Сыпной тиф

Сыпной тиф – это острое инфекционное заболевание, приобретающее при определенных условиях эпидемическое распространение в периоды голобальных бедствий. Инфекция переносится с человека на человека вшами, являющимися истинными хозяевами возбудителя сыпного тифа. Клинически сыпной тиф характеризуется острым началом, высокой лихорадочной реакцией, поражением сердечно-сосудистой и нервной системы. Заболевание вызывается риккетсиями Провачека.

Клиническая картина

Инкубационный период при сыпном тифе колеблется от 8-10 до 13-14 дней. Часто наблюдается продромальный период длительностью 3-4 дня. Продромальный период, часто характеризуемый больными как «предчувствие» заболевания, фактически сводится к ряду симптомов: плохой сон, тупые боли в мышцах, одышка, катары зева и верхних дыхательных путей, субфебрильная температура, головная боль. Начало развитой реакции (болезни) характеризуется ознобом, быстрым, часто ступенеобразным подъёмом температуры, достигающей максимума в течение первых четырех дней заболевания. Обычно на 4-5-й день температура даёт утреннее понижение, образующее как бы врез на температурной кривой, затем к вечеру она вновь повышается и держится на высоком уровне до 8-го дня, когда снова даёт утреннее понижение, но более значительнoe, чем на 5-й день. К вечеру 8-го дня снова поднимается и держится до 12-го дня, когда она понижается и дальше несколькими крупными уступами достигает нормы к 14-16-му дню болезни. Таким образом температурные ремиссии делят сыпной тиф на 4 периода 4-дневной продолжительности, причем врезы температурной кривой сопровождаются как правило, диурезами. Деление это не является искусственным, так как каждый период имеет свои биологические и клинические особенности.

⇒ Первый период (1-4-й день) – период разогревания организма и усиленного размножения возбудителя во внутренних органах.

⇒ Во втором периоде (5-8-й день) происходит усиленное выселение возбудителя в кровяное русло, что клинически проявляется высыпанием.

⇒ К началу третьего периода (8-12-й день) появляются иммунные тела и в этом периоде «биологического выздоровления», протекающем наиболее тяжело, происходит интенсивное взаимодействие между микро- и макроорганизмом.

⇒ Естественным его продолжением служит четвертый период «клинического выздоровления» – период кризиса (13-16-й день).

Иногда (в особенности у детей) наблюдается укороченная температурная реакция, продолжающаяся 9-10 дней, или, наоборот, удлиненная до 20-22 дней. Тифы укороченного типа дают настоящие кризисы, а удлиненного типа – чаще лизисы. В некоторых случаях на 5-6-й день после падения температуры наблюдаются её небольшие повышения, которые держатся несколько дней (температурные хвосты).

При тяжелых формах заболеваний могут отсутствовать обычные для сыпного тифа понижения температуры на 5-й и 8-й день.

Сыпь

При сыпном тифе на 1 день довольно часто наблюдается энантема в виде нескольких круглых геморрагий на мягком нёбе у основания языка. Экзантема нормально появляется на 5-й день, но может появляться и на 1-7-й день. Располагается она сначала на боковых поверхностях груди – на коже, покрывающей ложные ребра, на коже локтевого сгиба, сосцевидных отростков (непостоянно). Сыпь постепенно, в течение ближайших трех дней, занимает большую или меньшую поверхность кожи, распространяясь даже на ладони, подошвы и волосистую часть головы, давая иногда повторные высыпания не только в более поздние дни болезни, но даже после кризиса.

Розеолезно-папулезная сыпь встречается при тех формах сыпного тифа, которые дают хороший прогноз; иногда на розеолопапулах появляются милиарные пузырьки. От потницы их можно отличить по небольшой величине и розовому венчику розеолы. Некоторые из розеол переходят во вторичные петехии – кровоизлияния, появляющиеся в центре розеол. Наряду с этими вторичными петехиями наблюдаются и первичные, в особенности в тех местах, где кожа подвергается растяжению (локтевые сгибы). Розеола обычно круглой формы, диаметр ее отдельных элементов варьирует от 1 до 2 см.

