Туляремия

Туляремия представляет собой инфекционное заболевание, вызываемое определенным видом бактерий, тоносящееся к группе зоонозов. Распространение туляремии связано с эпизоотиями среди животных, особенно среди грызунов. В настоящее время известно более 50 видов различных животных, восприимчивых к туляремии. Как переносчики болезни, большую роль играют насекомые и клещи.

Причины возникновения

Возбудителем туляремии является коккоподобная грамотрицательная палочка Bact. tularense. Величина микроба 0,2-0,7 мкм, форма полиморфная, чаще палочко- или коккообразная. Микроб неподвижен, грамотрицателен, хорошо окрашивается по Романовскому-Гимзе, а также анилиновыми красками. В мазках бактерии располагаются скоплениями. Бактерия является аэробом, спор не образует, разлагает глюкозу, левулезу, маннозу, глицерин, декстрин с образованием кислоты, но без газа. При температуре 60°С погибает через 5-10 минут, к низкой температуре, наоборот, устойчива. В мороженом мясе может сохраняться длительное время (до 3-х месяцев), в соленом мясе – до 1 месяца, в шкурках, снятых с больных грызунов – до 1,5 месяцев. Под действием прямых солнечных лучей гибнет в течение 30 минут, под влиянием рассеянного света – в течение 3 дней. Раствор сулемы 1:1000 убивает её за 30 секунд, 1-3% раствор лизола – за 2-3 минуты.

Возбудитель туляремии не растёт на средах, применяемых для выхаживания микробов тифа, холеры, дизентерии, чумы. Лучшей средой считается модифицированная свёрнутая желточная среда, затем мясо-пептонный агар с цистином и кровью, а также среда Емельяновой.

Американские штаммы бактерии, в отличие от европейско-азиатских, характеризуются большой патогенностью для человека и лабораторных животных.

Эпидемиология

Основным источником заражения человека туляремией являются грызуны. В Америке заражение туляремией чаще происходит от зайцев, диких кроликов; в Японии, Норвегии, Чехии, Австрии – от кроликов. В России наибольшее эпидемиологическое значение имеют водяные крысы, мелкие полёвки, домовые мыши, меньшее – ондатры, зайцы. Кроме того, передатчиками туляремии являются кровососущие: комары, слепни, иксодовые клещи.

Распространение туляремии зависит от эпизоотий её среди грызунов. Эпизоотии же в свою очередь обусловлены видовым составом и численностью грызунов, высокочувствительных к туляремийной инфекции.

Патогенез

Возбудитель заболевания легко проникает в организм человека посредством кожных покровов и слизистых оболочек органов дыхания, пищеварения, слизистых оболочек глаз.

Для возникновения той или иной формы туляремии имеет значение локализация входных ворот инфекции, вирулентность штамма и массивность дозы, а также реактивность макроорганизма. Из места внедрения возбудитель по лимфатическим путям попадает в регионарные лимфоузлы, в которых и возникает воспалительный процесс. Если лимфатический барьер не в состоянии задержать возбудителя, то он попадает в кровь и по кровяному руслу заносится во все внутренние органы. При этом образуются некротические очаги, которые патологоанатомически напоминают туберкулёзные узелки. Особенно много их в селезёнке (она напоминает септическую). В печени, помимо узелков, наблюдаются явления застоя, мутного набухания, жирового перерождения. Некротических очагов много в регионарных и глубоко расположенных лимфатических узлах (забрюшинные, мезентериальные, медиастинальные).

Симптомы и формы

Икубационный период колеблется от 1 до 21 дня. Чаще всего он равен 3-7 дням. Продолжительность лихорадочного периода может колебаться в широких пределах. В отдельных случаях температурная реакция остается выраженной в течение нескольких месяцев. Обычно же лихорадка длится 2-3 недели.

Туляремия начинается остро, наблюдаются озноб, головные боли, боли в мышцах, иногда рвота, носовое кровотечение. Характерна цианотично-гиперемированная окраска лица, встречающаяся чаще у детей и у взрослых в молодом возрасте. Слизистые оболочки гиперемированы, инъецированы. При попадании инфекции оральным путем отмечается поражение миндалин. Насморк, чиханье у взрослых встречаются редко, тогда как у детей раннего возраста наблюдаются катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей. В некоторых случаях при локализации язвы под языком отмечается отёчность языка и увеличение регионарных лимфоузлов.

Почти при всех формах туляремии имеется вовлечённость лимфатического аппарата; при пальпации отмечается болезненность.

