Миома матки

Миома матки – это доброкачественная, часто встречающаяся (10-20% гинекологических заболеваний) опухоль мышц матки, развивающееся у женщин в возрасте после 20 лет. По местоположению различают миомы тела и значительно реже встречающиеся миомы шейки матки, по направлению роста – межмышечные, подслизистые, подсерозные и межсвязочные миомы.

Причины

Миомы растут с разной скоростью, иногда они растут медленно в течение всей жизни женщины, а иногда быстро, вызывая появление клинических симптомов в течение 1-2 лет. Они перестают расти после менопаузы; подвергаются дегенеративным процессам (кальцификация, разрушение), уменьшающих их размеры. Считается, что женские половые гормоны, эстрогены, играют большую роль в патогенезе миом.

К факторам риска развития миомы матки относятся:

• ранний первый менструальный период;

• случаи миомы матки в семье (у матери, сестры);

• избыточный вес, ожирение и гипертония.

Характеристика опухолей

Каждая миома вначале лежит межмышечно, т. е. внутри мускулатуры матки, только с тем различием, что с самого начала она находится ближе либо к серозной оболочке, либо к слизистой, или на одинаковом расстоянии от той и другой. Межмышечные миомы даже при сильном увеличении могут остаться таковыми, если параллельно с их ростом идет концентрическая гипертрофия мускулатуры матки; последняя своим слоистым строением имеет сходство со строением беременной матки. Если же такая равномерная концентрическая гипертрофия отсутствует, то миома, как только ее величина превысила толщину стенки матки, переходит в подслизистую или подсерозную. Эта реакция матки соответствует родовым схваткам и сопровождается гиперемией матки и ее придатков.

Если миомы растут по направлению к внутренней поверхности матки, то они становятся подслизистыми, если же к ее наружной поверхности, то подсерозными; если они находятся в передней или задней стенке или дне матки, то рост их идет по направлению к брюшной полости, если они исходят из ребра матки, то разрастаются между обоими листками широкой связки, т. е. в экстраперитонеальную межсвязочную ткань и становятся интралигаментарными.

Если миома матки заняла все межсвязочное пространство, то при дальнейшем росте она может отслоить брюшину боковой и задней стенки таза, и опухоль может таким образом продолжать развиваться за брюшиной.

Для положения субсерозной миомы иногда имеет значение противодействие брюшных покровов. У нерожавших с очень напряженной брюшной стенкой миомы обычно отодвигаются в полость таза, и в итоге в глубину дугласова пространства; здесь под влиянием внутрибрюшного давления они и остаются, пока, увеличиваясь все больше и больше, не заполняют весь малый таз. Их не удается приподнять из таза, они кажутся неподвижными, фиксированными и находящимися за брюшиной или между связками, при лапаротомии же они легко выделяются.

Первоначально все миомы круглой формы и очень часто эта форма сохраняется и при их увеличении (шаровидная миома), но нередко, особенно при подслизистых опухолях, под влиянием сопротивления, оказываемого стенкой матки, форма их меняется (форма груши или форма песочных часов благодаря перетяжке со стороны зева). Лежащие рядом интерстициальные миомы мешают друг другу при росте, так что встречаются миомы в форме полумесяца или совершенно неправильной формы. Они делают полость матки часто неравномерной, очень длинной или широкой, извитой, спиральной и не поддающейся зондированию. Растущие навстречу друг другу миомы могут в полости матки срастаться между собой.

Каждая миома за исключением аденомиом макроскопически резко отграничивается от окружающей мышцы, от которой отличается своим белым цветом. Каждая отграниченная миома при дальнейшем росте образует капсулу, в которой она лежит, как плод в шелухе, и из которой она может быть вылущена. Образование капсулы является реакцией мускулатуры на давление, исходящее от опухоли, причем эта реакция ведет к концентрическому наслоению мышечных и соединительнотканных волокон вокруг опухоли. Чем сильнее миома прорастает из стенки матки в сторону слизистой или серозной оболочки, тем тоньше становится капсула на вершине опухоли. Благодаря все более сильному растяжению она в итоге может стать атрофичной, и в редких случаях капсула рвется. Консистенция миомы плотная с типичным оттенком эластичности; чем богаче опухоль соединительной тканью, тем она плотнее. Встречаются, однако, довольно часто и размягчения опухоли.

Подслизистые и подсерозные миомы могут быть соединены со стенкой матки широким основанием или почти совсем из нее вырасти, так что они с ней соединяются только более тонкой или более толстой мышечной ножкой (миома на ножке).

Подслизистые миомы на ножке (миоматозные полипы), если им не хватает места в полости матки, проталкиваются в шеечный канал и у много рожавших без труда и часто без всяких симптомов выходят из него, иногда свисая из вульвы (висячая миома). Под влиянием подобных полипов может произойти полный или частичный выворот матки. У нерожавших наружный зев оказывает сильное сопротивление проходу миомы, которое преодолевается только сильными болезненными сокращениями матки. Если шеечный канал пройден, то дальнейшая судьба «родившейся» миомы зависит от толщины ее ножки и ее васкуляризации. Обычно вследствие замыкания зева появляется припухание и отечность миомы под влиянием застоя. Если очень тонкая ножка миомы не оказывает никакого сопротивления давлению вновь сближающимся стенкам шейки, то миома целиком или частично некротизируется и легко инфицируется. Она может подвергнуться ихорозному распаду и вследствие прогнивания ножки потерять всякую связь с маткой. Если же ножка толстая, то питание миомы, даже при узком шеечном канале, достаточное. Вторичные изменения в опухоли отсутствуют, миома продолжает расти и в итоге может заполнить все влагалище, значительно его расширить, а в исключительных случаях даже срастись со стенкой влагалища.

Консистенция опухоли бывает различной. Иногда она твердая, как камень, иногда, вследствие усиливающейся отечности, кистозно мягкая. Почти всегда имеется только одна полипозная миома; очень редко после удаления одного полипа находят второй, лежащий выше в полости матки, часто встречаются комбинации подслизистой и межмышечной миом.

При интерстициальной миоме шейки, сидящей в губе зева, зев сильно смещается кнаружи, так что он серпообразно прилегает к миоме сбоку, сверху или снизу. Миомы, сидящие в задней стенке шейки, при дальнейшем росте все больше и больше продвигаются по направлению к дугласову пространству, и если для своего дальнейшего роста они там не находят достаточно места, поддаются вперед и поднимают шеечный канал вместе с зевом и передней губой к симфизу и в итоге даже выше него.

Миомы влагалищной части и шейки придают всей матке своеобразную цилиндрическую форму, при которой переход шейки в тело вследствие отсутствия разницы в толщине становится малым или совсем незаметным.

Симптомы и клиническая картина

Миомы матки величиной даже с мужскую голову могут не давать никаких симптомов и обнаруживаются совершенно случайно. Но обычно увеличивающаяся миома дает все больше и больше о себе знать.

Главный симптом – все усиливающееся и удлиняющееся менструальное кровотечение (менорагия), которое наиболее слабо выражено при подсерозных миомах, а наиболее сильно при подслизистых. Эти кровотечения могут вести к резкой анемии (содержание гемоглобина в крови ниже 20%). Менорагический характер кровотечения не всегда ясно выражен и затемняется межменструальными кровотечениями; наблюдаются совершенно атипичные кровотечения (метрорагии, кровотечения, продолжающиеся целыми неделями, в особенности при миоматозных полипах).

Миоматозные узлы бедны сосудами, но зато богаты сосудами соединительнотканные прослойки между ними. Слизистая оболочка матки при миомах бывает гипертрофирована, но также и атрофирована. Если полость матки вследствие врастания круглых узлов приобрела весьма неправильную форму, то она становится обширной и одновременно выполняется утолщенной слизистой или слизистыми полипами. Эти случаи осложняются сильными кровотечениями и обильным отделением слизи после менструации. Если же полость матки сильно удлинена и матка вытянута вдоль колоссальной миомы, как вытянутая лента, или если большая подслизистая миома выпячивает слизистую далеко впереди себя, то в этом случае слизистая атрофичная и тонкая.

Менструальный цикл не представляет никаких анатомических особенностей. Усиление менструального кровотечения зависит от сильного кровенаполнения матки, причем прекращение кровотечения задерживается миомой, которая препятствует полному сокращению. Большие межмышечные миомы часто заметно и для самой больной припухают во время менструации, в межменструальном периоде припухание исчезает. Для таких случаев характерны колоссальные менорагии, которые заставляют больную в течение долгого времени находиться в постели. Некрозу и ихорозному распаду обычно предшествуют довольно значительные кровотечения, которые уменьшаются, когда некроз уже наступил. Выходящие вместе с жидкой кровью темные сгустки указывают на то, что кровь застаивается в широкой полости (полость матки или влагалища) и там свертывается.

