Сывороточная болезнь

Сывороточная болезнь (СБ) – это заболевание аллергического генеза, развивающееся в результате парентерального введения человеку иммунной или нормальной лошадиной сыворотки и характеризующееся пятнисто-папулезной сыпью и рядом других симптомов.

Этиология и патогенез

Причина сывороточной болезни – введение гетерогенной сыворотки, чаще всего лошадиной, с лечебной или профилактической целью под кожу, в мышцу, вену, цереброспинальный канал. На введение чужеродного белка человеческий организм может отреагировать анафилактическим шоком, который развивается немедленно после инъекции, или же сывороточной болезнью, проявляющейся после некоторого инкубационного периода.

Патогенетическая основа сывороточной болезни – реакция между поступившим в организм антигеном с антителами, возникшими в ответ на его введение. Взаимодействие антигена с соответствующими антителами может повести к освобождению гистамина, ацетилхолина и других веществ типа медиаторов. Эти вещества, образующиеся в одних клетках, могут вызвать реакцию со стороны других клеток и тканей, куда они переходят непосредственно или через кровь.

Симптомы

Сывороточная болезнь может проявляться в виде разнообразных форм. Наиболее целесообразной является классификация сывороточной болезни, построенная с учётом её типа, степени тяжести и течения.

К типичным относятся формы с наиболее полно выраженными и характерными симптомами, это часто встречающиеся формы. Атипичными формами являются случаи с аггравированными симптомами, наблюдающиеся более редко, и абортивные, стёртые формы с неполно выраженными симптомами, иногда с отсутствием сыпи.

Вторым принципом классификации является тяжесть болезни. В понятие «тяжесть» вкладывается степень поражения нервно-сосудистого аппарата и других органов.

В целях отражения динамичности процесса используется третий принцип классификации – течение в плане длительности (острые, подострые и затяжные формы). Длительность острых форм от 3 до 5 дней, подострых – от 5 до 15 дней, затяжных – свыше 15 дней.

Механизм развития сывороточной болезни. При введении сыворотки на месте инъекции обычно возникает небольшая травматическая реакция в виде припухлости и болезненности, которая исчезает через 1-2 суток. При подкожном введении сыворотка рассасывается медленно, при внутримышечном – быстрее. При впрыскивании сыворотки в вену или спинномозговой канал местная реакция отсутствует. После впрыскивания некоторое время не наблюдается никаких клинических проявлений. Этот период является инкубационным. Во второй его половине отмечается лейкоцитоз с увеличением числа нейтрофилов, который затем сменяется лейкопенией, лимфоцитозом. Кроме того, в это время наблюдается повышение тонуса парасимпатической нервной системы. Длительность инкубационного периода различна в зависимости от того, введена ли сыворотка больному в первый раз или же он её получал раньше. При первичном введении инкубационный срок колеблется в среднем от 7 до 12 дней, а в более редких случаях и до 20 дней, при повторном – длится 6 дней (3-5 дней) и меньше, иногда несколько часов.

До развития полной клинической картины сывороточной болезни иногда отмечается слабо выраженная краснота и повышенная чувствительность кожи. Появляется увеличение лимфоузлов, которое можно рассматривать как продромальный симптом. Чаще всего наблюдается увеличение тех групп лимфоузлов, которые расположены ближе к месту впрыскивания.

Наиболее частым и ранним симптомом является повышение t°, продолжительностью в несколько дней, а в затяжных случаях свыше 15 дней. Характер температурной кривой обычно связан как с тяжестью случая, так и с его продолжительностью. Чаще всего температура поднимается сразу, размахи её обычно в пределах 1-1,5°С, но могут быть и больше. Иногда в связи с волнообразным течением сывороточной болезни после периодов нормальной температуры вновь отмечаются её подъёмы. Падение температуры чаще всего литическое.