Вторичные петехии имеют иногда вид коротких полосок, первичные напоминают укол булавкой. Цвет розеолы бледно-розовый, по под влиянием импрегнации кровяным пигментом он может превращаться в грязно-рыже-буроватый. В тяжелых случаях сыпь может быть сплошь петехиальной. Наряду с этой типичной сыпью могут наблюдаться последовательные эритемы пятнистого характера, с экссудативными явлениями.

Сыпь держится обычно 5-6 дней, но петехии остаются до 12-15-го дня болезни. Розеола исчезает, оставляя после себя слабую пигментацию даже тогда, когда не было вторичных петехий. Чем энергичнее реакция кожи, т.е. чем розовее сыпь, чем больше выражена воспалительная реакция в розеолах и лучше кровообращение в коже, тем прогноз лучше; чем больше петехий, тем хуже прогноз; прогноз плох, когда на коже образуются наряду с маленькими петехиями крупные пятна, расплывающиеся как капли чернил на пропускной бумаге.

Петехии, если их не видно, легко вызвать искусственно – перетяжкой на несколько минут плеча выше локтевого сгиба; при этом появляются кровоизлияния в кожу ниже места перетяжки (симптом Лееде-Румпеля, Стерлинга). Такие же, но ещё более мелкие петехии можно вызвать, потирая кожу подключичной области резинкой. При некоторых формах сыпь как бы слабо просвечивает. Наконец, могут быть случаи, протекающие без появления сыпи.

Сыпной тиф без сыпи встречается на высоте эпидемии в 6-8%. Течение его несколько более легкое: эта форма преимущественно встречается у детей и подростков. Язык становится, начиная с третьего дня болезни, сухим, мясо-красного цвета: на тыльной поверхности кончика иногда имеется бледно-оранжевое пятно; сосочки языка приподнимаются, образуя продольные гребенчатые возвышения. Язык быстро покрывается коричнево-бурым налетом. Слизистая оболочка носа набухает, покрывается засыхающей слизью, что затрудняет дыхание через нос. Больной дышит открытым ртом, что ещё больше усиливает сухость полости рта. Цвет лица в первые 4 дня или бледный, или, наоборот, красный; последнее зависит от нейропаралитической гиперемии, связанной с поражением верхнего и среднего узлов шейного отдела симпатического нерва. Веки прищурены или сжаты; соединительная оболочка гиперемирована, зрачки узки, роговицы блестящи. Все лицо кажется припухшим вследствие повышения тургора кожи (конъюнктива глазных яблок и век краснеет).

Больные ищут покоя, их раздражают звуки, запахи, свет, кормление. Голос становится хриплым. В легких дыхание несколько ослаблено. Тоны сердца приглушены; пауза между систолой и диастолой сокращена; пульс или соответствует температуре, или несколько от неё отстает.

Кожа сухая, но по утрам иногда увлажняется потом. К концу первой пятидневки и, во всяком случае, при сыпном тифе средней тяжести со второй пятидневки состояние больного резко меняется вследствие наступающего ослабления органов кровообращения и расстройства нервной системы. Тоны сердца становятся глухими, появляются шумы, наблюдается расширение границ сердца как за счёт желудочков, так и правого предсердия, понижается кровяное давление, а при дальнейшем ухудшении состояния – цианоз и одышка. В тяжелых случаях появляется эмбриокардия. К концу второй пятидневки присоединяются явления менинго-энцефалита, иногда слабо выраженного. Улучшение сказывается прежде всего в том, что кожа делается более мягкой и влажной, принимает нормальную окраску, падение кровяного давления выражено не так резко и иногда появляется в ранние утренние часы небольшая испарина. Пульс учащается. Количество мочи увеличивается. Одутловатость лица исчезает. К концу третьей пятидневки при благоприятно текущих формах сердечная деятельность начинает постепенно улучшаться, пульс несколько замедляется и температура начинает с 12-го дня снижаться. После кризиса больной около 7 дней кажется оглушенным, но сознание обычно быстро восстанавливается вместе со стремлением, не соответствующим медленно нарастающим репаративным процессам, поскорее выписаться и взяться за работу.

Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы

Первым клиническим тревожным сигналом со стороны сердца служит появление добавочного III тона у верхушки. Появление этого тона указывает на сверхнапряжение сердечной мышцы, что может быть причиной остановки сердца.