Второй симптом миомы матки – чувство давления от увеличивающейся опухоли. Растущая миома давит на соседние органы, на мочевой пузырь и прямую кишку, в особенности оказывают давление миомы шейки; они бочкообразно расширяют шейку или, исходя из задней стенки шейки, растут позади нее в дугласово пространство и в итоге заполняют весь малый таз. В последнем случае последствия для мочевого пузыря и прямой кишки такие же, как и при фиксированной ретрофлексии беременной матки. Как при последней влагалищная часть шейки оттесняется к лону телом беременной матки, так же и здесь вся матка оттесняется миомой, мочеиспускательный канал меняет свое положение, растягивается, становится непроходимым, появляется расстройство мочеиспускания со значительным растяжением мочевого пузыря, некрозом стенки пузыря, и в конце концов может появиться гангрена мочевого пузыря. Миомы передней, а иногда и задней стенки шейки могут при своем росте сузить или вытянуть мочевой пузырь, так что пузырноматочная складка вместе с миомой поднимается вверх и вершина пузыря при миоматозной матке находится на уровне пупка. В этих случаях при лапаротомии встречается опасность повредить высоко стоящую вершину пузыря уже при разрезе брюшной стенки. Иногда большие субсерозные миомы тела матки вдавливают заднюю стенку мочевого пузыря. Все эти изменения конфигурации мочевого пузыря часто влекут за собой учащение мочеиспускания, но закономерной зависимости между учащением мочеиспускания и величиной и положением опухоли нельзя установить. Особенно учащенное мочеиспускание бывает часто при начале менструации, а еще чаще при наступившей беременности. При больших межсвязочных миомах мочеточники могут быть смещены и сжаты; выше места сдавления они всегда значительно расширяются, причем это расширение может дойти до самой почки (гидроуретер, гидронефроз).

Прямая кишка страдает от миом шейки и тела, лежащих отдельно или вместе с маткой в малом тазу, дефекация механически затрудняется, что ведет к хроническим запорам. Наступающие иногда боли в области седалищного нерва обусловливаются также давлением опухоли. Но как при учащенном мочеиспускании, так и при запорах и ишиасе часто наблюдается несоответствие между величиной опухоли и явлениями, зависящими от давления.

Подслизистые миомы матки, растущие по направлению к шеечному каналу, обусловливают у нерожавших схваткообразные боли, а при менструации – коликообразную дисменорею. И при маленьких межмышечных миомах болезненная менструация стоит на первом плане клинической картины; они уменьшают эластичность мускулатуры матки, которая вследствие этого с трудом вмещает волну прилива крови во время цикла и действуют как чужеродное тело. Если миомы постепенно переходят в субсерозные, то дисменорея прекращается, часто как раз тогда, когда уже можно поставить диагноз миомы.

Типичным является внезапное наступление болей при некрозе и при перекручивании ножки опухоли. Тянущие боли, усиливающиеся при продолжительной ходьбе или при затрудненной дефекации, а иногда при лежании на одном боку, говорят за сращения.

Из других важных для жизни органов в особенности поражается сердце. «Миоматозного сердца», при котором встречаются изменения, характерные только для миомы, не бывает, но наблюдаются поражения миокарда различной степени, зависящие от длительных больших потерь крови. Начинающиеся симптомы со стороны сердца увеличивают показания к лечению миомы. Вследствие поражения сердца, а также и давления миомы на сосуды таза образуются тромбы, из-за чего особенно велика опасность послеоперационной эмболии. Закупорка подвздошных сосудов может вызвать значительный отек ног, а впоследствии и настоящую флегмазию.

Повышение температуры указывает, что миома латентно инфицирована, либо в ней начинается некроз, либо наряду с миомой имеется воспалительный процесс (опухоль придатков, аппендицит, пиелит, туберкулез почки).

Диагностика

При диагностике миомы матки выполняются следующие процедуры:

• гинекологическое обследование;

• трансвагинальное ультразвуковое исследование;

• гистероскопия, которая включает в себя осмотр полости матки с помощью оптического устройства – гистероскопа, вводимого через влагалище;

• диагностическая лапароскопия.

Все вышеперечисленные методы диагностики служат одной цели – определению местоположения миомы матки, а также оценке количества и размера, что оказывает помощь в выборе правильного метода лечения.

Лечение

Не всем женщинам с миомой матки требуется лечение. Выбор метода лечения зависит, прежде всего, от степени жалоб, вызванных опухолями, их размера и расположения, возраста пациентки и ее репродуктивных планов. Используется один из трех методов:

• выжидательная тактика;

• фармакологическое лечение;

• хирургическое лечение.

Выжидательная тактика может проводиться, когда симптомы болезни не являются слишком серьезными и женщина находится в перименопаузальном возрасте. В процессе ожидания необходимы частые визиты к гинекологу, во время которых контролируется развитие заболевания и его симптомов.

Медикаментозное лечение миомы матки включает гормональную терапию и симптоматическое лечение. Следует, однако, помнить, что медикаментозное лечение не является окончательным лечением – после прекращения такого лечения опухоли могут начать снова увеличиваться. Кроме того, из-за многочисленных побочных эффектов терапия не должна длиться дольше 6 месяцев.

Хирургическое лечение является наиболее распространенной и эффективной практикой при лечении миомы матки.