Другим основным симптомом СБ является сыпь, очень разнообразная по виду – эритематозная, пятнисто-папулезная, аннулярная, сливная, кореподобная и скарлатиноподобная. Наиболее типична уртикарная сыпь. Все разновидности сыпи могут наблюдаться у одного и того же больного. Чаще всего наблюдается сочетание уртикарной сыпи с эритематозной и папулезной. С другой стороны, первоначальная уртикарная сыпь может исчезнуть, а вместо неё появляется новая форма сыпи, например кореподобная. Сыпь может возникнуть и в третий раз, но совсем иная. Эта полиморфность в ряде случаев является отличительным признаком сывороточной болезни.

Сывороточная сыпь чаще всего появляется на месте инъекции, затем может распространиться по всему телу – на туловище, конечности, лицо и волосистую часть головы. На конечностях излюбленной локализацией является разгибательная поверхность. Высыпание часто бывает симметричным, обильным, сопровождается сильным зудом. Своеобразной чертой сывороточной сыпи является её летучесть: иногда она в течение нескольких часов покрывает всё тело, может вскоре исчезнуть и затем появиться вновь.

Наряду с высыпанием наблюдаются пастозность и отёки, которые могут появиться и раньше сыпи. Отёки умеренные, локализуются на лице, ограничиваясь иногда кожей лба или век, на верхних и нижних конечностях, главным образом в области кистей и стоп и иногда на туловище, животе. Водянка полостей обычно не встречается. Продолжительность отёков различна, она связана с другими симптомами сывороточной болезни. Отёки могут держаться дольше сыпи.

Отёки при СБ не связаны с поражением почек и сердца. Они возникают в результате изменений проницаемости стенки капилляров, онкотического давления белков сыворотки крови, обмена веществ.

При данном заболевании обычно припухают все лимфатические узлы. Они могут быть увеличены до размеров боба, чувствительны на ощупь или умеренно болезненны. Увеличение и болезненность лимфоузлов временами почти исчезают, временами снова появляются, зачастую одновременно с новым высыпанием сывороточной экзантемы. Лимфатические узлы никогда не нагнаиваются. Будучи самым ранним симптомом, увеличение лимфоузлов исчезает позже других симптомов сывороточной болезни.

При СБ иногда наблюдаются артралгии или же отёчность и припухание суставов. Боли чаще наблюдаются в коленных суставах, припухание и отёчность – в лучезапястных и голеностопных. Поражение суставов может быть множественным и симметричным. Боли и припухание непродолжительны, длятся 3-4 дня. Болезненность суставов увеличивается при движении и давлении. Нагноений в области суставов не бывает. Кроме суставных болей, наблюдаются мышечные боли в конечностях и кожная гиперестезия.

Со стороны ССС весьма постоянным и характерным симптомом является учащение пульса и понижение кровяного давления, иногда аритмии; при каждом новом высыпании эти явления повторяются. Путём тщательного и систематического наблюдения обычно удаётся установить, что тахикардия и падение кровяного давления предшествуют появлению других симптомов СБ. Расширения границ сердца не отмечается. Иногда уменьшается или исчезает сердечная тупость, что связано с эмфиземой лёгких. Тоны сердца могут быть ослаблены.

В лёгких иногда наблюдается эфмизема, отмечается учащение дыхания, кашель, сухие хрипы, явления бронхита, вызванные набуханием и отёком слизистой оболочки.

Расстройства со стороны пищеварительного тракта выражаются иногда в появлении жидкого стула. Селезёнка увеличивается редко. В небольшом количестве случаев может наблюдаться учащение мочеиспускания, незначительная альбуминурия без наличия форменных элементов в моче или изредка с единичными гиалиновыми цилиндрами.

Признаками изменений со стороны ЦНС являются головная боль, иногда рвота, общая разбитость, плохое настроение. Особенно характерны изменения ВНС (ваготония). К этим проявлениям ваготонии относят сосудистые изменения, резко усиленный феномен Ашнера, лейкопению, нейтропению, усиленную потливость.