Кроме добавочного тона у верхушки в это время наблюдаются припадки удушья, цианоз, учащение пульса и часто обильная потливость. При этом нарастающая кардиоваскулярная астения характеризуется понижением проводимости сердечной мышцы; предсердия сокращаются часто (тахисистолия), но, из-за поражений проводящих путей, ритм сокращений желудочков отстает от сокращений предсердий, развивается аритмия. Отдельные сокращения желудочков передаются на грудную стенку в виде червеобразных сокращений и хорошо видны у лиц с тонкими наружными покровами. Наступающее в дальнейшем расширение предсердия обнаруживается увеличением относительной тупости в области второго межреберного промежутка и правого края рукоятки грудины. Незадолго до смерти появляется ритм галопа, свидетельствующий о значительном ослаблении и истощении мышечной силы сердца. Иногда у основания сердца появляется дующий диастолический шум, зависящий, по-видимому, от трепетания предсердий.

Течение сыпного тифа характеризуется гипотонией. Уже к 4-му дню болезни кровяное давление у взрослых падает: систолическое – до 100 мм рт. ст., а диастолическое – до 70-85, и это понижение прогрессирует до 8-12-го дня болезни.

Пульсовое давление наощупь может если нет значительного учащения пульса казаться нормальным, но манометр показывает зловещее его падение. Если к 12-му дню кровяное давление начинает повышаться, то это является благоприятным симптомом. Появление же циркуляторной одышки при понижении кровяного давления является плохим прогностическим признаком.

Картина крови при сыпном тифе

Картина крови при данном заболевании дает значительные изменения: число эритроцитов уменьшается, диаметр их увеличивается вследствие задержки воды. В течение всего лихорадочного периода наблюдается умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево и лимфопенией. Количество эозинофилов падает иногда до нуля, клетки Тюрка достигают 8-10%. В протоплазме лейкоцитов часто встречаются базофильные включения Дэле и Провачека. Изменения со стороны крови приходят к норме довольно скоро после кризиса.

Реакция агглютинации Вейль-Феликса с сывороткой крови больных сыпным тифом имеет не только большое, диагностическое, но и эпидемиологическое значение. Реакция с 4-5-го дня болезни положительна у 45%, с 6-го – у 70%, с 7-го – у 86%, а с 9–10-го дня она положительна у 95-98% больных. В остальных 2-5% она может появляться лишь в период реконвалесценции. После выздоровления эта реакция в большинстве случаев исчезает спустя 3 месяца (редко держится до года).

Сыпной тиф в начале своего развития оживляет и возобновляет так называемую анамнестическую реакцию агглютинации по отношению к тифозной группе, если больной ранее перенес брюшной тиф или паратиф; равным образом оживляется и связанная с прививкой реакция Видаля, если больному ранее производились прививки брюшнотифозной вакцины.

Большое эпидемиологическое значение реакция Вейль-Феликса приобретает тогда, когда она появляется у здоровых, или в случаях, представляющих слабо выраженное неопределенное лихорадочное заболевание. Нарастание как численности таких заболеваний, так и нарастание реакции у здоровых является категорическим указанием на необходимость проведения самых энергичных мероприятий по борьбе за оздоровление данного района (борьба со вшивостью, оздоровление бытовых условий, изоляции лихорадящих и т. п.). В период походов и длительных стоянок в зараженных сыпным тифом местах – повторные пробы на реакцию Вейль-Феликса должны производиться периодически.

При оценке реакции Вейль-Феликса нужно иметь в виду, что она часто получается положительной при болезни Банга и мальтийской лихорадке. Глобулины легко выпадают при разведении сыворотки крови больных сыпным тифом дистиллированной водой. Реакция Вельтмана – смешение 1:10 дистиллированной воды с сыпнотифозной сывороткой, взятой в конце 2-й недели, вызывает образование осадка вследствие выпадения глобулинов. Последнее может заменять реакцию Вейль-Феликса.

Изменения со стороны нервной системы

Уже в первые дни болезни обнаруживается раздражение центральной нервной системы в виде повышенной разговорчивости и общего возбуждения. С 5-6-го дня состояние возбуждения сменяется подавленностью, а в дальнейшем больной впадает в бредовое состояние. Даже при большой силе воли и при легких формах сыпного тифа трудно удержаться в пределах нормального мышления. Бред может принять спокойный или буйный характер. Бредовые идеи имеют самый разнообразный характер: профессиональный, миграционный, раздвоения личности, музыкальный, эротический; бред часто индуцируется иллюзорными представлениями, действиями и речами окружающих, часто содержит красочные, живые картины, обычно устрашающего характера. Очень часто предмет бреда составляет покушения против собственности и личности. Бредовые идеи могут существовать долгое время после выздоровления, приобретают характер астенической спутанности. Больные нуждаются в самом тщательном надзоре и от них должны быть убраны все острые предметы.

Несомненно, что кроме изменений в коре головного мозга в характере бреда играют роль изменения в полукружных каналах и лабиринте. Обострение зрительного, слухового, вкусового и обонятельного восприятий, а также кожной и тактильной чувствительности наблюдаются не менее часто.

Явления менингоэнцефалита также типичны для сыпного тифа; клинически они проявляются у тяжелых больных между 8-10-м днём болезни нарастанием мышечных подергиваний в мышцах лица, кисти и предплечья; дыхание расходится с пульсом, учащаясь и прерываясь глубокими вздохами, зрачки суживаются, появляется слезотечение, усиливается инъекция конъюнктив: после этих начальных явлений при прогрессировании процесса дыхание приобретает Биотовский характер; пульс становится аллоритмичным, кровяное давление неудержимо падает, мышцы лица, в особенности мимические, всё сильнее подергиваются, причем эти гримасы охватывают преимущественно область рта и глазных щелей. Выведенный из этого состояния больной вяло отвечает на вопросы, а затем снова впадает в забытье.

Если менингоэнцефалит прогрессирует, то роговицы начинают тускнеть, нарушается глотательный рефлекс и появляются сосательные движения губами, оттопыривающие их, с появлением пузырьков слюны. В некоторых случаях больные лежат, приоткрыв рот, покорно переносят вливание в рот жидкости и кормление, но введённые пищевые вещества не глотают и часто удерживают их в полости рта и в защечных мешках. Из глаз текут слёзы, а из полуоткрытого рта – струйка слюны. Появляются ригидность конечностей, симптом Кернига (чаще односторонний). Пульс част и мал, в моче появляются следы белка. Кровяное давление неудержимо падает. Конечности, нос и уши или бледны, или цианотичны. В 40% появляется обильная пятнистая цианотичная сыпь. Это состояние прежде называли «coma vigilans». Часто появляется икота. В таком состоянии больные могут находиться в течение 3-4 дней до наступления смерти. В спинномозговой жидкости отмечаются признаки воспалительного процесса: повышение давления, плеоцитоз, а в 30% положительная реакция Нонне-Аппельта.

Еще более трагична смерть после кризиса. Дня через два после падения температуры у больного появляется мучительная боль в области мезогастрия, сопровождающаяся рвотой, икотой и отрыжкой. Лицо приобретает цианотическую окраску. Сердечная деятельность учащается до степени эмбриокардии, тоны сердца глухие, пульс малый, мягкий, мочеотделение усиливается, дыхание учащенное и поверхностное, нередко Биотовского типа; температура или падает ниже нормы, или резко повышается, и при явлениях нарастающей сердечной слабости, сохраняя сознание, больные погибают в длительной агонии, иногда тянущейся больше суток. Как в первом, так и во втором случае больные буквально плавают в собственной моче, и больничный персонал изнемогает, сменяя под ними простыни.

При парезе чревного нерва, сопровождающегося отливом крови в брюшную полость, развиваются явления коллапса: больной жалуется на головокружение, тошноту (анемия мозга), напряжение и тупую боль в животе; лицо бледнеет, пульс становится частым, слабым и малым, видимые вены запустевают, на сердце выслушиваются глухие тоны и шумы. Часто наблюдается рвота.