Со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдаются приглушение тонов сердца, иногда появление систолического шума, снижение артериального давления, брадикардия, на электрокардиограмме удлинение атриовентрикулярной проводимости, при капилляроскопии расширение венозной бранши и замедление тока крови.

Со стороны органов пищеварения отмечается потеря аппетита, склонность к запорам, иногда боли в животе, почти постоянно увеличение печени. Особенно часто изменения со стороны ЖКТ наблюдаются у детей первых 2-х лет. Имеются указания на возникновение гепатита и желтухи. Нередко на 6-9-й день болезни удаётся отметить увеличение селезёнки. Иногда наблюдается поражение серозных оболочек: перикарда, плевры, брюшины.

Изменения со стороны почек проявляются в виде небольшой альбуминурии, микрогематурии, нахождения единичных цилиндров.

Поражение нервной системы характеризуется расстройством сна, нередко упорной головной болью, потливостью, особенно ног. В тяжёлых случаях туляремии наблюдаются помутнение сознания, бред. В некоторых случаях в дальнейшем присоединяются явления менингита и энцефалита. Возможны также случаи туляремийного психоза. В периферической крови умеренный лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, ускоренная РОЭ.

Бубонная форма туляремии характеризуется воспалением и увеличением регионарных лимфоузлов. В зависимости от места внедрения инфекции и локализации первичных поражений различают: язвенно-бубонную, глазно-бубонную, ангинозно-бубонную формы. Сами бубоны разделяют на первичные и вторичные. Первичные бубоны возникают в месте инфекции, путь проникновения инфекции – лимфогенный. Вторичные бубоны возникают гематогенным путем.

Туляремия
Фото бубонной формы туляремии

Величина первичных бубонов варьируется от мелких орехов до куриного яйца. Патологический процесс может захватить всю группу лимфатических узлов или отдельный узел. Ввиду незначительного вовлечения окружающих тканей, лимфатические узлы хорошо контурируются.

Наиболее часто поражаются подмышечные, паховые и бедренные лимфоузлы. При алиментарном и водном пути заражения чаще встречается подчелюстная и подбородочная локализация, на промыслах – подмышечная.

Увеличение бубона совпадает с подъёмом температуры. В первые дни отмечается болезненность бубона, но кожа над ним окраски не изменяет и не спаивается с ним.

Исходы бубона: рассасывание, нагноение, изъязвление, склероз. Рассасывание бубона идет медленно, волнообразно, что отражается и на клинической картине заболевания. Исход в нагнаивание наблюдается на 3-6-й неделе болезни, причем в конгломерате отдельные лимфоузлы могут находиться в разных стадиях развития: в одних только начинается воспалительный процесс, в других происходит уже нагноение. Такое последовательное распространение процесса значительно удлиняет период протекания туляремии. Свищи заживают медленно, иногда в течение месяца. На месте свищей остаются рубцы. Нагноение мезентериальных и бронхиальных лимфатических узлов утяжеляет течение этих форм заболевания.

В случае генерализации инфекции на 3-4-й неделе болезни возникают вторичные бубоны. Они меньших размеров, локализуются на внутренней поверхности плеча, локтевом сгибе, над ключицей.

При проникновении возбудителя в организм посредством кожных покровов развивается язвенно-бубонная форма туляремии. Эта форма чаще возникает в летние месяцы и связана с укусами кровососущих насекомых. В месте внедрения инфекции, обычно на открытых частях тела, образуется припухлость, которая последовательно в течение нескольких дней проходит все стадии развития (пятно, папула, везикула, пустула, язва). Язвы небольшого размера, от 0,5 до 2 см, имеют кратерообразный вид с приподнятыми краями. Иногда язва покрыта тёмной корочкой, а вокруг имеется светлый венчик. Язвы малоболезненны, иногда они сопровождаются лимфангитом.

Через 10-15 дней на месте язвы образуется рубчик или остается пигментация. Язвы могут быть единичными и множественными. Располагаются они, кроме кожи, на слизистых оболочках. Реакция регионарного лимфатического узла предшествует образованию язвы на 1-2 дня.

Во втором периоде протекания туляремии может иметь место аллергическая сыпь; эритематозная, папулезная, розеолезная, петехиальная. Нередко она располагается симметрично в области лица, шеи, груди, ягодиц, верхних и нижних конечностей. Эта вторичная сыпь особенно часто наблюдается при генерализации процесса. На месте высыпаний возникает отрубевидное или крупнопластинчатое шелушение.