Таковы основные клинические черты типичной формы сывороточной болезни средней тяжести.

Наиболее часто встречается лёгкая форма с типичной сыпью, нормальной или субфебрильной температурой. Но в целом сывороточная болезнь имеет очень разнообразные формы, начиная от абортивной, трудно диагностируемой, и заканчивая тяжелыми и затяжными формами. При атипичной лёгкой форме с неполно выраженными симптомами сыпь появляется в виде единичных, быстро исчезающих элементов крапивницы, пятен, эфемерной эритемы или мраморности. Иногда сыпь отсутствует. Диагноз ставится на основании повышения температуры, увеличения лимфатических узлов и пастозности или отёчности кожи и подкожной клетчатки, расхождения кривой пульса и кровяного давления (тахикардия при падении кровяного давления).

Тяжёлые формы проявляются в двух вариантах. С одной стороны, протекая типично, они отличаются только тяжестью течения, степенью температурной реакции и нарушением общего состояния. С другой стороны, они могут иметь своеобразный облик благодаря большому наслоению аггравированных симптомов (геморрагическая сыпь, резко выраженные поражения органов дыхания, пищеварения и слизистых оболочек).

При тяжелых формах сывороточной болезни признаки её выражены особенно резко. Одним из основных показателей тяжести процесса является температурная реакция. Общее состояние нарушается, появляются сильные головные боли, разбитость, раздражительность. Кроме описанных выше видов высыпания, встречается сыпь геморрагического характера. Геморрагии в виде петехий, экхимозов и синяков появляются на 2-3-й день высыпания и локализуются чаще всего на конечностях, реже на туловище. Исчезновение геморрагической сыпи заканчивается иногда пигментацией. Определённой закономерности в порядке высыпания отметить нельзя. Поражение слизистых оболочек наблюдается главным образом при тяжёлых формах. На слизистой оболочке рта появляются приподнятые над её уровнем красные пятна, на миндалинах выпот. Кроме того, иногда отмечается гиперемия зёва, конъюнктивит, инъекция сосудов склеры. Поражение слизистых оболочек дыхательных путей клинически выражается в виде насморка, ларингита, обострения стенотических явлений при крупе и бронхите, сопровождающегося эмфиземой. Наблюдается также поражение слизистых оболочек пищеварительного тракта, проявляющееся в виде болей в животе, рвоты, жидкого стула. При этих формах могут быть обширные отёки кожи, подкожной клетчатки, распространяющиеся по всему телу. Особенно велики они при развившемся заболевании. Лимфатические узлы могут быть сильно увеличены (до грецкого ореха) и резко болезненны. При тяжёлых формах вообще отмечаются более резкие поражения со стороны суставов, мышц и нервно-сосудистой системы. Болезненность суставов может быть настолько резкой, что лишает больного возможности двигаться. Отмечается цианоз губ, кожи на конечностях; сыпь принимает цианотичный оттенок.

Тяжелые формы отличаются большей длительностью (иногда 3-4 недели) и часто волнообразностью течения (2-3-4 волны). В общем исход этих форм всегда благоприятный, но они отягощают и удлиняют течение основного процесса.

В случаях с поражением слизистых оболочек в виде насморка, конъюнктивита, выпота на миндалинах и поражения слизистой оболочки кишечного тракта, можно предполагать наличие парааллергической реакции, явившейся результатом предшествующей сенсибилизации организма неспецифическими аллергенами, включая различные заболевания. С другой стороны, следует иметь в виду, что течение СБ характеризуется чаще всего активной ваготонией.

Симптомы сывороточной болезни при повторном введении сыворотки

При повторных инъекциях сыворотки может получиться немедленная (местная и общая) или ускоренная реакция. Новое введение сыворотки в течение первых 6-10 дней после первого впрыскивания переносится хорошо. При повторном применении сыворотки после 10-го дня и в течение дальнейших 6 месяцев может наступить немедленная местная и общая реакция. Ускоренная реакция (до 6-го дня инкубации) развивается в том случае, если после первого введения сыворотки прошло более 6 месяцев. Эти периоды строго друг от друга не отграничены.

