Кривошея у ребенка

Кривошея – это деформация шеи, характер которой определяет неправильное положение головы, с наклоном вбок и некоторым поворотом ее. Такое положение как правило находится в зависимости от патологических изменений в мягких тканях, главным образом от укорочения грудино-ключично-сосковой мышцы (ГКС-мышцы), реже – от изменений других мышц, костей, суставов, нервов.

Причины возникновения

Этиология и патогенез кривошеи разнообразны, иногда неясны. Поэтому классификация деформации бывает трудна. К основным причинам возникновения кривошеи относятся: нарушения внутриутробного развития, родовая травма, ранения, ожоги, болезни нервной системы, гипертрофии ГКС-мышцы, дефекты развития шейной части позвоночника, вывихи шейных позвонков, различные их поражения и т. п.

Приобретенные формы кривошеи являются следствием определенных заболеваний. При врожденных формах кривошеи следует отличать миогенные формы от оссальных и артрогенных, при которых кривошея является только частью аномалии развития. В этих случаях вредное воздействие рано повлияло на процесс развития зародыша.

Кривошея, как и многие другие деформации, может возникнуть различным образом. Вероятно, большое значение имеет недостаточно полное развитие самой ГКС-мышцы в результате внутриутробного воздействия некоторых факторов (неправильное положение тела плода, давление на шею плода, наследственность). Однако во время родового акта происходит травматизация, особенно при ягодичном предлежании и при экстракции плода щипцами. Для ГКС-мышцы вредными оказываются не только перерастяжение, но и разминание, а особенно торсия головки, даже при нормальных родах.

В отдельных случаях причины кривошеи могут быть другие. Определенное значение имеет наследственность, хотя ее роль при врожденной кривошее меньше, чем при других врожденных деформациях.

Симптомы и признаки

Симптоматология при кривошее зависит от ее патогенеза, от развития кривошеи, от возраста ребенка и от лечения.

Изменения ГКС-мышцы бывают различны. Непосредственно после рождения сравнительно редко имеются заметные изменения этой мышцы. При выписке из родильного отделения, особенно в конце 2-й и в течение 3-й недели, у детей на стороне поражения ГКС-мышца утолщена и уплотнена. Веретенообразное утолщение обычно локализуется в средней части, реже в верхней или нижней части. Оно бывает различно выражено, от небольшого утолщения до желудеобразной или орехообразной опухоли. В легких случаях правильное представление дает сравнительная пальпация ГКС-мышц на обеих сторонах. Уплотнение и натяжение всей мышцы или ее ножек лучше проявляется при полном расслаблении мышц или при повороте головы в противоположную сторону. Уплотнение и утолщение особенно нарастают на 3-6-й неделе жизни ребенка, затем начинают уменьшаться. Через 3-12 месяцев уплотнение и утолщение проходят, но мышца или ее пораженная часть (ножка) становится менее эластичной, принимает характер соединительнотканного тяжа, отстает в росте. В редких случаях наступает полное восстановление мышцы и компенсация ее функции.

Положение головы ребенка меняется в зависимости от укорочения ГКС-мышцы. Движения в сторону поражения свободные, а ограничены в здоровую сторону. Укорочение грудинной части мышцы усиливает поворот головы в здоровую сторону, а укорочение ключичной ножки мышцы увеличивает наклон головы в сторону поражения. При сильно выраженной кривошее голова, кроме того, несколько наклонена вперед. Ограничение движений головы выражается особенно в сторону укороченной мышцы и наклон – в противоположную.

Асимметрия лица и головы («сколиоз лица и головы») проявляется в результате приспособления роста к длительному вынужденному положению головы и другим статическим условиям в соответствии с законом трансформации: причиной является нарушение равновесия содействия мышц и односторонняя тяга. Средняя линия черепа, т. е. середина лба, носа, рта и подбородка, вместо прямой становится изогнутой с вогнутостью на стороне поражения. Асимметрия видна как спереди, так и сзади. На здоровой стороне лицо и голова более узкие и более высокие, на пораженной стороне более широкие и менее высокие. Таким образом, здоровая сторона в виде полумесяца обхватывает сторону поражения. Линии, проведенные через оба глаза, через оба угла рта и через обе ключицы встречаются в одном пункте на стороне поражения (симптом Фелькера).

Все поперечные линии, проводимые через соответствующие точки обеих половин головы, например по верхнему и нижнему краям глазниц, пересекаются на стороне кривошеи. Таким образом, глаза и уши не располагаются по одной горизонтали. Нос со временем принимает форму «обратной запятой», хвостиком вверх. Без лечения кривошеи асимметрия усиливается.

Сколиоз позвоночника при небольшой кривошее не наблюдается. Простой сколиоз в шейном и верхнегрудном отделе позвоночника, обращенный выпуклостью в противоположную сторону, отмечается при умеренной кривошее. При значительной деформации со временем формируется S-образный сколиоз шейного и грудного отделов позвоночника. Искривление позвоночника является компенсаторным. У маленьких детей с короткой шеей такой компенсаторный сколиоз может быть первым симптомом, обращающим на себя внимание родителей. При обследовании шеи и ГКС-мышц вскрывается истинное страдание.

Утомляемость мышц выражается в субъективном утомлении и в изменениях электрофизиологических показателей. Она вызвана неправильным расположением центра тяжести головы при кривошее. Голова удерживается за счет напряжения мышц здоровой стороны, о чем свидетельствуют биотоки. На стороне поражения электровозбудимость ГКС-мышцы понижена, увеличена двигательная хронаксия.

Патологическая анатомия

Патологоанатомические изменения тканей при кривошее весьма разнообразны, в зависимости от этиологии, патогенеза, формы и вида кривошеи. Изменений тканей бывает меньше всего при приобретенных вторичных формах и при неврогенных формах. При дермо- и десмогенных формах кривошеи врожденные складки шеи часто сопровождаются аномалиями скелета. Приобретенные формы после обширных повреждений и воспалительных процессов кожи и глубоких тканей шеи вызываются процессом рубцевания этих тканей. В дальнейшем наступают вторичные изменения костей. При неврогенных формах изменения зависят от основного заболевания: воспаления среднего уха, околоушной железы, полиомиелита, повреждения ЦНС.

Костные и суставные формы характеризуются теми изменениями, в результате которых появилась кривошея. При врожденных формах – это сращение и аномалии развития шейных позвонков и ребер, а при приобретенных – серьезная травма, деструктивный воспалительный процесс, опухоль или ее метастазы и т. д.

Приобретенные миогенные формы кривошеи являются результатом острого или хронического миозита ГКС-мышцы или подкожной мышцы шеи, редко других заболеваний ГКС-мышцы. Все перечисленные формы характеризуются изменениями основного страдания. Остаются врожденные мышечные кривошеи, являющиеся самыми частыми.

Степень изменений ГКС-мышцы колеблется в широких пределах. Иногда после рождения находят тонкую и узкую мышцу, без поперечной полосатости, даже с восковой дегенерацией, с большим количеством молодых фибробластов и с вновь образованной соединительной тканью. Далее, у новорожденных находят кровоизлияния и фиброзные изменения этой мышцы. Исследования иссеченных при операции участков показывают большое разнообразие. Оно объясняется как самим процессом, так и особенностями места взятия исследуемого кусочка. Изменения не стоят в зависимости от возраста. Они оказываются дегенеративного характера, с потерей поперечной и продольной полосатости, с глыбчатым распадом. Развитие соединительной ткани приводит к глубокому и стойкому изменению мышцы. Листки фасции сохраняют обычное строение.

Гистологическую картину в основном характеризует соединительная ткань различного созревания между атрофическими и дегенерирующими мышечными волокнами. Часто бывают обнаружены кровоизлияния или их остатки и рубцевание мышцы.

Консервативное лечение

При раннем распознавании повреждения ГКС-мышцы почти всегда можно ограничиться консервативными методами лечения. Исключением являются случаи тяжелых комбинированных пороков развития, при которых кривошея является только одним из симптомов. Но даже в этих случаях консервативные методы лечения в большинстве случаев являются единственно возможными.

Корригирующая повязка является основой раннего лечения, в котором заложен принцип простого «воротника» из ватника и его модификации. Можно использовать «полуворотник» из ватника, фиксируемый на стороне повреждения эластическими бинтами с турами, захватывающими плечо ребенка, а в случае надобности также его голову и проходящими через подмышечную область здоровой стороны. При наложении такой повязки следует обратить особое внимание на исправление положения головы, т. е. с наклоном в противоположную сторону и поворотом в сторону повреждения. Если такие повязки начать накладывать рано, при первом появлении изменений мышцы (припухание, уплотнение), то ее наложение не вызывает особого сопротивления ребенка, легко осваивается медицинским персоналом и родителями новорожденного. За повязкой необходимо следить при каждом кормлении ребенка грудью, в случае надобности поправлять повязку или сменять ее. При смене повязки необходим тщательный туалет кожи под ней, особенно на шее и под мышкой.

