Параметрит и периметрит

Под термином параметрит подразумевают воспаление окружающей матку клетчатки, в противоположность периметриту – воспалению покрывающей матку и её ближайшую окружность брюшины. Причиной как параметрита, так и периметрита является инфекция, но при обоих этих процессах существует в этом отношении существенная разница.

Причины возникновения

При параметрите инфекция попадает в большинстве случаев через рану; обыкновенно она бывает вызвана стрептококками, которые в силу своей малой вирулентности или большей стойкости организма ведут не к общему заражению, а к местному заболеванию. Гораздо реже причиной параметрита являются другие микроорганизмы, например стафилококки или гонококки. Повреждения, через которые происходит заражение этими микроорганизмами, встречаются в особенности после родов в шейке и во влагалищном своде; они собственно и служат обычными исходными пунктами для параметрита. В очень редких случаях параметрит развивается также после гинекологических операций, в особенности таких, при которых рана остается открытой или вскрываются более значительные соединительнотканные пространства, реже после зашитых ран.

Кроме подобных случаев острого параметрита встречаются ещё хронические формы с исходом в сморщивание. Иногда такой хронический параметрит развивается вследствие инфицирования микроорганизмами, проникшими из кишечника в тазовую клетчатку позади и возле матки.

В редких случаях причиной служит лучистый грибок, проникающий в тазовую клетчатку из прямой кишки в том месте, где она прилегает к боковой стенке Дугласова пространства.

Наконец к развитию параметрита может иногда повести пиосальпинкс вследствие того, что гнойный процесс из соединительной ткани трубной складки распространяется в окружающую клетчатку.

Периметрит также бывает вызван инфекцией, но способ проникновения бактерий, а равно и характер их иные, чем при параметрите. Правда, иногда причиной периметрита оказывается параметрит. Далее к периметриту ведут послеродовые инфекции.

Из микробов в развитии периметрита играют роль опять-таки стрептококки, но большей частью вместе с другими микроорганизмами, а именно всегда с такими, которые по слизистой оболочке поступают из матки через трубу в брюшную полость. Чаще всего однако причиной периметрита является хроническая инфекция брюшины, попадающая через трубы. В этом отношении следует указать на хроническую гонорею, которая часто ведет к сальпингиту, пиосальпинксу и проч., причём микробы, попадающие из трубы в брюшину, ведут затем к развитию периметрита.

Наконец часто играет роль туберкулёзная палочка, которая попадает из кишечника в полость брюшины, а из неё в трубу.

Патологическая анатомия

Параметрит

Процесс распространяется в тазовой клетчатке, следуя по её пучкам зачастую на большом протяжении и занимая местами большие пространства, а затем давая новые продолжения. В области матки он распространяется преимущественно в слоях клетчатки, примыкающих сбоку к брюшине, затем он захватывает рыхлую клетчатку около влагалища и шейки и оттуда переходит на внутренние части широких связок, кровеносных и лимфатических сосудов, часто на очень большом протяжении.

При параметрите, следовательно, процесс развивается в тазовой клетчатке, т. е. имеется дело с флегмоной. Сперва происходит отёчное набухание в окружности раны, а затем гнойная инфильтрация, причём лимфатические сосуды также могут быть вовлечены в процесс и в них могут образоваться тромбы; тромбозы могут происходить также в больших венных сплетениях широкой связки, особенно если процесс доходит до них. Если процесс на этом не останавливается, то дело доходит до нагноения в центре, между тем как на периферии существует ещё более или менее значительная инфильтрация.

Чаще всего поражается сперва основание широкой связки, соответственно обычному исходному пункту процесса от ран шейки.

Воспалительная опухоль расположена сперва близко к влагалищу, а затем распространяется кверху и может более или менее сильно растянуть связку, причем в середине дело может дойти до образования абсцесса. Далее процесс может распространиться на боковые части широкой связки и попасть под брюшину, покрывающую подвздошную мышцу; если он и здесь не останавливается, то идет дальше к Пупартовой связке и инфильтрирует там подбрюшинную клетчатку, так что инфильтрация лежит на внутренней фасции боковых брюшных мышц и таким образом достигает передней брюшной стенки. Здесь может тогда произойти прободение наружу. В других случаях процесс распространяется под Пупартовой связкой на клетчатку бедра. Однако в зависимости от интенсивности инфекции процесс может остановиться на любом месте; лишь в редких случаях он действительно доходит до бедра и может повести здесь к образованию абсцесса. Чаще тромбоз тазовых вен продолжается в бедренные вены, либо микробы попадают обратным путем в бедренные вены и вызывают в них тромбоз с флебитом и парафлебитом.

Иногда тазовая клетчатка может поражаться и в других направлениях со стороны матки; по ходу прямокишечно-маточной связки начальная инфильтрация распространяется по направлению кзади, захватывая, правда, часто и основание широкой связки. И тут процесс может остановиться, но при большей интенсивности он может вызвать более значительное припухание с образованием абсцесса. Последний опускается в паравагинальную и параректальную клетчатку и может прорваться во влагалище или в прямую кишку. В других случаях флегмонозный процесс идет дальше, проникая через большую седалищную вырезку в клетчатку под ягодичными мышцами. Здесь дело доходит до сильной инфильтрации, большей частью с нагноением и прободением наружу.

При инфильтрации в пузырно-маточную связку процесс распространяется на клетчатку, лежащую сбоку от пузыря. При этом исход также может быть различный: либо процесс останавливается, либо происходит нагноение в центре с прободением в мочевой пузырь или реже во влагалище, ещё реже наружу.

Процесс может распространиться по направлению кнаружи и в том случае, когда он идёт по круглой связке; тогда инфильтрация может распространиться дальше через паховой канал и повести к образованию абсцесса на лобке.

Довольно часто поражается при параметрите яичник, как в форме разлитой припухлости, так и в виде образования абсцесса. Далее наблюдается также одновременное поражение слизистой оболочки трубы.

Наконец во всех случаях более интенсивного воспаления тазовой клетчатки принимает участие также лежащая над ней брюшина, то в виде помутнения её, то в форме образования сращений или выпотного перитонита.

Если оставить в стороне направление процесса и рассмотреть характер его вообще, то оказывается, что сперва появляется гиперемия, за которой вскоре следует мутное набухание и плотный отёк клетчатки; вместе с тем происходит обильное скопление альбуминозного или фибринозного экссудата в петлях клетчатки. Поэтому и в свежих случаях тазовая клетчатка бывает пропитана студенистыми массами, содержащими множество круглых клеток. Уже вскоре эти мягкие массы становятся плотнее, так как жидкие составные части выпота всасываются. При хроническом течении процесса мало-помалу образуются из околоматочной клетчатки твёрдые массы, которые фиксируют матку с одной или со всех сторон, либо образуются более или менее объёмистые, хрустящие под ножом, бедные сосудами, ограниченные опухоли, которые часто далеко заходят за тазовый вход, в виде продолжений проникают между пузырём и маткой, реже между прямой кишкой и маткой, либо иногда далеко продолжаются за пределы малого таза, особенно по путям, предначертанным дупликатурами брюшины.

Периметрит

Воспаление тазовой брюшины представляет различную картину, смотря по тому, приходится ли наблюдать процесс после острого или хронического течения, спустя более или менее продолжительное время после его возникновения, а также в зависимости от причины, обусловившей процесс.

Изменения на тазовой брюшине представляются в весьма различном виде; в одних случаях наблюдаются отдельные сращения, в других – образование массы ложных перепонок, наконец в некоторых случаях – скопление гноя между последними.

Пораженная брюшина представляет вначале более или менее выраженную гиперемию; на поверхности её образуется серозный или серозно-гнойный экссудат, из которого выделяются большие или меньшие фибринозные хлопья или образуются пленчатые налёты. Выпот, вначале прозрачный, вскоре всё более мутнеет вследствие скопления гнойных телец, которые в интенсивных случаях быстро увеличиваются в числе и превращают выпот в густой гной, содержащий многочисленные микроорганизмы. Острые, гнойные формы чаще всего наблюдаются, как послеродовые заболевания.

Остатки ограниченных перитонитов в тазу находят очень часто на вскрытии у женщин. От воспалённой брюшины образуется очень скоро молодая, содержащая сосуды соединительная ткань, которая покрывает пораженные части в форме ложных перепонок или склеивает отдельные органы таза очень тонкими или более толстыми пластами и тяжами, или теснее спаивает их между собой, так что они зачастую представляют опухолеобразный клубок.

Между склеенными органами находят часто пространства, которые, смотря по причине и течению процесса, наполнены серозной, кровянисто-серозной, ихорозной жидкостью или гноем. Осумковывание выпотных и гнойных масс происходит большей частью в Дугласовом пространстве, в прямокишечно-маточном углублении, и благодаря этому зачастую образуются более значительные опухоли.

В других случаях, наоборот, находят при периметрите главным образом изменения в трубах, которые могут быть различны; начиная с простого катара, который может выражаться только в покраснении слизистой оболочки бахромчатого конца трубы, и заканчивая большим пиосальпинксом, находят многочисленные промежуточные изменения в виде извилистости трубы, сужения брюшного конца её, гидросальпинкс и т.д.

Довольно часто находят смещение отдельных органов, благодаря тому, что сращения фиксируют их на ненормальном месте; с другой стороны кишки, матка и придатки могут быть спаяны в одну массу, так что их трудно отделить друг от друга. Далее между отдельными сращениями могут находиться большие или меньшие скопления гноя, наконец яичник представляет иногда изменения, которые соответствуют различным видам хронического воспаления.

Симптомы и течение

Воспалительные заболевания тазовых органов имеют в своей начальной стадии некоторые общие явления; многие симптомы присущи метриту, параметриту или периметриту. Большинство этих заболеваний начинается лихорадкой и болями в тазу и в нижней области живота. Лишь в дальнейшем течении к субъективным явлениям присоединяются объективные изменения, которые при заболевании отдельных органов и тканей представляют различия.

Острый параметрит

Острые, чисто заразные формы, при которых дело зачастую быстро доходит местами до гнойного, некротического распада клетчатки, протекают обыкновенно так, что через несколько дней после родов или операции появляется сильное повышение температуры, иногда при потрясающем ознобе. Пульс учащается, но при сравнительно доброкачественных формах заболевания не очень значительно, по вечерам до 120 ударов в минуту, редко больше. Субъективные расстройства могут быть иногда незначительны; только при участии брюшины или образовании большого выпота, который давит на нервные стволы, или при беспокойных движениях больной ощущаются боли. В некоторых случаях боли ограничиваются маткой и ближайшей окружностью её, но нередко они ощущаются также с той или другой стороны в подвздошной области или в пояснице. Часто боли усиливаются при сгибании и разгибании ног, иногда мочеиспускание бывает также болезненно. Боли держатся то всего несколько часов, то в течение недели, но нередко они продолжаются, с временными перерывами, несколько недель.

Через 1-2 дня после появления лихорадки и болей констатируется при исследовании через брюшные покровы или влагалище выпот в тазовой клетчатке в виде более или менее объёмистой опухоли. Это образование опухоли характерно для параметрита. Обыкновенно экссудат тем обширнее, чем сильнее и продолжительные были лихорадка и боли; но нередко уже после лихорадки и болей, продолжавшихся 1-2 дня, образуется довольно обширный инфильтрат клетчатки.

Смотря по тому, образуется ли экссудат в одной или в обеих широких связках, распространяясь оттуда в подвздошную ямку или по круглой связке к передней брюшной стенке, или же он занимает клетчатку, окружающую шейку матки, образование опухоли определяется лучше то через брюшные стенки, то со стороны влагалища. В первые дни пропитанная экссудатом клетчатка прощупывается уже зачастую в виде тестоватой мягкой опухоли, а затем она мало-помалу становится твёрдой.

От локализации и распространения этих твёрдых масс зависят дальнейшие функциональные расстройства и боли в тазовых органах и в окружности их. Из функциональных расстройств следует в особенности отметить: частое болезненное мочеиспускание, задержку мочи, болезненное или затруднительное испражнение, боли при перистальтических движениях кишок, вообще явления раздражения в мышцах таза, которые в дальнейшем течении часто ведут к контрактурам, а также явления раздражения и прижатия, особенно нервов, которые идут из таза к нижним конечностям.

Эти явления, сопутствующие острой форме параметрита, держатся 6-10 дней. В наилучшем случае выпот полностью всасывается, так что довольно обширная тестоватая опухоль часто просто исчезает в короткое время, иногда уже через несколько дней. В других, также благоприятных случаях мягкие массы постепенно твердеют и уже только потом рассасываются; в таких случаях всасывание длится уже дольше (3-6 недель) и бывает зачастую неполным.

При более серьёзных формах параметрита местные симптомы отступают на задний план и в картине болезни преобладают общие явления; как при тяжелой интоксикации, может появиться помрачение сознания и т. п. В тяжёлых случаях параметрит заслоняется картиной пиемии, реже септицемии.

При обыкновенных формах параметрита картина меняется с образованием экссудата, который может быть установлен исследованием. Одновременно начинается падение температуры, которое происходит, разумеется, с различной быстротой, в зависимости от силы инфекции. По истечении нескольких дней постоянной лихорадки температура начинает сперва понижаться по утрам почти или совсем до нормы, а по вечерам ещё остается высокой. Наблюдается не совсем правильная ремиттирующая лихорадка, постепенно понижающаяся и прерываемая иногда кратковременными повышениями вследствие волнения и т. п. В конце концов, температура становится нормальной и по вечерам, и выпот более или менее всасывается.

В других случаях ремиттирующая лихорадка продолжается дольше, тянется неделями и переходит снова в постоянную лихорадку, но неправильную; или после более продолжительной интермиссии температура опять повышается и остается долго повышенной. Такое течение указывает на образование абсцесса, и, смотря по тому, прорывается ли он и полностью опоражнивается, или же не находит себе выхода, температура быстро падает или продолжает оставаться высокой. Вскрытие абсцесса может произойти над Пупартовой связкой, в мочевой пузырь, кишечник или через ягодичные мышцы, реже по ходу круглой связки, на лобке или, наконец, во влагалище. Во всех таких случаях может последовать более или менее полное выздоровление; но опорожнение гноя может быть также неполным, временами задерживаться, и тогда снова появляется лихорадка. Если абсцесс не вскрылся, то больная может погибнуть от истощения или от общей пиемии.

При обратном развитии параметритических экссудатов может произойти рубцовое сморщивание, однако опыт показывает, что по истечении нескольких месяцев всё рассасывается; даже если абсцесс вскрылся наружу и на первых порах образовались рубцы, последние всё-таки в скором времени исчезают настолько, что не остаётся никаких расстройств. Лишь в очень неблагоприятных случаях, в которых в острой стадии весь таз выполнен экссудатом, могут образоваться сморщивания и рубцы, которые остаются надолго или иногда навсегда. Довольно часто в таких случаях происходит сдавление прямой кишки, мочеточников, седалищного нерва, бедренных сосудов.

Начальные явления параметрита бывают иногда настолько незначительны, что пациентки обращаются к врачу лишь через несколько недель после начала процесса. Они жалуются на общую слабость, плохой аппетит, бывающее временами лёгкое познабливание с последующим жаром, на болезненное ощущение в нижней части живота, в тазу, пояснице или бёдрах и имеют большей частью бледный, истощённый вид.

При исследовании находят тогда нередко обширные, твёрдые массы экссудата в окружности матки, зачастую соответственно глубокому надрыву шейки. При подробном расспросе о начале и причине заболевания почти всегда оказывается, что в первые дни послеродового периода или вскоре после какого-либо другого из вышеупомянутых моментов была лихорадка, которая держалась 1-2 дня; вместе с тем больные обыкновенно указывают, что у них были также боли.

Болезнь тянется, периодически обостряясь, несколько недель или месяцев. При исследовании определяется то, что выпот с широкой связки распространился на подвздошную ямку, или от шейки матки к боковой стенке таза и обыкновенно также вдоль круглой связки к брюшной стенке. После затишья в несколько дней или даже недель, процесс снова усиливается; заметно увеличивается экссудат, и упомянутые уже функциональные расстройства ухудшаются.

Локализация, величина и форма экссудатов в тазовой клетчатке весьма различны; все они отличаются своей неправильной формой, нерезкими границами и твёрдостью. Очень часто пропитанная клетчатка образует на одной или на обеих сторонах матки треугольную, большую или меньшую фигуру, которая основанием прилегает к матке, а вершиной обращена к широкой связке. Часто образуется на месте одной или обеих широких связок опухоль, величиной в 1-2 кулака, которая продолжается как в сторону матки, так и по направлению к тазовой стенке. Особенно часто приходится наблюдать, что твёрдые массы от матки и широкой связки распространяются по направлению к передней тазовой стенке или в подвздошную ямку и в особенности над последней образуют легко прощупываемые, зачастую даже видимые опухоли. Далее находят, что матка в частях, граничащих с параметрием, со всех сторон окружена массами экссудата, и наибольшая часть таза как-бы выполнена твёрдыми массами.

Реже выпот распространяется в подбрюшинную клетчатку брюшной стенки, реже также вверх по направлению к почке, или дальше вниз к влагалищу; ещё реже экссудат находят сидящим на той или другой тазовой стенке.

Твёрдые, зачастую очень объёмистые массы могут месяцами и годами оставаться почти без перемены. Отходящие по разным направлениям продолжения экссудата нередко всасываются; опухоль принимает тогда более округлённую форму и становится иногда даже подвижной, так что параметритический экссудат можно легко смешать с другими патологическими процессами.

В твёрдых массах образуются большие и меньшие абсцессы или они нагнаиваются. Мелкие абсцессы в параметритических экссудатах могут иногда рассосаться.

Острый периметрит

Процесс начинается в послеродовом периоде или после операций иногда в виде острого общего перитонита, и если он затем сосредоточивается в окружности половых органов, то можно признать периметрит. Подобно всем воспалительным заболеваниям тазовых органов периметрит может начаться очень тяжелыми явлениями. Симптомы в общем сходны с описанными выше при остром параметрите. Температура бывает обыкновенно сильнее повышена, зачастую выше 40°С, учащение пульса более значительно, а метеоризм, который часто ограничивается только нижней областью живота, либо той или другой стороной, иногда также икота и рвота указывают на более или менее обширное участие тазовой брюшины в заболевании. Однако процесс может в любое время очень быстро распространиться на всю брюшину, и даже после наступившего первоначально его отграничения может последовать смерть. Но в большинстве случаев процесс ограничивается полостью таза или лишь немного заходит за его пределы. Тяжёлые явления, к которым часто присоединяется ещё и диарея, продолжаются несколько дней с прежней силой, и лишь уменьшение метеоризма, за которым следует вскоре быстрое или постепенное прекращение лихорадки и болей, указывает обыкновенно на благоприятное отграничение процесса. Иногда попеременное улучшение и обострение тяжёлых явлений может ещё повторяться в течение нескольких дней или недель.

Если в самом благоприятном случае воспалительный экссудат быстро всасывается, то процесс может в несколько дней полностью закончиться и иногда уже спустя короткое время по окончании процесса нельзя уже констатировать никаких изменений при ощупывании и бимануальном исследовании; однако случайные вскрытия показывают, что почти всегда остаются тонкие ложные перепонки и склейки подвижных частей в тазу.

При более продолжительном течении процесса происходит обыкновенно более обильное образование ложных перепонок и более обширное склеивание отдельных органов между собой. Через брюшные покровы прощупываются тогда уже более или менее резистентные места, которые производят впечатление нерезко ограниченных опухолей. Эти явления зависят от склеивания кишечных петель, находящихся вблизи тазового входа, между собой и с нижним отделом передней брюшной стенки, с сальником, широкими связками и другими тазовыми органами.

При большей, но иногда также при меньшей продолжительности процесса происходит нередко скопление экссудата в пространствах, образованных ложными перепонками и спаянными между собой органами. Чаще всего такие опухолевидные скопления экссудата происходят в Дугласовом пространстве, причем их можно иногда легко смешать с гематоцеле. Они простираются вдоль той или другой стороны матки по направлению к подвздошной ямке, и зачастую очень трудно решить, расположены ли они внутрибрюшинно или внебрюшинно. При образовании таких осумкованных скоплений лихорадка и боли иногда прекращаются; но нерезко ограниченные мягкие скопления экссудата долгое время прощупываются без изменения через брюшные покровы. В конце концов, экссудат всасывается или превращается, при длящейся лихорадке, в гной, так что образуется внутрибрюшинный, часто заматочный абсцесс.

При большинстве послеродовых форм, в особенности же при экссудатах, расположенных сбоку, в процессе принимают большей частью участие также матка, трубы и яичники. Смотря по течению, развивается гидросальпинкс, воспалительное припухание яичников или даже пиосальпинкс и абсцесс в яичниках. Если острый периметрит развился после гинекологических операций, то причиной его надо считать большей частью предшествовавший сальпингит.

Диагностика

Так как воспалительные заболевания тазовой клетчатки и органов малого таза имеют много общего, притом эти части зачастую поражаются совместно, и, с другой стороны, тазовая брюшина принимает участие, хотя иногда лишь в слабой степени, во всех воспалительных процессах, то в последней стадии во многих случаях нельзя решить, поражены ли больше матка, яичники, тазовая клетчатка или брюшина. Тем не менее, есть всё-таки много случаев, в которых уже при первых явлениях можно определить, поражена ли преимущественно тазовая клетчатка или брюшина. Эта неясность вначале не представляет большой беды, так как терапия в первые дни того и другого заболевания редко чем отличается. Уверенность в диагнозе достигается лишь спустя несколько дней, когда можно констатировать последствия воспаления, характерные опухоли в тазу и его окружности.

Если через несколько дней после родов, или реже после операции, появляется лихорадка вместе с болью в тазу и нижней части живота, и если можно констатировать расширение матки в области отхождения широких связок с одной или обеих сторон, то можно с уверенностью распознать параметрит. Комбинированное исследование обнаруживает, что это кажущееся расширение матки зависит не от увеличения самой матки, а от процесса возле неё, не имеющего границ по бокам, внизу и вверху; кроме того над Пупартовой связкой находят чувствительные к давлению места и повышенную резистенцию; либо над Пупартовой связкой или несколько кнаружи от её середины прощупывается опухоль, выпуклую кверху границу которой можно большей частью отчётливо осязать, а в некоторых случаях и видеть. Осторожное бимануальное исследование разрешает обыкновенно все сомнения, так как при этом находят исходящие от матки, вначале более мягкие, а потом характерно твёрдые опухоли вышеописанной формы.

Если нижняя периферия матки оказывается свободной, то надо ещё принять во внимание более редкие случаи, в которых выпот начался на месте широкой связки, лежащем выше или сбоку, и распространился в сторону подвздошной ямки или поясничной и почечной области.

Если прошло уже некоторое время, то распознать параметрит уже легче, благодаря присутствию ограниченного экссудата, для которого очень характерны его твёрдость и несместимость.

Для отличия от других заболеваний лучше всего руководствоваться объективными данными: при параметрите очертания экссудата большей частью нерезки, и он переходит диффузно в соседнюю клетчатку, в чём можно ясно убедиться при ощупывании. Это явление особенно замечается на нижней и боковой периферии. Отличие и отграничение экссудата от матки зачастую возможно только на основании разницы в консистенции; в сравнении со старыми экссудатами, матка относительно мягка.

Распознать нагноение и образование абсцесса в полости таза обычно нетрудно. Если при продолжающейся лихорадке или при появившемся после продолжительного безлихорадочного периода новом повышении температуры определяются где-либо в твёрдых массах флюктуирующие места, или же если опухоль при подобных явлениях быстро увеличивается в объёме и становится мягче, то можно с полным основанием признать нагноение. Напротив, когда подобные абсцессы достигли значительной величины, то трудно решить вопрос, расположены ли они внутрибрюшинно или внебрюшинно.

Острый периметрит может начаться такими же тяжёлыми и тревожными явлениями, как и общий перитонит. Сильная лихорадка, большая чувствительность живота при ощупывании, скоро появляющийся метеоризм указывают на более интенсивное участие брюшины в процессе. Но подобными же тяжелыми явлениями может начаться также обширный параметрит, и лишь спустя несколько дней, когда уменьшилась болезненность живота, можно комбинированным исследованием убедиться, осталась ли свободной тазовая клетчатка.

Важные указания для диагноза дают объективные изменения, появляющиеся в течении периметритического процесса. В области вздутых кишок, вблизи тазового входа или подвздошных ямок часто прощупываются более или менее резистентные места или опухоли, зависящие от того, что трубы и яичники спаиваются между собой, или трубы превращаются в более значительные опухоли, наполненные гноем или жидкостью, либо от того, что местами кишечные петли, срастаясь между собой или с частями широких связок, придатков матки, образуют одну сплошную массу. Вначале обыкновенно тимпанический перкуторный звук, остающийся посредине или в различных местах резистентных частей, предохраняет от смешения с параметритической опухолью. В дальнейшем часто можно убедиться, что подобные резистентные места и опухоли, в зависимости от наполнения кишок и пузыря, меняют свою величину и местоположение. Внутрибрюшинными надо считать и такие опухоли, которые очень быстро возникают вследствие осумкования больших масс экссудата позади или сбоку от матки, далеко простираются над тазовым входом и долгое время остаются мягкими.

Лечение

Лечение пара- и периметрита во многих отношениях одинаково. Задачи его различны, смотря по тому, приходится ли иметь дело с острым процессом или с вызванными им изменениями, с плотными экссудатами или образовавшимися уже абсцессами.

В начальном периоде возможно проведение консервативной терапии. Она направлена на устранение инфекции и сопутствующих болезненных явлений.

При формировании абсцессов лечение оперативное. Хирургическое вмешательство заключается во вскрытии и дренировании полости абсцесса.