При сыпном тифе поражаются как двигательные, так и чувствительные нервные волокна. Невралгии при сыпном тифе наблюдаются преимущественно в области тройничного и затылочного нервов. Эти невралгии, начавшись в период продрома, могут продолжаться не только во время болезни, но и долгое время после выздоровления. Чаще всего наблюдается поражение локтевого нерва, приводящее иннервируемую им область к парестезии, парезам и параличам. Нередко поражается длинный грудной нерв, а также другие нервы верхнего плечевого пояса, иногда даже весь плечевой пучок. Параличи нервов верхнего пояса наблюдаются преимущественно у лиц, занимающихся ручным трудом. В некоторых случаях сыпного тифа отмечаются изменения и в нервах конечностей (малоберцовый нерв). Из чувствительных нервов сравнительно часто поражаются зрительный и слуховой нервы. Если развитие невритов двигательных нервов наступает после кризиса, то оно часто сопровождается лихорадочными колебаниями температуры.

Изменения со стороны желудочно-кишечного тракта

Сыпной тиф, как правило, сопровождается запором. Во время кризиса и часто после него у некоторых больных наблюдаются рвоты, преимущественно у женщин. Рвота наступает без предварительной тошноты, больные после рвоты чувствуют себя прекрасно и не теряют аппетита. В отношении прогноза этот симптом не имеет никакого значения, и спустя несколько дней исчезает бесследно.

Печень у больных сыпным тифом со 2-й недели увеличена на 100% и чувствительна к давлению. По-видимому, как показали вскрытия и гистологические исследования, это увеличение зависит от активной гиперемии печени, сменяющейся застойной, по мере ослабления сердечной деятельности. Нормальной величины печень достигает лишь спустя 2-3 недели после кризиса.

Задержка желчи не наблюдается, поэтому при сыпном тифе очень редки ретенционные желтухи.

Изменения со стороны органов дыхания

Голос у больных сыпным тифом слабый и хриплый. При ларингоскопии обнаруживаются набухлость и гиперемия слизистой оболочки гортани. Перихондриты встречаются редко. Дыхание обычно учащено, но не расходится с температурой. Изменения дыхания при значительном поражении сердца и центральной нервной системы могут быть самыми разнообразными, причем дыхание часто принимает Куссмайль-Биотовский или Чайн-Стоксовский характер.

Активная гиперемия лёгких, наличие которой показывают данные вскрытий, развивается к концу первой пятидневки. Вследствие расширения и переполнения кровью сосудов, оплетающих альвеолы, воздушная ёмкость альвеол уменьшается, что сказывается на дыхании, которое становится частым и поверхностным. У больных сыпным тифом, кроме того, наблюдаются явления сухого бронхита. Раздражение блуждающего нерва приводит к гиперсекреции слизистой оболочки бронхиального дерева, вследствие чего развиваются бронхопневмонии, преимущественно в нижних долях легких. Физические явления при этих бронхопневмониях часто бывают ничтожными и сказываются при перкуссии притуплением с тимпаническим оттенком, а при выслушивании – жестким дыханием, сухими хрипами и глубокой крепитацией. Бронхопневмонические очаги могут сливаться, и тогда с ухудшением сердечной деятельности развиваются одышка, цианоз и падение кровяного давления. Эти пневмонии разрешаются одновременно с кризисом основной болезни, и часто в ближайшие 2-3 дня после него все физические явления совершенно исчезают.

Кроме этих пневмоний, характеризующихся небольшим кашлем, ничтожным выделением стекловидной мокроты, бедной форменными элементами и почти лишенной микробной флоры, могут развиваться случайные пневмонии на почве параинфекции гриппом, пневмококком. Отек легких, которым заканчивается картина болезни у умирающих, наступает вследствие транссудации плазмы через стенки легочных капилляров как в полость альвеол, так и в интерстициальную ткань легкого.

Инфаркты, абсцессы и гангрена легких – достаточно частое явление при сыпном тифе: они развиваются обычно в поздние дни болезни между 14-18-м днем. Причиной их является параинфекция. Изменения располагаются в нижних долях.

Плевриты, как первичное заболевание, редко встречаются при сыпном тифе. Если они появляются при пневмониях, абсцессах, инфарктах и гангрене, то часто принимают экссудативный и даже гнойный характер. Обычно сопутствующий сыпному тифу катаральный ларингит редко дает повод к серьезным осложнениям.

Изменения со стороны почек

Клинически в моче наблюдается сравнительно незначительное, несмотря на высокую температуру и малый подвоз жидкости, повышение удельного веса. Удельный вес держится около 1,018-1,020, повышаясь лишь в отдельные дни (потливость) до 1,030.