Особого внимания требует период «опухоли» мышцы, когда необходимо противодействовать рубцеванию. В этот период стараются противодействовать укорочению мышцы упражнениями, массажем, физиотерапией, применением медикаментов. Помимо простых повязок, применяются более сложные, гипсовые повязки, гипсовые «кроватки» и т. д. В случаях явных гематом в виде исключения производится пункция с отсасыванием остатков крови.

Редрессирующие упражнения шеи приобретают большее значение по мере роста младенца.

Корригирующие манипуляции на шее состоят в наклоне головы ребенка в противоположную сторону и в поворачивании ее в сторону поражения. При этом одна ладонь удерживает плечо, а другой ладонью осторожно, но настойчиво производят исправляющее упражнение. Упражнение следует производить без насилия, не допуская никаких толчков. Весьма важно при этом избегать дополнительной травматизации и останавливаться у порога раздражения.

Корригирующие упражнения повторяются и выдерживаются по 5-10 секунд. С каждым повторением ткани без применения насилия лучше поддаются исправлению. Сеансы упражнений производятся лучше всего перед каждым кормлением, в течение 5-10 минут, руками матери ребенка. Необходимо правильное обучение этой манипуляции родителей ребенка, повторный инструктаж и весьма настойчивый и систематический контроль.

Массаж шеи рекомендуется в качестве дополнения или подготовки корригирующих упражнений. Можно советовать скользяще-давящее поглаживание измененного участка, производимое ладонной поверхностью большого пальца, другие нетравмирующие приемы массажа на неизмененную часть мышцы, а также более энергичный массаж здоровой половины шеи.

С целью местного воздействия на ткани применяются тепловые процедуры на поврежденную сторону: УВЧ, соллюкс, электрофорез йодистым калием, а в домашних условиях – грелки.

После упражнений, массажа и сеансов физиотерапевтического лечения голове обязательно необходимо придавать положение гиперкоррекции.

Кроме простых повязок, применяются мешки с песком, специальные установки для лежания, чепчики с тесемками к лифчику, гипсовые формы-«кроватки». Применяются также различные аппараты с пелотами и поясами для использования метода тяги. Тяга производится либо в продольном направлении, либо с целью деторсии.

При раннем лечении в большинстве случаев достигается излечение кривошеи более простыми приемами, описанными выше.

Оперативное лечение

В случаях, не поддающихся консервативному лечению, показано хирургическое вмешательство. Лучшим сроком для операции считается конец первого и начало 2-го года жизни. К этому времени выясняется степень эффективности консервативных мероприятий. Если они недостаточны, то не следует упорствовать в проведении консервативного лечения.

Основным хирургическим вмешательством в настоящее время является открытое рассечение нижнего конца ГКС-мышцы. По косметическим соображениям у девочек прибегают к рассечению верхнего конца ГКС-мышцы, иногда с дополнительным рассечением также нижнего конца.

При рассечении нижней части ГКС-мышцы положение больного должно быть в позе на спине с подушкой, подложенной под плечи, чтобы голова при этом откинулась назад и была лучше видна укороченная ГКС-мышца.

Детей младшего возраста оперируют под общим наркозом, а старшего возраста и подростков – под местным обезболиванием. Разрез кожи проводится на 1-2 см выше края ключицы, параллельно ему, над обеими ножками ГКС-мышцы, длиной 3-5 см. Выделяют обе ножки и под них подводят поочередно зонд Кохера, над которым их пересекают.

В поле операции иногда попадают передняя и наружная яремные вены, которые проходят между подкожной мышцей и поверхностной фасцией шеи. Передняя яремная вена идет вдоль переднего края ГКС-мышцы по направлению к яремной ямке. Подкожная яремная вена больше предыдущей, проходит в косом направлении над ГКС-мышцей, кнаружи от ключичной ножки и уходит вглубь через поверхностный листок фасции.

Между обеими ножками мышцы образуется малая надключичная ямка. Большие сосуды располагаются за ключичной ножкой, под двумя листками фасции. Внутренняя яремная вена покрыта глубоким листком фасции шеи (IV фасцией) и подходит к внутреннему заднему краю ключичной ножки. Общая сонная артерия проходит глубже и медиально.

Сначала рассекают более укороченную мышечную ножку, затем другую, даже если на вид она не изменена. После этого приходится дополнительно пересекать тяжи, отходящие от мышцы или фасции. Измененные ножки мышцы более плотные, чем в норме, беловатого цвета.

При рассечении верхней части ГКС-мышцы разрез проводят над верхней третью мышцы длиной около 3 см, начиная от места прикрепления к сосцевидному отростку. Поблизости проходят наружная яремная вена, добавочный и лицевой нервы. Их повреждение предупреждается тщательным выделением мышцы и оперированием близко к сосцевидному отростку (1 см).

Преимуществом рассечения верхней части мышцы является сохранение кулисы ГКС-мышцы и симметрии шеи, а также локализация операционного рубца в менее заметном месте. Однако коррекция при этом в тяжелых случаях бывает менее полной.

Рассечение мышцы в двух местах более травматично.

Послеоперационное лечение

Дальнейшее лечение зависит от степени кривошеи. Оно сводится к ликвидации старого, неправильного рефлекса держания головы и к выработке нового статического рефлекса с восстановлением координации. У маленьких детей такая перестройка часто совсем не нужна, а если нужна, то происходит быстрее и легче. У детей старшего возраста перевоспитание координации требует умения, упорства и времени.

В противном случае неизбежен рецидив. Опасность рецидива весьма большая при уже имеющихся вторичных изменениях костей и суставов. Поэтому в долечивании большое значение имеет правильное воспитание осанки и положения тела с корригирующими активными и пассивными упражнениями.

В тяжелых случаях необходимо длительное ношение шлемов или полушлемов, вытяжение, массаж. Все оперированные больные подлежат тщательному контролю ортопеда и диспансеризации в течение длительного времени. Асимметрия головы и лица, а также сколиоз могут в значительной степени сгладиться и даже исправиться.

Прогноз

Прогноз зависит от формы кривошеи и от проводимого лечения. При приобретенных формах дальнейшее развитие кривошеи тесно связано с течением и ходом лечения основного заболевания.

При врожденных формах кривошея как симптом порока развития в дальнейшем прогрессирует по мере роста ребенка и проявления врожденной аномалии.

Основное значение имеет правильное лечение и контроль до завершения роста организма. Без лечения кривошея неизбежно усиливается.

Простые мероприятия бывают эффективными в тех случаях, когда имеется небольшое повреждение с незначительным кровоизлиянием в мышцу, не сопровождающимся последующим рубцеванием.

Во всех остальных случаях лечение тем эффективнее, чем раньше оно начато, пока не развилось укорочение и не наступили вторичные изменения скелета с асимметрией лица и черепа. Следует учесть, что череп быстро растет в первые четыре года жизни. В дальнейшем его рост незначительный и, следовательно, возможность самоисправления в дальнейшем небольшая.

Профилактика

При кривошее цель профилактики следует сосредоточить на предупреждение родовой травмы, на раннее распознавание повреждения ГКС-мышцы и на раннее лечение. В таком смысле важным профилактическим мероприятием является правильное родовспоможение: оно предупреждает и уменьшает риск повреждения ГКС-мышцы не только при патологических, но и при нормальных родах, что крайне важно. Необходимо следить за движением головы рождающегося ребенка, чтобы чрезмерной торсией, тягой, воздействием веса головы на мышцу не допустить ее повреждения. Особенно важно это бывает в тех случаях, когда мышца под влиянием экзогенных или эндогенных факторов недоразвита, укорочена, менее эластична.

С точки зрения профилактики крайне важна ранняя диагностика. С этой целью необходимы следующие мероприятия:

а) сравнивающая пальпация обеих ГКС-мышц при первом осмотре новорожденного, при выписке его из родильного дома или отделения и при осмотре педиатром и ортопедом (в возрасте 3 месяцев обязательный осмотр всех детей);

б) обнаружение появления опухоли и уплотнения в мышце в первые дни после родов, перед выпиской новорожденного и при первых осмотрах ребенка дома, особенно на 2-й и 3-й неделе;

в) немедленное лечение после обнаружения изменений в мышце;

г) учет всех детей с повреждениями ГКС-мышцы, диспансеризация их с контролем хода и результатов лечения.

Рекомендуем посмотреть видео