Туляремия
Глазо-бубонная форма

При проникновении инфекции через слизистую оболочку глаза развивается глазно-бубонная форма. Она характеризуется конъюнктивитом, папулами, язвочками на конъюнктиве (очень редко на склере) и отёчностью век. Поражение глаз бывает как одно-, так и двустороннее. На внедрение инфекции реагируют подчелюстные, околоушные лимфатические узлы. Нагноение бубона происходит через 1-1,5 месяца. В отдельных случаях наступает потеря зрения. Эта форма протекает тяжело, возможен смертельный исход.

Ангинозно-бубонная форма туляремии развивается при проникновении инфекции через рот. По существу эта та же язвенно-бубонная форма, но с локализацией на миндалинах. Заболевания связаны с употреблением непроваренного заячьего мяса, сырой воды и т.д.

Поскольку у детей наибольшее значение имеет алиментарный и водный путь заражения, то и ангинозно-бубонная форма имеет большой удельный вес среди других клинических форм. Ангина возникает в первые 2-5 дней от начала заболевания. Поражение миндалин может быть односторонним (часто) и двусторонним. На отёчной и гиперемированной миндалине появляется беловато-серый некротический налёт, который в отличие от дифтерии не склонен к распространению за область миндалин. Боль в горле нерезко выражена и не соответствует тяжести изменений в зёве.

При лёгочной форме болезни патогенетически различают первичные и вторичные поражения лёгких. При первичных поражениях имеет большое значение аспирационный путь заражения. Начало заболевания сопровождается появлением кашля и болями в области грудной клетки.

Первичные поражения протекают в двух вариантах:

• Бронхитический вариант сопровождается бронхитом, трахеитом. Нередко воспалительный процесс распространяется на медиастинальные лимфатические узлы.

• Пневмонический вариант характеризуется поражением легочной паренхимы, склонен к затяжному, вялому течению. Пневмония протекает тяжело, имеет склонность к рецидивам, к образованию тяжелых осложнений: бронхоэктазий, абсцессов, туляремийных каверн. Рентгенологически отмечаются воспалительные изменения в лимфатических узлах средостения и корней лёгких.

Вторичные поражения лёгких наблюдаются в более поздние сроки болезни, как осложнения. Они встречаются при любых формах туляремии, особенно часто при бубонной форме. Среди вторичных пневмоний различают альвеолярно-метастатические и бронхоаденические. В первом случае распространение инфекции происходит гематогенным путём, во втором случае лимфогенным путём инфекция попадает в бронхопульмональные лимфатические узлы и в дальнейшем распространяется на лёгочную ткань.

Туляремия с преимущественным поражением ЖКТ, или абдоминальная форма, характеризуется сильными болями в животе. При этой форме в воспалительный процесс вовлекаются мезентериальные лимфатические узлы, причем пальпировать их не всегда удаётся. Эта форма возникает при водном и пищевом пути заражения.

Форма туляремии с поражением других органов, или «генерализованная» форма проявляется общими симптомами болезни без локальных изменений. Имеются тяжелые симптомы общей интоксикации. При этой форме во втором периоде заболевания нередко возникают полиморфные сыпи, которые могут сопровождаться припухлостью и болезненностью суставов.

Осложнения

К специфическим осложнениям относятся вторичные пневмонии. В отдельных случаях могут наблюдаться менингиты, энцефалит, перитонит, перикардит, психозы. Длительное время после туляремии может держаться астенический синдром.

Рецидивы при туляремии могут возникать через 3-5 недель или через несколько месяцев и даже лет. Нередко патологический процесс возникает в области первоначального бубона. Протекают рецидивы с субфебрилитетом, слабостью, потливостью. Исход бубонов чаще сопровождается склерозированием.

Возникновение рецидивов, по-видимому, связано с длительным сохранением возбудителя в организме, с измененной реактивностью.

Прогноз в большинстве случаев благоприятен. Смертельные исходы в основном известны при лёгочной и абдоминальной формах болезни.

Дифференциальная диагностика

Туляремию необходимо отличать от чумы, сибирской язвы, сыпного и брюшного тифа, туберкулеза, гриппа, банальной пневмонии и лимфаденита, ангины Симановского-Винцента, инфекционного мононуклеоза, токсоплазмоза и др. В детском возрасте необходимо также дифференцировать с дифтерией.

Бубонную форму туляремии особенно важно дифференцировать с бубонной формой чумы.

Бубон при туляремии резко очерчен, а при чуме контуры его сглажены вследствие периаденита. Болезненность при пальпации туляремийного бубона менее выражена, тогда как при чуме наблюдается резкая болезненность.

Общее состояние больных при туляремии страдает меньше, чем при чуме. Очень быстро наступает затемнение сознания. Язык у больного чумой сплошь покрыт толстым налётом, тогда как при туляремии налёт выражен нерезко. Летальные исходы при туляремии наступают значительно реже, чем при чуме.

Необходимо проводить дифференциальный диагноз с банальными лимфаденитами. Последние имеют острое течение, характеризуются болезненностью, вовлечением в процесс окружающих тканей. Они быстрее нагнаиваются (через несколько дней). Туляремийные бубоны склонны к затяжному течению, нагноение их наступает к концу месяца, лихорадочный же период длится долго. Вялое течение туляремийных бубонов иногда вызывает затруднение при отличии их от туберкулезных лимфаденитов. Последние обычно меньших размеров и менее болезненны, чем туляремийные. Помогают диагностике лабораторные и биологические методы исследования.

При наличии язвенной формы необходимо дифференцировать с сибирской язвой, при которой наблюдаются более выраженные местные явления в виде отёка близлежащих тканей.

Язвы при сибирской язве характеризуются полной потерей чувствительности, большей величиной и наличием струпа. Язвы при чуме отличаются резкой болезненностью и тяжелым течением.

Ангинозно-бубонную форму туляремии необходимо отличать от банальной ангины. Последняя протекает при более бурной общей и местной реакции, тогда как при туляремии при выраженном некрозе в зеве болезненность может быть очень незначительной.

Местные изменения при ангинозно-бубонной форме туляремии могут быть приняты за ангину Симановского-Винцента. Для ангины Симановского-Винцента характерны одностороннее поражение миндалин (при туляремии как одно-, так и двустороннее), специфический неприятный запах изо рта, значительно лучшее общее состояние, умеренное увеличение и болезненность лимфатических желез, менее продолжительное течение болезни.

Затруднения встречаются при проведении дифференциального диагноза с дифтерией. Нередко в трудных случаях приходится прибегать к введению противодифтерийной сыворотки. Для дифтерии нехарактерны значительное увеличение тонзиллярных лимфатических узлов, длительность сохранения налётов, как при туляремии. Окончательный диагноз решает бактериологическое исследование.

Довольно часто приходится дифференцировать туляремию (легочные, абдоминальные, генерализованные формы) от сыпного и брюшного тифа и особенно паратифа. Такие симптомы, как высокая лихорадка, выраженная головная боль, а иногда сыпь, заставляют врача думать о сыпном тифе. Но в отличие от последнего при туляремии на фоне высокой температуры остаётся довольно хорошее общее состояние, имеется относительная или абсолютная брадикардия, кожные экзантемы появляются довольно редко и в поздние сроки болезни, в периферической крови в первые дни преобладает лейкопения, а при сыпном тифе – лейкоцитоз.

В отличие от туляремии для брюшного тифа характерны температурная кривая с медленным ступенеобразным повышением температуры, резкая общая интоксикация, сухой обложенный язык, довольно раннее увеличение селезёнки, типичные розеолы.

Труднее дифференцировать туляремию с паратифами, при которых меньше выражена общая интоксикация и нет характерной температурной кривой, как при брюшном тифе. Окончательный диагноз ставится при бактериологическом и серологическом исследованиях.

Довольно трудно проводить дифференциальный диагноз при локализации патологического процесса в лёгких, так как он обычно не имеет специфической клинической и рентгенологической картины. Следует только отметить склонность к затяжному течению при туляремии. Решающее значение принадлежит эпидемиологическому фактору и лабораторным методам диагностики.

Во всех случаях проведения дифференциального диагноза, помимо клинических симптомов, большое значение имеют эпидемиологические данные и методы лабораторной диагностики.

Лечение

Лечение туляремии следует проводить в зависимости от формы заболевания и тяжести его течения.

При выраженных общих явлениях, температурной реакции, изменениях со стороны сердечно-сосудистой системы, больной должен находиться на постельном режиме. В комплекс лечебных мероприятий должны быть включены сердечные средства.

В настоящее время признанным лечебным средством являются антибиотики. Наиболее эффективными считают стрептомицин, левомицетин, антибиотики тетрациклинового ряда.

В случаях размягчения бубона показано хирургическое лечение. Вскрывать бубоны следует широким разрезом для лучшего оттока гноя и отторжения некротических масс. Раннее оперативное лечение предупреждает самоизъязвление и способствует быстрому заживлению.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *