Вывих сустава

Вывихом сустава называется стойкое смещение сочленяющихся поверхностей костей по отношению друг к другу. Суставные поверхности могут вовсе перестать соприкасаться друг с другом и тогда говорят о полном вывихе или же остаются в частном соприкосновении друг с другом, что носит название неполного вывиха.

Из двух участвующих в вывихе костей, название вывиху дает периферически расположенная кость; так, при вывихе в плечевом сочленении говорят о вывихе плеча, а не лопатки, при вывихе тазобедренного сустава говорят о вывихе бедра, а не таза. Кроме того, обозначают направление, в котором смещается вывихнутый конец кости, так, говорят о передних, задних, боковых и серединных вывихах. В других случаях указывают анатомическую область, где находится суставной конец вывихнутой кости. Так, например, при вывихе плечевого сустава различают подклювовидный, подключичный и подкрыльцовый вывих.

Какие бывают вывихи

По своему происхождению различают врожденные и приобретенные вывихи; последние в свою очередь делятся на патологические и травматические. Таким образом, наблюдается полная аналогия с происхождением переломов.

Врожденные вывихи встречаются еще реже, чем врожденные переломы, за исключением врожденного вывиха тазобедренного сустава, который, наоборот, встречается сравнительно часто, притом чаще у девочек, нежели у мальчиков, и может быть как односторонним, так и двухсторонним.

Причину образования врожденных вывихов надо искать в ненормальном положении плода или в задержке его развития. Врожденный вывих тазобедренного сустава образуется, с одной стороны, вследствие неправильного положения нижней конечности в зависимости от недостатка места в матке, с другой стороны, вследствие недоразвития вертлужной впадины, не вмещающей головки бедра; последняя смещается на подвздошную кость, и когда ребенок начинает ходить, имеющееся укорочение конечности ещё более увеличивается; поэтому врожденный вывих определяется обычно не сразу после рождения, а лишь в раннем детском возрасте.

Патологическими или самопроизвольными называются вывихи, которые поражают не здоровый сустав, а уже до того являются измененными каким-либо патологическим процессом. Таким образом и здесь наблюдается полная аналогия с патологическими переломами. В зависимости от болезненного процесса, поражающего сустав, различают следующие виды патологических вывихов:

⇒ Деструкционные вывихи, образующиеся вследствие разрушения суставной сумки или суставных концов костей патологическим процессом (чаще туберкулезом); встречаются они чаще других патологических вывихов.

⇒ Вывихи от растяжения – вследствие скопления в суставной сумке избыточного количества жидкости, обычно экссудата.

⇒ Паралитические вывихи – вследствие паралича мышц, управляющих движениями суставов.

Деформационные вывихи, образующиеся вследствие деформации костных частей суставов под влиянием острых, а чаще хронических воспалений, равно как при ряде заболеваний центральной нервной системы (сирингомиелия, сухотка спинного мозга), также ведут к деформации суставов.

Травматические вывихи, как и травматические переломы, вызываются действием насилия, поражающего здоровый сустав. Наблюдаются они значительно реже переломов; так, один вывих приходится приблизительно на 10 переломов. Это обстоятельство не уменьшает их значительной практической важности: вывих, не распознанный вовремя, в дальнейшем уже с трудом может быть вправлен, и даже операция далеко не всегда в состоянии вернуть утраченную функцию конечности.

Не все суставы одинаково часто подвергаются вывиху, наоборот, здесь имеется резкая диспропорция; так, 92% всех вывихов приходится на верхнюю конечность и лишь 5% на нижнюю. На верхней конечности опять-таки чаще всего вывихи наблюдаются в плечевом суставе, на долю которого приходится половина всего числа вывихов. Частота вывихов стоит в тесной зависимости от строения и расположения сустава; чем последний расположен поверхностнее, т.е. доступнее для внешнего воздействия, чем подвижность его обширнее и чем меньших размеров суставная впадина по отношению с сочленяющейся с ней головкой, тем более благоприятные условия создаются для образования вывиха. Поэтому понятно, что чаще всего наблюдается вывих плечевого сустава: расположен он поверхностно, большая головка плеча непрочно помещается в неглубокой впадине, связочный аппарат сравнительно некрепок, между тем как верхняя конечность несёт большую функциональную нагрузку, равно как принимает участие в защите организма при повреждениях. Значительная часть вывихов плечевого сустава происходит при падении, когда для защиты тела подставляют протянутую руку. Как и переломы, вывихи чаще встречаются в среднем возрасте, нежели у стариков и особенно у детей; у мужчин они встречаются значительно чаще, чем у женщин.

Как и переломы, травматические вывихи могут обусловливаться действием как внешнего, так и внутреннего насилия, причем первая причина является преобладающей. Внешнее насилие может возникать опять-таки двояко: оно может действовать непосредственно на сам сустав или же косвенно, когда место приложения силы удалено от сустава.

В первом случае говорят о прямых или непосредственных вывихах; наблюдаются они редко, значительно чаще бывают непрямые или посредственные вывихи, самой частой причиной которых является падение на вытянутую для самозащиты конечность.

Образуется вывих либо вследствие чрезмерности движений, переходящих физиологические границы, допустимые для данного сустава, либо вследствие движений, противоречащих механизму этого сустава; первая причина бывает значительно чаще. Механизм происхождения вывиха может быть объяснен следующим образом: действующее насилие превращает кость в двуплечий рычаг, короткое плечо которого образует суставной конец кости, а длинное плечо образуется периферическим участком кости.

Под влиянием действия внешнего насилия сустав достигает предела своей подвижности и тогда для рычага создается механическая точка опоры, образуемая костными выступами, сумкой и связками, через которую после предварительного разрыва сумки происходит вывих кости. Вывихнутый конец кости под влиянием напряжения мягких тканей подвергается дальнейшему смещению, пока не установится окончательно в определенном ненормальном положении.

Вывихи под влиянием насилия, действующего изнутри, наблюдаются редко; таковыми являются мышечные сокращения. Чрезмерные энергичные мышечные сокращения при врожденной или приобретенной слабости суставных связок могут привести к вывиху; поэтому чаще всего наблюдаются вывихи нижней челюсти. Равным образом, резкие судорожные движения, как, например, при эпилепсии, могут быть причиной вывиха плечевого сустава. У некоторых лиц связочный аппарат обладает такой слабостью, что они могут произвольно вызывать образование вывиха.

Как и при переломах, различают закрытые и открытые вывихи, последние наблюдаются редко. Большое практическое значение имеет деление вывихов на свежие и застарелые, так как прогноз и лечение при обоих этих видах будут различны. Вывих может быть назван свежим, если он существует не более нескольких дней; вывихи более давнего происхождения (обычно, начиная с нескольких недель) носят название застарелых.

Для образования вывиха всегда необходим разрыв сумочной связки; исключение представляет лишь вывих нижней челюсти, который может наступить и без разрыва сумки вследствие большой её растяжимости.

Через разрыв в сумке проникает суставная головка, причем заодно могут разрываться поддерживающие связки или же отламываться костный выступ, к которому они прикрепляются. Как и при переломах, действие силы, вызывающей вывих, заодно повреждает и соседние мягкие ткани, в том числе и сосуды, особенно мелкие, что ведёт к разрыву последних с последующим кровоизлиянием; вышедшая из сочленения суставная головка может сдавить также и нервные стволы.

Как показывает само название, под привычными вывихами понимают вывихи, повторяющиеся неоднократно в одном и том же суставе, так что может идти речь как бы о привыкании последнего к этому виду повреждения.

Причину привычных вывихов надо искать в чрезмерной растянутости сумки и расслаблении суставных связок, так что достаточно самого незначительного насилия для получения вывиха. Поэтому привычные вывихи правильнее бы причислить не к травматическим, а к патологическим вывихам.

Признаки и диагностика вывихов

Как и при переломах, при наличии вывиха имеется ряд признаков, которые могут быть разделены на прямые и косвенные. К первым принадлежат следующие:

• Изменение внешней формы сустава и ненормальное положение вывихнутой суставной головки. Изменение внешней формы вызывается тем, что суставная впадина становится пустой вследствие выхождения из неё суставной головки, которая занимает новое место. Нормальные контуры сустава сглаживаются, а взамен их появляются ненормальные выступы или углубления.
• Упругая фиксация конечности в неправильном положении. Вызывается она эластическим напряжением окружающих мягких тканей и смещением суставного конца кости на новое место. Это обстоятельство придает некоторым вывихам столь характерное для них положение. Пострадавшая конечность при каждой попытке придать ей другое положение возвращается в свое прежнее неправильное положение вследствие напряжения растянутых мягких тканей.
• Изменение направления продольной оси вывихнутой кости и изменение длины вывихнутых конечностей. Изменение направления объясняется ненормальным положением вывихнутого суставного конца; изменение длины пострадавшей конечности выражается обычно в укорочении её, так как вследствие эластического сокращения мягких тканей суставные концы заходят один за другой.

К косвенным признакам вывиха относят: боль, припухание сустава, вызванное кровоизлиянием, а также расстройство функции, выражающееся в отсутствии активных движений поврежденного сустава. Эти три симптома могут наблюдаться как при наличии вывиха, так и при отсутствии его, т.е. при переломах, ушибах и растяжении связок. Иногда наряду с вывихом имеет место перелом суставного конца (внутрисуставной перелом) или отрыв участка кости, к которому прикреплены мышцы и связки. Как и при переломах, вывихи могут сопровождаться побочными осложнениями, являющимися ещё более тяжкими, чем основное повреждение, так, например, сдавление спинного мозга смещенным при вывихе позвонком.

Для диагностики руководствуются наличием указанных признаков, в первую очередь прямых, пользуясь данными осмотра, ощупывания и измерения. Как и для распознавания переломов, данные анамнеза мало характерны для определения вывиха, зато весьма характерны данные осмотра, причем для облегчения прибегают к осмотру симметрического здорового сустава. В свежих случаях налицо имеется деформация сустава, вызванная вышеотмеченными причинами; деформация эта может, однако, скоро затушеваться все увеличивающимся кровоизлиянием. При наиболее частом вывихе плечевого сустава, плечевой свод теряет свою обычную равномерную округлость, акромиальный отросток резко выступает вперед, на месте ненормального положения головки обнаруживается выпячивание мягких тканей, дельтовидная мышца уплощена. Вследствие вывиха, продольная ось конечности проходит в стороне от области сустава, а не через последнюю. Наконец, глазом отмечается изменение длины конечности и отсутствие ненормальных активных движений.

Данные осмотра находят подтверждение или дополнение в данных, собранных путем ощупывания. Последнее устанавливает, что суставная впадина действительно пуста, головка вывихнутой кости занимает ненормальное положение. При попытках пассивного движения определяют эластическую фиксацию вывихнутой конечности в неправильном положении. Конечно, ощупывание легче удается у худощавых лиц, чем у тучных.

Весьма ценным диагностическим критерием является сравнение положения костных выступов на пострадавшей и здоровой сторонах. Так, весьма важное значение имеет определение, так называемой Розер-Нелатоновой линии, под которой понимают линию, соединяющую передне-верхнюю ость подвздошной кости с седалищным бугром. При полусогнутом положении тазобедренного сустава эта линия проходит через верхушку большого вертела, при вывихах же верхушка вертела лежит вне этой линии. Наконец, измерение конечности может подтвердить действительное наличие укорочения или в редких случаях удлинения вследствие смещения суставных концов вывихнутых костей.

Хотя распознавание вывиха в большинстве случаев не трудно, нередко бывает желателен рентгеновский снимок, с помощью которого удастся обнаружить наличие внутрисуставного или околосуставного перелома. Такие переломы могут иногда симулировать вывих, так как и тут имеется деформация сустава. Но при переломах деформация объясняется смещением нижнего обломка, в то время как суставная головка остается на своем прежнем месте. Деформация при переломах немедленно устраняется, если тянуть за нижний обломок, но после прекращения вытяжения появляется вновь, тогда как при вывихе деформация может быть устранена лишь вправлением его. Наконец, при переломе имеется ненормальная подвижность, тогда как при вывихе конечность эластически фиксирована в неправильном положении.

Лечение вывихов

Как было указано, своевременное распознавание вывиха необходимо для своевременного вправления его. В большинстве случаев вправление вывиха удается без особых затруднений, но с каждым днем вправление вывиха, если оно не было сделано своевременно, представляет все большие трудности, так что спустя несколько недель для вправления приходится прибегать к оперативному вмешательству. Не все суставы при вывихе вправляются одинаково легко, но, к счастью, наиболее часто встречающийся вывих плечевого сустава в то же время вправляется наиболее легко.

Лечение вывиха сустава состоит в том, что разошедшиеся суставные концы приводят в прежнее нормальное положение и держат в таком положении в течение некоторого времени, необходимого для заживления разрыва сумки и связочного аппарата. Для вправления вывиха прибегают к тем же движениям, которые были причиной образования вывиха, но производятся они в обратном порядке.

Сообразно с анатомическим строением сустава и способом происхождения вывиха применяются различные приемы для вправления вывиха. Различают первичное смещение, когда суставные концы костей разошлись непосредственно от действия, и вторичное смещение, вызванное эластической ретракцией мышц. Вправление прежде всего стремится устранить вторичное смещение, для чего прибегают к вытяжению или вращательным движениям конечности. Стремятся поставить головку напротив места разрыва сумки и при помощи рычагообразных движений конечности, в результате чего вправляют головку через разрыв на свое прежнее место.

Вправлению сустава часто препятствует напряжение мышц (так что для устранения этого противодействия необходимо прибегать к наркозу, но лишь в тех случаях, когда предварительные вправления вывиха потерпели неудачу), или же слишком узкая щель, образованная разрывом сумки, так что обратное вправление головки происходит с трудом. В случае вправления вывиха раздается характерное щелканье в момент водворения суставной головки на прежнее место; одновременно сразу же исчезает деформация сустава и восстанавливается его нормальная функция.

Так как вследствие имеющегося разрыва сумки даны условия для повторного вывиха в случае немедленного возобновления движений, то суставу дают полный покой в течение 1-2 недель. При вывихах плеча накладывают на одну неделю мягкую повязку типа Дезо, при вывихе на нижней конечности больной укладывается в кровать на 2-3 недели. По истечении указанных сроков прибегают к массажу, равно как к активным и пассивным движениям.

Положение меняется, если вывих не будет вправлен своевременно, т. е. немедленно после повреждения, так что суставные концы теряют соприкосновение друг с другом на более или менее продолжительный срок. Это ведет к тому, что в области вывиха получаются стойкие изменения как со стороны сумки и мягких тканей, так и со стороны суставной впадины и головки. В таком случае говорят о застарелом вывихе. Сумка подвергается сморщиванию и потому уменьшается в объеме, так что уже более не может вмещать в себе суставной головки; разрыв в сумке зарубцовывается, так что головка не имеет возможности вернуться обратно в сустав. Суставная головка, упираясь в окружающие мягкие ткани, способствует развитию реактивного воспаления с последующим разрастанием соединительной ткани, и образующиеся рубцы фиксируют головку на новом месте. Суставная впадина, опустев, постепенно зарастает соединительной тканью, разросшейся из остатков суставной сумки. Покрывающий головку хрящ замещается соединительной тканью, срастающейся с окружающей аналогичной тканью, что еще более прочно фиксирует головку в ненормальном положении. Наконец, как и при отсутствии срастания костных обломков, может произойти образование неоартроза, т. е. нового сустава. Если суставная головка после вывиха упирается в кость, то под влиянием постоянного раздражения происходит на этом месте разрастание надкостницы в виде круглого валика; получается как бы новая суставная впадина, которая может даже покрываться хрящом, также образовавшимся из надкостницы. Из соединительной ткани образуется суставная сумка, которую выстилает тонкая оболочка, похожая на синовиальную. Такой, вновь образованный, сустав допускает движения до определенных пределов. Хуже обстоит дело, когда вывихнутые концы костей срастаются друг с другом, образуя синостоз, что, как правило, наблюдается при застарелом вывихе локтя, в таком случае функция сустава, как при всяком анкилозе, совершенно нарушена.

Чем проще устройство сустава и чем больше его подвижность, тем больше срок, в течение которого можно рассчитывать на вправление вывиха при помощи обычных бескровных приемов. Наихудшие условия представляет в этом отношении локтевой сустав, где уже спустя 2-3 недели бескровные попытки вправления не увенчиваются успехом; спустя несколько месяцев не удается и оперативное вправление вывихнутого локтевого сустава и приходится прибегать к частичной резекции сустава для большего или меньшего восстановления подвижности. Наиболее часто встречающиеся вывихи плечевого сустава, наоборот, могут быть вправлены бескровным путем ещё спустя 2-2,5 месяца.

Вправление застарелых вывихов производится сперва при помощи тех же приемов, что и вправление свежих вывихов. Рядом вращательных, сгибательных и разгибательных движений стараются освободить головку от окружающих ее сращений и водворить ее на прежнее место. Следует избегать грубых манипуляций во время попыток вправления во избежание как переломов, так и повреждения окружающих сосудов и нервов. Попытки вправления с самого начала производятся под наркозом. В случае их безуспешности прибегают к оперативному лечению. В большинстве случаев стараются достичь того, что не удавалось бескровно, т. е., обнажив сустав, выделить суставную головку из окружающих ее сращений, освободить суставную впадину от выстилающей ее рубцовой ткани и водворить туда суставную головку. Если же анатомические изменения выражены резко, т. е. суставная впадина в значительной степени заросла и головка резко деформировалась, то не приходится думать о восстановлении движений в прежнем объеме и лучше прибегнуть к резекции сустава, которая может быть и частичной.

К оперативному лечению прибегают и для лечения привычных вывихов, для чего предложено множество способов, что указывает на то, что ни один из них не является достаточно надежным, т. е. предохраняющим от рецидивов.

Открытые вывихи встречаются очень редко, преимущественно на пальцах рук, в локтевом, коленном и голеностопном суставах. Указанием на имеющийся открытый вывих может служить также истечение синовиальной жидкости, хотя этот симптом наблюдается редко, отчасти вследствие образования закупоривающих сгустков, отчасти вследствие извилистости раневого канала. Опасность открытого вывиха кроется в весьма слабой сопротивляемости синовиальной оболочки сустава к инфекции. Лечение, как правило, оперативное и состоит в соответственной обработке раны для создания благоприятных условий последующего ее заживления и вправления имеющегося вывиха. Рана выполняется марлей, а затем на конечность накладывается мостовидная гипсовая или шинная повязка. При значительном повреждении суставных концов сразу прибегают к резекции суставов.