В моче обнаруживаются довольно часто следы белка, ничтожное количество гиалиновых, реже зернистых цилиндров и единичные эритроциты; с 5-6-го дня болезни обычно появляются диазореакция и реакция на уробилиноген.

Диагностика

Диагноз сыпного тифа основывается на наличии высокой температуры, острого начала, специфического высыпания и характерных особенностей: образование петехий при пробе Стерлинга-Лееде-Румпеля и потирание кожи резинкой (карандашной резинкой средней твердости три-четыре раза потирают кожу подключичной области, после чего спустя 15 минут образуются полосы мельчайших ярко-красных петехий). С 4-5-го дня появляется реакция агглютинации с Proteus Х19.

Довольно трудна дифференциальная диагностика от брюшного тифа с обильным высыпанием, которое может захватить конечности и даже дать первичные и вторичные петехии. В этих случаях необходимо обратить внимание на состояние языка (сухой и утонченный – при сыпном тифе, утолщенный, влажный с сочными налетом – при брюшном), раннее увеличение селезенки, кишечные явления и отсутствие конъюнктивита при брюшном тифе.

Иногда сыпь при сыпном тифе, когда она необильна, розеолезна и покрывает лишь кожу ложных ребер, похожа на брюшнотифозную. В этих случаях бактериологическая и серологическая диагностика необходима для раннего распознавания.

Сыпной тиф иногда можно спутать с корью при наличии эритематозно-папулезной пятнистой сыпи, конъюнктивита, насморка и бронхита. Образование вторичных и первичных петехий при описанных выше пробах, отсутствие типичной коревой энантемы, пятен Филатова-Коплика, этапности высыпания, типического поражения сыпью центра лица и лейкопении – решают вопрос в пользу сыпного тифа.

С сыпным тифом можно спутать менингококковый сепсис с вторичным поражением мозговых оболочек. Сыпь при менингококковом сепсисе чрезвычайно похожа на сыпнотифозную. Типические симптомы поражения мозговых оболочек и спинномозговая пункция решают вопрос. Возможно смешение с purpura variolosa, для которой, кроме крайне тяжелого состояния, типично падение температура после высыпания.

Сыпной тиф по течению распадается на две формы: анергическую и реактивную. Между этими двумя формами существует ряд переходных форм. Энергическая форма характеризуется резким угнетением центральной нервной системы, рано развивающейся сердечно-сосудистой слабостью, цианотической сыпью, явлениями прогрессирующего коллапса. Для реактивной формы характерны розеолезно-папулезная сыпь, хорошее кровенаполнение кожи, увеличение селезенки с 8-9-го дня болезни, умеренная сухость языка и увлажнение его с 9-10-го дня болезни, умеренное помрачение сознания (ночной бред) и небольшое ослабление сердечной деятельности с незначительным понижением кровяного давления.

Лечение, прогноз, профилактика

Для лечения сыпного тифа в настоящее время используются антибиотики тетрациклиновой группы, а в случае непереносимости их больными эффективным оказывается лЛевомицетин. Также применяются антикоагулянты, которые препятствуют образованию тромбов. Положительное действие на укрепление сосудов оказывает приём витаминов.

Без лечения прогноз при сыпном тифе оставляет желать лучшего, так как летальность в отдельные эпидемии достигала 80%. С введением же антибиотиков и антикоагулянтов летальных исходов практически не наблюдается, так что при адекватном лечении прогноз можно считать абсолютно благоприятным.

Последствия перенесенного сыпного тифа: развитие миокардитов и миодегенераций сердца, декомпенсаций, ранних артериосклерозов, самых разнообразных заболеваний нервно-психической сферы составляют частый удел перенесших сыпной тиф. Выписываемые больные спустя 10 дней после падения температуры безопасны в смысле носительства инфекции, если на них нет вшей, которые могут сохранить в себе заразное начало сыпного тифа.

Профилактика сыпного тифа и профилактика вшивости – синонимы. Борьба со вшивостью, как бытовым явлением, должна проводиться самым энергичным образом изо дня в день, так как в противном случае всегда будет существовать угроза распространения данного заболевания.