При немедленной местной реакции отмечается резкий отёк кожи и подкожной клетчатки, краснота и болезненность, которые сопровождаются подъёмом температуры. Характерным её отличием от травматической реакции является то обстоятельство, что появляющееся после впрыскивания припухание не исчезает через 1-2 дня, как при травматической реакции, а, наоборот, отёк делается всё более интенсивным и держится 5-6 дней и больше. Этот отёк не зависит от количества вводимой сыворотки, так как он может быть интенсивным и обширным после введения даже 1 мл сыворотки. Наиболее резкое проявление местной специфической реакции – так называемый феномен Артюса, который у людей встречается редко и заключается в асептическом некрозе. Кроме немедленной местной, может быть немедленная общая реакция.

Немедленная общая реакция характеризуется отсутствием инкубации, молниеносным развитием не только местных, но и общих симптомов со стороны ЦНС, ВНС, ССС и слизистых оболочек. Сыпь отличается резкой экссудативностью и быстрой сменой различных её видов. В тяжёлых случаях наблюдается яркая картина анафилактического шока, характеризующаяся тем, что у больного появляются отёки, подъём температуры, резкая бледность, цианоз, одышка, испуганное выражение лица, падение кровяного давления и слабость пульса, слюнотечение, рвота, боли в животе, понос со слизью и кровью. Состояние коллапса наблюдается редко. Иногда отмечается только местная или общая реакция, иногда же та и другая у одного больного.

После интервала от 1,5 до 6 месяцев ускоренная общая реакция может появиться в комбинации с немедленной местной. После интервала в 6 месяцев реакция бывает только общая, ускоренная. Инкубационный период протекает бессимптомно. Через 5-6 дней развивается картина сывороточной болезни, но её длительность меньше, чем в случаях с первичным введением сыворотки. Кроме укорочения инкубационного периода и особенностей клинического течения, отмечается гораздо большая частота сывороточной болезни при повторном введении, чем при первичном. Иногда у детей с безусловно первичным введением сыворотки имеет место ускоренная и немедленная реакция, что можно объяснить повышенной врождённой или приобретённой чувствительностью организма.

Со стороны крови при сывороточной болезни также имеются определённые изменения. В период инкубации, на 6-7-й день после введения сыворотки, наблюдается кратковременный лейкоцитоз и нейтрофилез. В ряде случаев затем появляется лейкопения, нейтропения и эозинофилия. Наиболее характерна эозинофилия. Иногда лейкоцитарная кривая даёт резкие колебания и возвращается к норме по окончании сывороточной болезни.

Со стороны красной крови также происходят значительные изменения. Количество эритроцитов с наступлением сывороточных явлений увеличивается. Количество тромбоцитов может возрасти в разгар сывороточной болезни и несколько снизиться в первые дни появления геморрагической сыпи. При СБ отмечается замедление свертываемости крови, которое иногда наблюдается за 1-2 дня до клинических симптомов. Перед наступлением сывороточной болезни РОЭ ускоряется до 35-40 мм в час. С появлением симптомов СБ и на высоте её отмечается резкое уменьшение РОЭ. После исчезновения симптомов СБ она опять увеличивается до 30-40 мм в час, затем медленно снижается к моменту выздоровления от основного заболевания.

Уменьшение холестерина и сахара в крови наблюдается ещё до появления симптомов СБ. Количество их нормализуется после исчезновения видимых её проявлений.

Нарушение водного обмена также является характерной особенностью сывороточной болезни. Кроме взвешивания, скрытые отёки можно определить путём исследования тканевой гидрофилии с помощью реакции Мак Клюра и Олдрича. Перед наступлением клинических симптомов и в течение СБ отмечается резкое возрастание гидрофильности тканей – срок рассасывания волдыря укорачивается до 10-20 минут. При исчезновении сывороточной болезни волдырь рассасывается за обычное время.

Кривая белков крови во время СБ снижается, что нарушает равновесие между онкотическим давлением крови и тканей. Таким образом, устанавливается усиленная транссудация в ткани. В тяжелых случаях СБ наблюдается понижение общего количества белка, уменьшение альбуминов, повышение уровня глобулинов, количества фибриногена и уменьшение альбумино-глобулинового коэффициента, снижается уровень протромбина.

Дифференциальная диагностика

Ввиду многообразия видов сывороточной болезни и сходства ряда симптомов с таковыми при других заболеваниях, дифференциальный диагноз имеет исключительное значение и представляет большие трудности.

Наиболее важным для распознавания сывороточной болезни следует считать следующее:

• анамнез;

• время появления сыпи (7-14 дней после инъекции сыворотки);

• появление эфлоресценции впервые в окружности места введения;

• припухание преимущественно регионарных лимфоузлов.

В случаях СБ, протекающей с кореподобной сыпью, диагноз кори исключается на основании отсутствия пятен Бельского-Филатова, насморка, конъюнктивита, наличия припухания и болезненности всех лимфоузлов, особенно вблизи места инъекции, отсутствия последовательности высыпания и наблюдающейся в дальнейшем полиморфности сыпи. Случаи сывороточной болезни с поражением слизистых оболочек (насморк, конъюнктивит и красные пятна на слизистой щек или шероховатости – разрыхленности) крайне трудны для постановки диагноза сывороточной болезни и исключения кори. Если эти поражения слизистых сочетаются с кореподобной или пятнистой сыпью, исключить корь иногда не представляется возможным. Диагноз выясняется в связи с дальнейшим течением и наблюдением над больными в изоляторе. В случаях СБ поражение слизистых оболочек очень быстро исчезает. Часто полиморфность сыпи в дальнейшем даёт возможность правильно ставить диагноз.

Для исключения скарлатины нужно учитывать следующие моменты:

1) отсутствие яркой ангины и некрозов на миндалинах при сывороточной болезни;

2) отсутствие других случаев скарлатины в отделении.

Высокая температура и рвота наблюдаются и при тяжёлой сывороточной болезни со скарлатиноподобной сыпью.

Лёгкие формы СБ приходится дифференцировать с коревой краснухой. При СБ могут быть увеличены все лимфатические узлы, но резче увеличиваются расположенные вблизи места инъекции. При краснухе же увеличиваются главным образом заднешейные и затылочные лимфатические узлы. Другие формы СБ отличаются от краснухи высокой температурой, характером сыпи и другими симптомами. При дифференцировании краснухи и СБ приходится учитывать наличие или отсутствие подобных заболеваний в отделении и данные анамнеза.

Кроме того, сывороточную болезнь надо дифференцировать от септических сыпей. Отличительным признаком может являться разница в общем состоянии, которое при сывороточной болезни, за исключением тяжёлых форм, не нарушается, отсутствие септических очагов, указание в анамнезе на введение сыворотки и т. д., различные лекарства иногда являются причиной синдрома СБ и даже анафилактического шока. В таких случаях необходимо учитывать данные анамнеза в отношении введения сыворотки, первичную локализацию уртикарной сыпи в окружности места введения сыворотки и припухание соответствующих лимфоузлов.

Лечение

При развитии сывороточной болезни по типу анафилактического шока, лечебные мероприятия направлены на устранение последнего. В тяжелых случаях СБ применяются кортикостероиды. При суставных проявлениях применяются нестероидные противовоспалительные препараты, при отеках – диуретики. Также широко применяются антигистаминные препараты, адреналин и препараты кальция. Возможно назначение различных симптоматических средств.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *