Желчнокаменная болезнь
Желчнокаменная болезнь не является заболеванием только желчного пузыря, в развитии ее большую роль играют общие факторы, и в первую очередь нарушение нервной регуляции обмена веществ, нередко возникающее на определенной конституциональной и наследственной почве. Данное заболевание тесно связано в своем развитии с нарушением секреторно-моторной функции желчевыделительной системы.
Желчнокаменная болезнь – это одно из наиболее широко распространенных заболеваний. Примерно каждый десятый человек имеет желчные камни. Носитель камней может не страдать от них всю жизнь: общеизвестны находки камней (конкрементов) в желчном пузыре у людей, умерших от других причин и при жизни никогда не испытывавших страданий, причиняемых этой болезнью. Дают о себе знать камни только у 10% всех их носителей. Под влиянием всех этих фактов не остается ничего другого, как сказать, что желчнокаменная болезнь является болезнью без симптомов, имеющей только осложнения.
Содержание статьи:
Причины возникновения
Распространенность желчнокаменной болезни зависит от многих причин, внешних и внутренних, общих и местных. Немалую роль в развитии заболевания играет возраст и пол. Правда, желчные конкременты встречаются в любой возрастной группе и наблюдались даже у новорожденных, но все же до 15-20 лет они встречаются очень редко. Нужно, впрочем, иметь ввиду, что первая желчная колика обычно поражает людей, уже имеющих много камней. Чем больше возраст, тем чаще встречаются камни.
У женщин желчные конкременты встречаются чаще, чем у мужчин. Склонность женщин болеть желчнокаменной болезнью объясняется многими благоприятствующими к этому моментами, свойственными именно женскому полу. Среди них на первом месте стоит беременность, поэтому у молодых девушек желчные камни – редкость. И напротив, у много рожавших конкременты встречаются часто. Нередко первые колики появляются именно в связи с беременностью.
Беременность способствует образованию желчных камней, во-первых, из-за застоя желчи в желчном пузыре, во-вторых, вследствие гиперхолестеринемии, в-третьих, в связи с застоем желчи в пузыре возникает большая возможность вспышки в нем инфекции.
Период климактерия также способствует появлению (или выявлению) желчнокаменной болезни, очевидно, в связи с теми изменениями в обмене веществ, которые в это время развиваются.
Способствуют развитию желчнокаменной болезни и особенности женской одежды (туго стягивающие талию юбки и лифчики, ухудшающие отток желчи), а также присущий женщинам грудной тип дыхания, при котором происходят менее глубокие по сравнению с мужским – брюшным – экскурсии диафрагмы (известно, что движения диафрагмы помогают току желчи в желчных путях), и, наконец, свойственный женщинам в большей мере, чем мужчинам, энтероптоз, также способствующий застою желчи.
Социальный уклад жизни и состав пищи также не остаются без влияния на процесс образования конкрементов. Издавна желчнокаменная болезнь описывается как болезнь людей упитанных, полных, склонных к перееданию. Но, несомненно, ею поражается любая группа населения. Все же нельзя отрицать, что избыточное питание играет в возникновении болезни определенную роль.
Пища, содержащая много холестерина (жир, жирные сорта рыбы и мяса, яйца и т. д.), может способствовать увеличению отделения желчи и образованию желчных камней.
Что касается сидячего образа жизни, то значение этого момента в этиологии желчнокаменной болезни бесспорно, хотя и преувеличено, так как встречается немало случаев данной болезни у лиц, занятых тяжелыми физическими нагрузками или ходьбой.
Из инфекционных болезней, дающих толчок к развитию описываемого заболевания, играют роль те, которые ведут к воспалению желчного пузыря. Среди них первое место принадлежит брюшнотифозным заболеваниям. В центре камней удавалось обнаружить эти бациллы. Иногда наблюдаются желчные сгустки у животных в результате введения им в желчный пузырь брюшнотифозных палочек.
Могут способствовать образованию камней и другие инфекционные заболевания – острые энтероколиты, аппендицит, дизентерия, а также паразитарные инвазии (в желчных камнях находили яйца аскарид, печеночных двуусток). Воспалительные процессы поблизости от желчного пузыря (в воротах печени, желудке, ободочной кишке) могут, создавая спайки с пузырем и с протоками, затруднять опорожнение пузыря и тем самым предрасполагать к застою желчи в нем, а, следовательно, к развитию камней. Кроме того, влияет опущение печени, вялость брюшных стенок, метеоризм, хронические запоры, сращение правой плевры и плохая подвижность диафрагмы.
Большую роль в возникновении желчных камней, несомненно, играют функционально-иннервационные расстройства в сфере желчных протоков. Дискинезии желчных путей являются одной из главных причин застойного пузыря.
Наследственное предрасположение к этому заболеванию, бесспорно, существует. Желчные конкременты иногда встречаются у многих членов одной семьи и в ее разных поколениях, особенно по женской линии.
Кроме предрасположения к желчнокаменной болезни, существует предрасположение к целой группе болезней, связанных между собой общими метаболическими особенностями. Это подагра, ожирение, почечные камни, атеросклероз, отчасти мигрени, экзема. Данные заболевания чаще наблюдаются у людей артритической, пикнической или гиперстенической конституции. Этому конституциональному типу свойствен, в частности, более высокий уровень холестерина в крови. Из всех болезней указанной категории желчные камни чаще всего комбинируются с атеросклерозом, и это понятно: оба состояния связаны по своему происхождению с нарушениями холестеринового обмена.
Подводя итоги сказанному об этиологии желчнокаменной болезни, видно, что основными моментами, предрасполагающими к ней или вызывающими ее, являются:
• застой желчи в желчном аппарате;
• инфекция желчного пузыря;
• метаболические нарушения, главным образом нарушения холестеринового обмена.
Описание желчных камней
Величина желчных камней чрезвычайно различна – от песчинки до куриного яйца. Большие камни весят 20-50 г. Мельчайшие камни составляют так называемый желчный песок. В одном и том же пузыре обычно встречаются камни примерно одинаковой величины: в одних случаях – все маленькие, в других – все большие. Создается впечатление, что камни образуются у больного в разные сроки. Иногда, если судить по наличию 3-4 типов камней по величине, имеется как будто несколько последовательных генераций. Но встречаются и камни, переходные по своим размерам, что заставляет думать о постоянном их образовании. Число камней не менее разнообразно, оно колеблется от одного до многих тысяч. Самые большие камни – одиночные. Чем больше камней, тем они мельче. Форма камней, особенно одиночных, отчасти отражает их ложе: пузырные камни овальны, печеночные ветвисты, конкременты в общем желчном протоке продолговаты, напоминают сигару. Часто в желчном пузыре находят так называемые фасетированные камни; фасетки образуются от давления одних камней на другие, если они недавно образованы и мягки.
Главнейшим материалом камней служат холестерин, соли кальция и пигмент. Кроме того, в камнях содержится в виде остова белковое вещество. Конкременты делятся на 3 основные группы:
• холестериновые;
• смешанные;
• пигментные.
Клиническая картина
Приступы печеночной колики
Типичным клиническим симптомом желчнокаменной болезни служит приступ болей, именуемый печеночной коликой. Колика встречается не только при желчных конкрементах, но и при некоторых других болезнях желчного пузыря.
Боль, которая носит название печеночной колики, проявляется приступами различной длительности – от нескольких минут до нескольких часов; временами боль продолжается 1-2 дня, в течение которых она может то уходить, то возвращаться вновь. Она острая, резкая, иногда невыносимая и требует применения обезболивающих. Характер боли режущий, колющий, иногда как бы раздирающий на части правую половину или верхнюю часть живота. Боль появляется в правом подреберье, иногда под ложечкой, и захватывает весь живот, обычно отдавая в правую лопатку, правое плечо, пространство между лопатками, т. е. вверх, вправо и кзади, только изредка в поясничную область и в виде исключения в левую лопатку.
Иногда при желчной колике больные не могут точно локализовать боль; в особенности это относится к невропатам. Боль усиливается от давления и от движения. Больные ищут различные позы, для того чтобы этим хотя бы частично облегчить свои страдания. Приступ болей может наступить внезапно при хорошем самочувствии. Но иногда ему могут предшествовать тошнота и тяжесть в подложечной области или в правом подреберье. Колика начинается в основном ближе к ночи или ночью, зачастую через 3-4 часа после ужина. Именно к этому времени обычно пищевая масса поступает из желудка в 12-перстную кишку и туда изливается пузырная желчь, т. е. наступает действие пузырного рефлекса. Болевой припадок обрывается обычно почти так же круто, как и начинается.
Среди обстоятельств, которые провоцируют припадок, большое значение имеет неумеренная еда, прием алкоголя; играет роль и тряская езда, охлаждение, переутомление, чрезмерные физические нагрузки. Нередко припадок возникает в связи с эмоциями, особенно после гнева. У женщин колики чаще наблюдаются во время беременности, в послеродовом периоде, а также перед менструациями или в самом их начале.
Наиболее верное объяснение печеночной колики состоит в том, что боль вызывается спазмом гладких мышц пузыря и протоков. Возникает спазм в качестве реакции на препятствие к опорожнению пузыря, когда конкремент входит в шейку или пузырный проток, или же при движении конкремента по желчным путям. Подобный же спазм, а вместе с тем и колику, можно получить и без камней при всяком резком сокращении пузыря. Правда, последнего рода боли типа желчной колики (без камней) удается наблюдать только у лиц с чрезмерной чувствительностью нервных окончаний желчного аппарата.
При желчнокаменной болезни колики возникают обычно из-за неустойчивости вегетативно-нервного аппарата пузыря и протоков, способствующей более резким моторным реакциям их мускулатуры. Сам характер припадка говорит о его спазматическом происхождении (внезапное начало и конец, связь с приемом пищи, вызывающей пузырный рефлекс, связь с эмоциями, частота припадков в ночное время, когда повышена возбудимость парасимпатической нервной системы).
Все же необходимо подчеркнуть, что главная роль в происхождении колик принадлежит камням, создающим острое нарушение оттока желчи и растяжение стенок пузыря и протоков; при этом происходит раздражение нервных элементов и рефлекторное сокращение мышечных оболочек.
При объективном исследовании больных во время приступа прежде всего обнаруживается напряжение брюшной стенки в правом подреберье, а также резкая болезненность в данной области. Особенно четко выражено напряжение правой прямой мышцы живота в ее верхней части. Иногда брюшная стенка, словно доска, загораживает доступ пальпирующим пальцам. Область правого подреберья обычно болезненна, в особенности в точке желчного пузыря. После окончания мышечного напряжения, иногда прощупывается желчный пузырь и край печени. Сами камни, за редким исключением, не прощупываются.
Приступ сопровождается в типичных случаях рядом расстройств со стороны пищеварительного тракта: тошнотой, рвотой (иногда желчью), запором, метеоризмом. Их объясняют рефлекторными влияниями со стороны пузыря через блуждающий нерв. Таков же механизм возникновения сердечно-сосудистых расстройств – брадикардии, экстрасистолии, стенокардитичесюих припадков. У лиц, которые страдают от болезней сердца, желчная колика может оказать на сердце чрезвычайно неблагоприятное влияние, вплоть до развития ритма галопа, астматического состояния и прочих признаков острой сердечной слабости.
У лиц, пораженных атеросклерозом коронарных артерий, приступы колик иногда вызывают ангиозные боли, причем не всегда легко решить, не идет ли речь при этом лишь о необычной иррадиации. Известны случаи дифференциально-диагностических ошибок, когда за приступ печеночной колики принимался острый инфаркт миокарда. Надо иметь в виду, что при сильном и продолжительном приступе желчной колики иногда рефлекторно может развиться приступ стенокардии, а в редких случаях – даже тромбоз венечной артерии сердца. Иногда во время приступа появляется и акцент второго тона на легочной артерии и расширение сердца вправо.
Часто больные жалуются на похолодание конечностей. Во время особо тяжелых припадков может наступить рефлекторная анурия. По окончании приступа обычно выделяется много светлой мочи.
Нервная система резко возбуждена; у некоторых лиц возникают судороги икроножных мышц и мышц пальцев рук, изредка даже общие эпилептиформные судороги.
Одним из частых, хотя и не обязательных, симптомов колики служит подъем температуры, иногда высокий, сопровождающийся ознобом. Лихорадка держится короткий срок, она появляется и пропадает вместе с болевым кризом.
Желтуха появляется только в том случае, если припадок длится больше суток, и то только тогда, когда камень движется по общему желчному протоку и запирает его, или же когда присоединяется спазм этого протока. В таких случаях, естественно, стул на короткое время делается плохо окрашенным.
Колика может заканчиваться выходом камня в кишечник, что иной раз и удается установить по находке камня в испражнениях (не ранее 1-2 суток после припадка).
Через желчные протоки могут проходить в кишечник только конкременты диаметром не более 1,5 см; камни больших размеров, если их находят в каловых массах, заставляют думать о том, что имеется внутренний свищ.
Общее состояние больных, резко нарушенное во время приступа, после окончания его быстро восстанавливается.
Камни в протоках
Желчнокаменная болезнь вступает в более опасную фазу в случае, если камни, вышедшие из желчного пузыря, застревают где-нибудь по ходу желчных путей.
Наиболее часто камень застревает либо в пузырном протоке (где для этого имеются благоприятные условия в виде шеечного сфинктера, карманов и клапанов), либо в кишечном отрезке общего желчного протока, т. е. в том месте, где проток проходит через кишечную стенку, а также у выхода из фатеровой ампулы (в этих местах просвет наиболее узок).
Камень в шейке или пузырном протоке
Маленькие камешки, если они попадают в шейку пузыря или в пузырный проток, там не задерживаются. Попадают они туда обычно в результате сокращений пузыря или резких сотрясений. Сокращение же пузыря вызывается целым рядом причин. Одной из них служит прием пищи, особенно жирной или вообще более сильно раздражающей сфинктер Одди, а следовательно, по рефлексу и пузырь. Другим таким моментом может служить более сильная эмоция, третьим – резкое физическое напряжение и сотрясение (быстрый бег, прыжок и т. п.).
Характерным симптомом проникновения камня в шейку или пузырный проток служит боль, колика. Небольшие камни в шейке или пузырном протоке дают острые кратковременные боли; камешки или проскальзывают дальше, или отходят обратно в пузырь. Если застревают камни больших размеров, происходит более стойкая закупорка пузыря. Закупорка может быть полной или неполной. При неполной закупорке камень в пузырном протоке подвижен и действует как клапан: току желчи в пузырь он не препятствует, а при выходе желчи из пузыря, в связи с изменением тонуса мышечных волокон в шейке и протоке, он обхватывается стенкой протока более туго и как бы становится пробкой, не пускающей пузырную желчь. Если камень застревает плотно, возникает полная закупорка пузырного протока, которая сопровождается упорными и интенсивными болевыми припадками. Желтухи обычно нет. При ощупывании определяется увеличенный желчный пузырь. При исследовании дуоденальным зондом порцию В получить не удается. Холецистография не дает тени пузыря. В итоге закупорка может прекратиться и боли затихают, но они могут совершенно стихнуть и в том случае, если закупорка остается.
Водянка желчного пузыря развивается спустя несколько недель после закупорки, если таковая остается. В замкнутом пузыре желчь всасывается, и вместо нее пузырь наполняется светлой слизистой жидкостью, продуцируемой стенкой. Нормальная слизистая пузыря легко всасывает из желчи воду, но не всасывает желчных пигментов, при водянке же получается нечто противоположное: всасываются желчные пигменты, а вода накапливается. Слизистая пузыря в этих условиях претерпевает особые изменения, тем более что водянка не является обязательным следствием закупорки желчного протока: пузырный проток может быть многие недели и месяцы закупорен без того, чтобы развилась водянка; при этом пузырь всасывает желчь, запустевает и сморщивается.
Изменения в пузыре, приводящие к водянке, состоят в том, что слизистая его после всасывания задержанной в пузыре желчи начинает выделять в полость пузыря серозную жидкость и превращается в мембрану, выравнивающую осмотическую концентрацию содержимого пузыря и кровяной плазмы.
Главным клиническим симптомом водянки желчного пузыря служит большая гладкая эластичная опухоль в правой стороне живота в форме овала, груши, огурца, которая дает симптом зыбления. Опухоль эта связана с печенью, движется с ней и вообще подвижна (водяночный пузырь не дает сращений); ее можно найти столь низко в брюшной полости, что на первых порах приходится дифференцировать с кистой яичника или гидронефрозом почек. Вопрос можно решить, наблюдая движения опухоли совместно с диафрагмой. Водяночный пузырь мало болезнен или безболезнен при ощупывании. Болей при уже развившейся водянке может не быть совершенно; они обычно отмечаются вначале, когда создавалась вызвавшая водянку закупорка.
У больных, у которых в правом верхнем квадранте живота нащупывается подобное образование, необходимо тщательно разузнать, не было ли у них в недавнем прошлом болевых схваток; в спорных случаях такие указания имеют решающее диагностическое значение. Боли стихают потому, что со временем стенка пузыря атрофируется и ее судорожных сокращений уже не происходит. Но иногда водянка пузыря с самого начала протекает без болей. В таких случаях она обнаруживается случайно: иногда сам больной нащупывает у себя в животе опухоль или ее находит врач при исследовании больного по другому поводу. Встречаются больные с водянкой пузыря, у которых никогда не бывало желчных колик.
Некоторое значение в диагностике водянки желчного пузыря имеют специальные методы, в частности, рентгенологический. Часто увеличенный желчный пузырь виден при просвечивании или на снимках. В отличие от тени увеличенной правой почки во второй косой проекции тень от почки отходит влево, к позвоночнику, а тень от пузыря – вправо, к передней брюшной стенке.
При наполнении контрастной массой двенадцатиперстной кишки удается обнаружить изменение ее контура вследствие давления на нее со стороны увеличенного желчного пузыря.
Общее состояние больных с водянкой пузыря обычно бывает удовлетворительным. Температура может быть нормальной или субфебрильной, лейкоцитоз не повышен.
Водянка желчного пузыря может развиваться остро (иногда уже через неделю после закупорки пузыря) или хронически. В одних случаях она довольно скоро проходит; в других держится годы или остается до конца жизни.
Закупорка общего желчного протока
В общий желчный проток конкременты попадают из пузыря и только в виде исключения из печеночных протоков.
В общий проток могут проскочить камешки, никогда не вызывавшие колик. Если они не велики, то проскальзывают и через нижнюю, наиболее узкую часть протока, если же они более крупны (больше 1-1,5 см в диаметре), они там застревают.
Иногда в проток проскакивает несколько камней; они могут оставаться там подолгу, не вызывая закупорки, задерживаясь в складках слизистой. Местом, где могут расположиться камни, не мешая току желчи, служит тот участок общего желчного протока, который расположен перед головкой поджелудочной железы. Там могут образоваться выпячивания протока, в которых камни и находят себе ложе. Если такие камни увеличатся в объеме вследствие отложения билирубиновой извести, они могут потом закрыть просвет протока.
Закупорка общего желчного протока влечет за собой, как правило, желтуху, которая носит все черты механической. Параллельно билирубину в крови задерживаются желчные кислоты; и те, и другие появляются в значительном количестве в моче. Количество холестерина в крови повышено (что может до известной степени иметь дифференциально-диагностическое значение, поскольку при клеточно-печеночной желтухе, по крайней мере при тяжелой форме, содержание в крови холестерина понижено). Проба с галактозой при калькулезной желтухе дает отрицательный результат, т. е. не показывает функциональных нарушений со стороны печени. Только изредка она бывает положительной – что наблюдается при одновременном поражении паренхимы печени, возникающем при длительной задержке желчи или при интоксикации, сопровождающей вспышку инфекции в желчных путях.
Существенных расстройств других функций печени также обычно нет. Уробилинурия в дни закупорки отсутствует. При зондировании двенадцатиперстной кишки получают бесцветный сок; пузырный рефлекс, конечно, отсутствует. Испражнения ахоличны, липки, зловонны. Они содержат много жира. Так, после пробного завтрака из мяса, молока и масла 40-60% жира выделяется с испражнениями (тогда как в норме не больше 5%). Под микроскопом в испражнениях находят капли нейтрального жира и кристаллы жирных кислот и мыл. Калькулезная желтуха не всегда бывает интенсивной. Иногда она выражена слабо или временами уменьшается; в такой период стул и дуоденальный сок становятся окрашенными, а потом опять устанавливается полная закупорка.
Очевидно, при этом камень, перемещаясь в протоке, приоткрывает на короткий срок путь для желчи (например, отодвигается от узкого места протока назад) или же устраняется спазм протока вокруг ущемленного камня и желчь просачивается между стенкой протока и камнем, благодаря неровностям поверхности последнего.
Застой желчи, вызванный закупоркой, приводит к видимой желтухе только через 2-3 дня. За это время запруженная желчь переполняет желчные протоки вне и внутри печени и поступает оттуда в лимфу и кровь.
Спутником калькулезной желтухи является урежение пульса. Но оно вовсе не так постоянно и выражено, как при острых гепатитах. Закупорка обычно влечет за собой вспышку холангита с высокой температурой, что будет само по себе учащать пульс. Кроме того, большинство больных желчнокаменной болезнью по возрасту старше большинства больных с острым гепатитом, а у молодых сильнее та вагусная реакция, которая лежит в основе желтушной брадикардии. Кровяное давление падает, хотя и не обязательно (задержка желчи и лихорадка способствуют снижению давления, в то время как колики – повышению). Зуд наблюдается часто и иногда интенсивен.
Печень при калькулезной желтухе увеличивается, хотя и незначительно. Орган чувствителен, не плотен. Если в области желчного пузыря ощупывается выступ, то это так называемая риделевская доля печени. Сам же пузырь чаще всего не прощупывается, что на первый взгляд кажется мало понятным, ведь желчь, переполняя желчные протоки, могла бы, казалось, найти выход именно в желчный пузырь – ее физиологический резервуар, способный к тому же сильно растягиваться. Действительно, в случаях застоя желчи, вызванного не камнем, а другим препятствием в сфере общего желчного протока, пузырь увеличивается и отчетливо прощупывается. На эту разницу в реакции пузыря на застой обратил внимание Курвуазье. С тех пор говорят об отрицательном симптоме Курвуазье в том случае, если при механической желтухе пузырь не прощупывается, и о положительном симптоме Курвуазье, если пузырь прощупывается. Разница объясняется состоянием пузыря: при механической желтухе на почве рака, исходящего из поджелудочной железы или фатерова соска, пузырь нормален, а потому и растягивается. При механической желтухе на почве закупорки конкрементом общего желчного протока пузырь в большинстве случаев воспален, иногда набит камнями, стенка его утолщена, вокруг развились сращения, словом, пузырь уже утратил способность растягиваться. Но симптом Курвуазье иногда может быть положительным и при желчнокаменной болезни, если камень из пузыря перешел в общий желчный проток, а пузырь остался мало измененным и способным растягиваться при переполнении желчью. Таким образом, дифференциально-диагностическое значение этого симптома надо оценивать с осторожностью.
Закупорка общего желчного протока вначале сопровождается обычным синдромом печеночной колики; болевые припадки, предшествующие желтухе, отличаются силой и упорством. Позже боли стихают, так как камень выходит из более узкого пузырного протока в более широкий общий желчный проток и там может некоторое время оставаться. В этот период он может многие дни совершенно не давать о себе знать или вызывает только ощущение тяжести в правом подреберье, под лопаткой или между лопатками. Иногда закупорка общего желчного протока совсем не причиняет колик. При пальпации определяется болезненность главным образом в холедохо-панкреатической зоне. Мышечная защита определяется лишь при наличии болей.
Локализация болевых ощущении при закупорке конкрементом общего желчного протока часто смещается к пупку в холедохо-панкреатическую зону.
Закупорка камнем протока в высшей степени способствует вспышке воспалительного процесса в вышележащих отделах желчных путей. Скудная флора, обычно имеющаяся в слизистой крупных желчных путей, при застое размножается. Самый важный симптом развивающегося при этом холангита – лихорадка. Она составляет одну из типичных черт закупорки общего желчного протока. Начинается лихорадка уже с первых дней закупорки. Температура носит обычно ремиттирующий характер, волнообразно поднимаясь на более или менее высокий уровень, или же дает единичные подъемы. Обострения лихорадки могут сопровождаться ознобами. В тяжело протекающих случаях лихорадка приобретает черты гнойной или септической, а ознобы становятся частыми и потрясающими. При закупорке общего желчного протока обычно уже с первых дней, параллельно лихорадке, наблюдается нейтрофильный гиперлейкоцитоз. При посевах иногда высевают из крови кишечную палочку или стрепто- и стафилококка. Общее состояние больных, естественно, нарушается, они плохо спят, лишаются аппетита, худеют. При продолжительной закупорке развивается анемия.
Течение калькулезной желтухи зависит от силы инфекции и от того, куда передвинется камень. Если он выйдет в двенадцатиперстную кишку, все симптомы болезни быстро исчезают. К сожалению, отход камня после закупорки по естественному пути происходит редко. Так бывает, если камень невелик и если стенка протока освобождается от того спазма, который охватывает ее и приводит к зажатию камня в протоке. Если этого не случается, то камень может проложить себе искусственный путь в кишечник через свищ или посредством краевого омертвения фатерова соска вокруг ущемленного камня. Если же не происходит и этого, то холангит усиливается, в печени образуются гнойники, развивается сепсис, расстройство функции печени, геморрагический диатез и холемия. Наблюдаются случаи, когда закупорка продолжается много месяцев и даже годы, но при этом речь идет о неполной закупорке, протекающей с переменами положения камня в протоке.
Патологоанатомически застой желчи проявляется расширением желчного и печеночного протоков; общий желчный проток иногда становится по своему просвету равным тонкой кишке. Холангит сначала носит черты катарального, потом переходит в гнойный и распространяется по всему дереву желчных ходов внутри печени.
Камни в печеночных протоках
Конкременты в печеночных протоках встречаются редко. Внутрипеченочные конкременты образуются при:
• усиленном гемолизе, например, при гемолитической желтухе;
• холангите;
• застое в печени желчи.
По составу это билирубино-кальциевые камни аморфного строения, скорее похожие на сгустки. В большинстве случаев они встречаются одновременно с камнями в общем желчном протоке. Внутрипеченочный литиаз дает неясные симптомы, сходные с симптомами холангита.
Формы желчнокаменной болезни
Можно различать следующие формы болезни:
• скрытую;
• в виде отдельных припадков печеночных колик;
• сопровождаемую ангиохолециститом.
При скрытой форме желчнокаменная болезнь или действительно ничем себя не проявляет, или же дает неясные признаки: чувство тяжести в подложечной области через 1-3 часа после еды со вздутием живота, боль в правом подреберье или под правой лопаткой ноющего характера, иногда боль в подреберье при глубоком вздохе, легкое познабливание и недомогание, обычно также в связи с едой. К этим признакам может быть отнесен и понос, возникающий после приема пищи, особенно жирной, яиц и т. п.; жидкие испражнения при этом обильны и содержат большое количество желчных пигментов. Из объективных признаков некоторую рать играет для диагностики определение болевых точек.
Распознавание скрытых форм желчнокаменной болезни может производиться при помощи дуоденального зонда и холецистографии. Правда, при помощи этих способов облегчается диагностика главным образом сопутствующих желчным камням состояниях желчного пузыря – застоя, воспаления, сращений. Только в очень немногих случаях зондом можно добыть из желчи маленькие камешки или песок. Некоторое значение имеют находки в осадке из пузырной желчи большого количества кристаллов холестерина (хотя они встречаются и в застойном пузыре без камней).
На рентгеновских снимках обычного типа (т. е. без применения контрастного вещества) камни можно видеть сравнительно редко, обычно после тщательной подготовки больного (максимальное уменьшение газа в кишечнике). Камни дают тени в виде овальных пятен, колец или целых скоплений, напоминающих гроздь винограда. Это относится к смешанным холестерино-пигментно-известковым камням. Такие камни образуют тень постольку, поскольку они содержат известь (при малом содержании извести камни не видны). Пигментные камни поглощают рентгеновские лучи, как мягкие ткани, а потому при обычном исследовании они не видны. Чистые холестериновые камни могут быть изредка обнаружены по просветлению, которое они дают (так как эти камни задерживают рентгеновские лучи слабее, нежели мягкие ткани). Облегчает обнаружение желчных камней при обычном рентгеновском исследовании методика прицельных снимков.
Желчные камни, не обнаруженные на обычных рентгенограммах, могут быть установлены при применении холецистографии. При этом в тени пузыря, заполненного контрастным веществом, получаются дефекты наполнения, соответствующие камням. Если камней немного, соответственно им определяются одни или несколько округлых или овальных просветлений с ровными контурами. Особенно хорошо они видны при вертикальном положении больного, так как тень нижнего отдела желчного пузыря в таком положении более контрастна. Контуры нескольких камней могут суммироваться, образуя одно неправильной формы очертание. Множественные камни в пузыре дают неравномерное ячеистое очертание. Часто камни становятся видимыми после того, как желчный пузырь опорожнит контрастную смесь: в таких условиях еще остается контрастное вещество, имбибировавшее поверхность камней, вследствие чего и могут быть видны камни в виде кольцевых контуров. Иногда обнаруживается перемещение конкрементов в желчном пузыре – «плавающие камни» (этот феномен связан с высоким удельным весом, который имеет желчь в пузыре при наличии в ней контрастного вещества).
Гиперхолестеринемия, часто наблюдающаяся при желчнокаменной болезни, может также служить одним из фактов, который следует иметь в виду при распознавании скрытой формы болезни.
При форме в виде припадков колик клиническая картина слагается из приступов болей. У одних приступы редки, между ними проходят годы. Встречаются больные, у которых камни, найденные на операции, вызывали за всю жизнь 1-2 приступа. В других случаях припадки периодически становятся чаще, иногда даже бывают каждый день. Нарушается общее состояние; из-за страха перед припадками больные начинают избегать приема пищи и постепенно худеют. При объективном исследовании нередко находят увеличенную печень, чувствительность в области желчного пузыря, другие болевые точки. Если при этом ощупывается пузырь и отмечается едва заметная желтушность, а также небольшая лихорадка, то речь должна идти уже о сопутствующем ангиохолецистите.
Форма с холециститом и ангиохолитом может быть отделена от двух первых только схематически. Воспалительный процесс в пузыре при желчнокаменной болезни может не вызывать ни лихорадки, ни лейкоцитов в дуоденальной желчи. Даже значительные воспалительные изменения в пузыре могут иногда ничем себя не выдавать. В других случаях симптомы холецистита очевидны.
Осложнения
Свищи
К осложнениям, зависящим от самих камней, относится прежде всего образование свищей. Свищи возникают в результате спаек пузыря или протока с соседними органами и некроза подлежащих тканей вследствие давления камня, а также сопутствующей инфекции, влекущей за собой гнойное расплавление окружающей конкремент стенки пузыря (или протока) и сросшейся с ней стенки соседнего полого органа.
Свищи делят на внутренние и наружные. К первым принадлежат соустья пузыря или протоков с внутренними органами, чаще всего с пищеварительным каналом, особенно двенадцатиперстной и поперечно-ободочной кишками, а также желудком; изредка наблюдаются соустья с протоком поджелудочной железы, с почечной лоханкой, с полостью плевры (через ткань печени и диафрагмы). В эти свищи проходят камни, а с ними вместе проникают инфекция и гной; иногда свищи соединяют органы не прямо, а через осумкованные гнойники. Таким способом камни, даже большие, могут попадать в испражнения и рвотные массы. Наружные свищи возникают в том случае, если камень пробивает себе дорогу через стенку пузыря, сращение между ней и передней брюшной стенкой и эту последнюю, причем в области правого подреберья (иногда в области пупка) образуется инфильтрат, который вскрывается. Через образованный таким способом глубокий извилистый свищ выходят наружу камни.
После отхождения камня (или камней) наружу свищ некоторое время отделяет желчь с гноем, потом желчь становится чище. Сток инфицированной желчи может благоприятно подействовать на основной процесс, и с течением времени свищ может сам собой закрыться. Но если в некоторых случаях образование свища и бывает полезным для организма, то в других случаях это вызывает ряд таких тяжелых осложнений, как перитонит, гнойники, сепсис, и приводит к амилоидозу и кахексии.
Закупорка кишки камнем
Другим своеобразным осложнением желчнокаменной болезни является закупорка кишки камнем. Непроходимость кишок вызывается, конечно, только большим камнем, проникшим через свищ. Камни задерживаются чаще всего у баугиниевой заслонки, реже в других отделах кишечника.
Симптомы закупорки – рвота, усиленная кишечная перистальтика, задержка стула и газов, позже явления перитонита. Поставить диагноз закупорки кишки камнем можно лишь у больных, у которых в анамнезе имеются желчные колики.
Билиарный цирроз печени
В печени изменения при желчнокаменной болезни встречаются очень часто. В большинстве случаев они вызваны сопутствующим аигиохолитом. С самими камнями, закупоркой ими общего желчного или общего печеночного протоков связано развитие билиарного цирроза печени.
Эта форма цирроза является результатом длительного застоя желчи в печени. Фиброзная ткань в печени начинает размножаться главным образом в результате гибели отдельных печеночных клеток, атрофирующихся под влиянием давления на них желчи в переполненных ею желчных капиллярах. В перипортальных прослойках по ходу желчных путей создаются скопления лимфоидных элементов. Печень первоначально бывает увеличенной, гладкой, но с течением времени она становится меньше, плотнее и приобретает мелкозернистый вид.
В клинической картине, кроме симптомов желчнокаменной болезни и закупорки общего желчного протока, присоединяются только что указанные физические изменения печени, а иногда также и ее функциональные нарушения. Изредка прощупывается селезенка, в некоторых случаях развивается небольшой асцит. Общее состояние в той или иной степени нарушено.
Лечение желчнокаменной болезни
При лечении желчнокаменной болезни рекомендуется диета Певзнера №5. Как метод консервативного лечения используется УВЛ, который может быть показан при отсутствии холецистита и совместном диаметре конкрементов до 2 см, а также удовлетворительной сократимости желчного пузыря.
В качестве малоинвазивных методов выступают лапароскопическая холецистолитотомия и лапароскопическая холецистэктомия. При неудовлетворительных результатах производится лапаротомическая холецистэктомия.
Профилактика
В предупреждении желчнокаменной болезни играют роль все те меры, которые диктуются данными этиологии и патогенеза. Основные мероприятия направлены на то, чтобы максимально быстро устранить или уменьшить застой желчи в желчных путях и пузыре. Против застоя действует прежде всего частый прием пищи, так как пища является естественным раздражителем, вызывающим опорожнение желчного пузыря.
Рекомендуется также движение, легкий спорт, ношение свободной одежды, бандажа при опущении внутренностей, устранение или смягчение запоров, метеоризма. Другим важным направлением для предупредительных мер служит соответствующий состав пищи.
