенно уменьшается, равно как их продолжительность; промежутки же между ними увеличиваются и спустя 4-6 недель наступает выздоровление; однако иногда остаются на долгое время судороги некоторых мышечных групп.

Наряду с обычным типом столбняка, распространяющегося на все группы мышц, наблюдают в редких случаях так называемый местный столбняк, когда приступы судорог ограничиваются немногими мышечными группами, обычно соседними с раной. Чаще всего это наблюдают при ранах в области лица, так что говорят о головном столбняке; при этом наблюдается паралич лицевого и глазничных нервов. Впрочем, такой местный столбняк ни в коем случае не гарантирует от дальнейшего развития общих явлений. Таким образом, клинические явления при столбняке могут носить самый разнообразный характер: в одних случаях приступы судорог непрерывно следуют один за другим, и смерть наступает уже в течение первых суток, в других случаях явления столбняка настолько малозаметны, что могут полностью ускользнуть от внимания врача.

Перенесенный столбняк вызывает иммунитет лишь на короткое время (пассивный лишь на 2 недели); если за это время не имела место гибель бактерий или достаточное осумкование их, то организм снова становится безоружным против столбнячного яда, и может наступить рецидив, иногда со смертельным исходом.

Рецидивы столбняка тесно связаны с понятием о дремлющей столбнячной инфекции, многочисленные примеры которой дали две мировые войны. Оперативное вмешательство в области бывшего ранения, удаление инородных тел, разного рода ортопедические мероприятия влекут нарушение целостности окружающей бактериальный очаг фиброзной сумки, что ведет к активизации инфекции.

Диагностика, лечение и профилактика

Распознавание столбняка там, где налицо все клинические явления, не представляет затруднений, но важно распознать столбняк уже в начальной стадии. Самым ранним признаком является затрудненное открывание рта, на что обычно обращает внимание сам больной.

Как следует из всего сказанного, прогноз при столбняке всегда серьёзен и находится в тесной зависимости с продолжительностью инкубационного периода, а именно, он тем хуже, чем инкубационный период короче, так как это указывает на высокую вирулентность токсинов.

Борьба со столбняком должна идти в двух направлениях – в профилактическом и лечебном. Профилактика столбняка представляет настолько благодарную задачу и столь действительна, что упущения в этом отношении в большинстве случаев не могут быть оправданы. Столбняк почти с уверенностью может быть предотвращен, если больному вовремя, т. е. еще во время инкубационного периода будет впрыснута противостолбнячная сыворотка, содержащая антитоксины.

Другим предохранительным мероприятием против столбняка является своевременная обработка раны. Мероприятия, направленные против развития газовой инфекции, вместе с тем являются предохранительными мерами против развития столбняка, а именно иссечение поврежденных тканей или, по крайней мере, проведение широких разрезов для устранения многочисленных карманов и заворотов. Но, столбняк может развиться и при самых незначительных ранениях, когда нет оснований прибегать к оперативному вмешательству.

Насколько профилактические мероприятия при столбняке являются благодарной задачей, настолько же трудной задачей является лечение уже развившегося столбняка. Оно заключается в борьбе с возбудителем, находящимся непосредственно на месте его занесения, применение все той же противостолбнячной сыворотки, проведении противосудорожной терапии, а также в поддержании работы жизненно важных органов.