Предлежание плаценты

Предлежание плаценты встречается не очень часто, приблизительно 1 раз на 500 родов. Различают низкое прикрепление плаценты, если прощупывается только край последа, неполное (частичное) предлежание, смотря по тому, какая часть поверхности последа прощупывается в зеве и тотальное (полное) предлежание.

Так как данные исследования могут меняться в одном и том же случае вследствие растяжения родового канала, то в основу подразделения ставят отчасти чисто анатомические и топографические отношения, отчасти комбинацию их с данными исследования. Так, различают простое предлежание, если только незначительная часть последа находится в зеве, и одностороннее, если более или менее значительная часть зева служит местом прикрепления плаценты. Смотря по данным исследования, отдельные формы предлежания плаценты разделяют на центральное, краевое, частичное и полное.

Этиология и патологическая анатомия

Этиология предлежания плаценты достоверно не выяснена. Определенное значение приписывают патологическим изменениям в эндометрии, например слишком обильному скоплению слизи на его поверхности или воспалительной инфильтрации, которые служат препятствием для внедрения яйца на нормальном месте.

Предрасполагающим моментом служат частые беременности, а также выкидыши. Во всяком случае, у повторно рожавших предлежание плаценты встречается приблизительно в 10 раз чаще, чем у первородящих, и у пожилых рожениц чаще, чем у молодых. Также предлежание плаценты часто наблюдается при фибромах и миомах.

В патологоанатомическом отношении имеют значение сохранение и дальнейшее развитие ворсинок хориона в области нижнего полюса яйца на децидуальной оболочке. Последняя срастается в этом случае с decidua vera, образуя мостик над внутренним зевом. Благоприятствующим условием, быть может, и причиной, являются эндометриты, препятствующие нормальному образованию плаценты в области serotina и создающие более благоприятные условия развития благодаря резкой васкуляризации децидуальной оболочки.

Анатомические особенности

Матка делится на тело матки (corpus uteri), перешеек (isthmus), шейку матки (cervix uteri) и дно матки (fundus uteri), причем под isthmus подразумевается самая верхняя часть цервикального канала, соответствующая приблизительно 1/3 его, выстланная еще слизистой оболочкой, характерной для тела матки. Этот отдел соответствует тому, что принято называть нижним сегментом матки. В анатомическом и функциональном отношении он занимает промежуточное положение между телом матки и шейкой. При нормальных условиях только тело матки служит местом прикрепления плаценты, isthmus же местом прикрепления яйцевых оболочек, между тем как в шейке ничего не прикрепляется. Поэтому только слизистая оболочка тела матки обнаруживает резкую децидуальную реакцию; слизистая оболочка isthmus принимает в ней гораздо меньше участия, а слизистая оболочка шейки только на вершине своих складок и очень редко на большом пространстве. Также и мышечный слой в isthmus меньше подвергается гипертрофии во время беременности, чем мышечный слой тела матки, представляя и в этом отношении переход от тела матки к шейке.

Это промежуточное положение, которое занимает isthmus, отражается также на отношениях и функциях различных отделов матки во время беременности и родов. Isthmus начинает принимать участие в строении плодовместилища только со второй половины беременности, и притом благодаря гораздо большему пассивному растяжению, чем тело матки, между тем как шейка матки представляет лишь незадолго до родов легкое воронкообразное втягивание и только под влиянием родовых схваток совершенно пассивно растягивается и раскрывается. Таким образом во время родов шейка матки, а также и большая часть isthmus, подвергается лишь пассивному растяжению. Напротив, на долю тела матки выпадает активная деятельность, а именно сокращения его способствуют, во-первых, изгнанию плода, во-вторых – отделению плаценты, благодаря уменьшению поверхности ее прикрепления; кроме того сокращения тела матки ведут к закрытию кровеносных сосудов, зияющих при отделении плаценты.

Симптомы и диагностика

В виду сказанного легко понять отдельные симптомы и всю клиническую картину предлежания плаценты. Очевидно, что чем ниже опустилось при своем перемещении яйцо, тем больше условия его внедрения отклоняются от нормальных и приближаются к условиям, существующим при трубной беременности.

Выдающимся симптомом предлежания плаценты, как и при трубной беременности, являются кровотечения.

Беременность в течение первых месяцев протекает большей частью нормально. Только в редких случаях появляются уже раньше незначительные кровотечения. Напротив, во вторую половину беременности кровотечения составляют обычное явление. В течение первых месяцев они наблюдаются в 8%, в последние месяцы – в 70% всех случаев предлежания плаценты. По большей части кровотечения останавливаются сами собой во время беременности, повторяясь, без всякого внешнего повода, через несколько дней или недель в более или менее сильной степени. Анатомическими условиями вполне объясняется такое течение.

Как уже было сказано, яйцо внедрившееся в слизистую оболочку, увеличивается сперва скорее, чем окружающие его ткани, причем оно проникает в глубину и по сторонам в слизистую оболочку, благодаря расхождению decidua. Когда плацента достигла своей нормальной величины по отношению к матке, этот рост яйца с разрушением тканей прекращается и начинается период, во время которого послед и тело матки увеличиваются равномерно, так что граница между обоими существенно не изменяется. В том случае, когда внедрение яйца произошло ниже, в isthmus или cervix, то дальнейший рост его будет совершаться при тех же условиях, как и в ампуле трубы. Поэтому в начале беременности может не быть никаких расстройств, тем более что, в противоположность слизистой оболочке трубы, слизистая оболочка isthmus и cervix представляет до некоторой степени децидуальную реакцию. Но постепенно, с уменьшением дальнейшей растяжимости шейки и истончением decidua, отношения меняются и становятся больше похожи на существующие при трубной беременности. Вскоре яйцо совершенно разъедает истонченную слизистую оболочку и внедряется в мышечный слой матки. При этом клетками плода вскрываются довольно большие сосуды, неподготовленные к плацентарному кровообращению. Этим объясняются кровотечения, бывающие уже в первые месяцы беременности. Когда во второй половине беременности isthmus растягивается и увеличение его не соответствует росту плаценты, то происходит нарушение границы между плацентой и местом ее прикрепления, неизбежным последствием чего являются кровотечения. Из всего сказанного относительно функции и участия различных отделов матки во время беременности становится также понятным, почему именно при полном предлежании плаценты кровотечения наступают лишь незадолго до родов или в начале родовой деятельности. Центральное предлежание плаценты получается в том случае, когда яйцо прикрепляется в самом цервикальном канале, причем, благодаря циркулярному разрастанию яйца в ткани, как при трубной беременности, просвет закупоривается. В этом случае растяжение шейки и отделение плаценты происходит лишь незадолго до родов или в начале родов.

Из сказанного понятно, почему при предлежании плаценты в начале родовой деятельности, в первые фазы периода раскрытия, когда шейка и isthmus подвергаются наибольшему растяжению, обыкновенно бывают сильные кровотечения. Они могут быть настолько обильными, что в несколько минут роженица может погибнуть. Кровотечения особенно опасны для тех рожениц, у которых они были уже в течение беременности. Как известно, роженицы вообще легко переносят даже большие потери крови, но в данном случае смерть может наступить уже от незначительного кровотечения, благодаря тому, что роженицы ослаблены предварительными кровотечениями.

Благоприятное влияние на течение родов оказывает большей частью разрыв пузыря. Пока пузырь цел, происходит отделение все новых частей последа, благодаря тому, что при каждой новой схватке нижний сегмент матки все дальше отходит вверх по нижнему полюсу яйца. Когда пузырь лопнул, плацента может следовать за сокращениями матки и поэтому не происходит дальнейшего отделения ее. После отхождения околоплодных вод уменьшается полость яйца, а также растяжение маточных стенок, которые могут поэтому сократиться и повести к закрытию зияющих сосудов матки. Кроме того предлежащая часть большей частью опускается ниже и прижимает кровоточащую поверхность.

При прохождении ребенка может произойти новое осложнение, а именно хрупкая, чрезмерно растянутая ткань нижних отделов матки может во время родового акта подвергнуться разрыву и повести к смертельному кровотечению.

Но самая главная опасность возникает в последовом периоде. Хотя иногда и бывает, что плацента, вполне отделившаяся, благодаря максимальному растяжению места прикрепления ее выходит до рождения ребенка (выпадение плаценты), однако большей частью она настолько крепко сидит на местах, не вполне превратившихся в decidua, что приблизительно в 10% случаев необходимо ручное ее отделение. Это может оказаться иногда настолько трудным и сопровождаться таким сильным кровотечением, что роженица погибает во время отделения плаценты или вслед за ним. Такое течение объясняется чрезмерным растяжением места прикрепления плаценты, которое и при физиологических условиях менее способно к сокращению, а при отклонении от нормальных условий совсем не может достаточно сократиться для полного отделения последа; кроме того причиной кровотечения часто служит слишком плотное прикрепление ворсинок, которые внедряются глубоко в мышечный слой. Нарушение целости вещества мышц, сокращение которых при нормальных условиях способствует закрытию зияющих сосудов, объясняет необычайную частоту атонических кровотечений в последовом периоде при предлежании плаценты. Часто всякая терапия оказывается бессильной в борьбе с ними, и от них зависит большая часть летальных исходов при предлежании плаценты.

Послеродовой период при предлежании плаценты также сопровождается чаще осложнениями, чем при нормальных условиях. Низкое прикрепление плаценты, недостаточное сокращение раневой поверхности предрасполагают к инфекции, поводом к которой служит какое-либо необходимое оперативное вмешательство.

Нередко предлежание плаценты сочетается еще с другими осложнениями, так что картина болезни становится еще более тяжелой. Сравнительно часто наблюдаются поперечные положения и двойни. Далее при предлежании плаценты чаще, чем при нормальных условиях, наблюдается выпадение пуповины.

Диагноз предлежание плаценты большей частью нетрудно поставить на основании типичных кровотечений, появляющихся без всякого повода в течение беременности, и на основании данных исследования.

Лечение

Терапия при предлежании плаценты заключается прежде всего в остановке кровотечения. В течение беременности обычно достаточно спокойного положения в постели и назначения кровоостанавливающих средств. Если кровотечение не прекращается, надо плотно тампонировать влагалище марлей или, еще лучше, ватными шариками. Тампоны оказывают давление на кровоточащее место и возбуждают схватки, вызывая раздражение заднего свода; во избежание инфекции ватные шарики нельзя оставлять дольше 7-8 часов. Обычно бывает достаточно однократной тампонады, чтобы зев стал проходим на 2 пальца. Тогда немедленно приступают к комбинированному повороту на ножку, для чего проводят руку сбоку от плаценты, а при центральном предлежании через ткань последа, и затем низводят ножку ребенка, сильно потягивая за нее. Низведенная ягодица оказывает тампонирующее действие и кровотечение останавливается почти немедленно по окончании поворота. При возобновлении кровотечения для остановки его достаточно слегка вытянуть еще ниже ножку. В большинстве случаев наступают такие сильные схватки, что роды оканчиваются беспрепятственно.

По окончании поворота никоим образом не следует делать немедленно извлечение ребенка. Дело в том, что уже при самопроизвольном окончании родов возможны разрывы и смертельные кровотечения из них, при извлечении же ребенка надо, разумеется, еще более считаться с этой опасностью. Для улучшения прогноза для жизни ребенка, столь неблагоприятного при повороте, рекомендуется метрейриз. Но для матери поворот представляется более благоприятным, так как метрейризом не всегда достигается остановка кровотечения. Техника метрейриза не представляет затруднений. Разорвав яйцевые оболочки или ткань предлежащей плаценты, вводят резиновый баллон в полость матки. При потягивании за трубку баллона возбуждаются схватки так же, как при потягивании за ножку ребенка, и вместе с тем происходит прижатие кровоточащей поверхности. Как постороннее тело, баллон действует раздражающим образом, вызывая полное раскрытие маточного зева, так что можно уже безопасно приступить к извлечению ребенка. Можно также, не вскрывая околоплодный пузырь, провести эластический баллон между маткой и яйцевыми оболочками и медленно наполнить его. Преимущество этого способа заключается в том, что ткань последа пробуравливается только в момент введения руки.

Знание физиологических функций отдельных сегментов матки, закона сокращения и растяжения их указывает на опасность самопроизвольного окончания родов для матери и ребенка при предлежании плаценты и делает оправданным оканчивать роды путем кесарева сечения при условии достаточной зрелости легких плода.