Спондилолистез

Спондилолистез — это длительный патологический процесс, который возникает в позвоночнике и проявляется в соскальзывании тела позвонка кпереди, чаще всего L5 относительно S1 вместе с вышележащим отделом позвоночного столба.

Что это такое

Хотя название «спондилолистез» общепринятое, оно не является точным но той причине, что соскальзыванию подлежит но весь позвоночник, как это вытекало бы из названия, а лишь тело позвонка с частью дужки и верхних с уставных отростков, что нашло отражение в более подробном обозначении этого явления как соматолистез или олистезис.

От истинного спондилолистеза следует отличать так называемый ретросдондилолистез, представляющий перемещение тела чаще всего L4 кзади относительно L5.

Существует ряд факторов, которые определяют состояние, предшествующее спондилолистезу и названное преспондилолистезом, охватывающих не один, а несколько элементов, действующих реже изолированно, а чаще всего комбинированным способом, приводящим к развитию спондилолистеза: к ним следует причислить спондилолиз, травму и др.

Начало спондилолистеза, прикрывающееся чаще всего симптомами спондилолиза, в принципе не может распознаваться раньше 6-8 лет жизни, до слияния ядер окостенения позвонка; определяется его развитие с полной точностью между 10 и 20 годами жизни и наиболее четко после этого периода жизни.

Относительно локализации, спондилолистез зачастую определяется в поясничном отделе, намного реже в шейном и крайне редко в грудном.

Причины и механизмы возникновения

Согласно наиболее простой этиологической классификации, различают спондилолистез врожденный, приобретенный и смешанной формы.

• Спондилолистез врожденного происхождения связан с нарушением остеогенеза дужки позвонка, отсутствием слияния ядер окостенении дужки, задержкой в этом месте хрящевого соединения обеих частей дужки; это выражается в рентгенологической картине, характеризующейся наличием щели в межсуставной части дужки с одной или обеих сторон позвонка.

• Спондилолистез приобретенного происхождения связан с возникновением щели в межсуставной части дужки под влиянием действия очень часто суммирующихся микротравм при наличии костных изменений типа остеопатикодистрофических.

• Спондилолистез смешанного происхождения связан с образованием щели в межсуставной части дужки вследствие аномалии развития с одной стороны, возникновения перегрузки части дужки с другой стороны и образования в этом месте щели приобретенного происхождения в результате суммирования микротравм и присоединения образовавшихся изменений трофостатического характера.

Относительно локализации и существа изменений, обусловленных этиологическим фактором различают два основных вида спондилолистеза:

a) спондилолистез истмического происхождения, чаще всего встречаемый, при котором литические изменения дужки позвонка вблизи остистого отростка врожденного, приобретенного или смешанного характера наряду с неправильным горизонтальным положением крестца являются причиной соскальзывания;

б) спондилолистез суставного происхождения (встречается очень редко) при котором наклонное положение суставных отростков наряду с порочным горизонтальным положением крестца является причиной соскальзывания.

При рассмотрении этиологии спондилолистеза следует учесть существование процессов размягчения дистрофической природы, происходящих в области межпозвонкового диска, которые сопутствуют спондилолизу как первичное или вторичное явление и наряду с другими второстепенными элементами обусловливают скольжение позвонка.

Патогенез чаще всего встречаемого типа спондилолистеза истмического происхождения – основан на первичных изменениях литической природы, развивающихся на диспластической или остеопатической почве в области перешейка дужки позвонка в сочетании с первичным горизонтальным расположением крестца как фактором предрасполагающим. Процесс соскальзывания позвонка уже в начальной фазе обусловливает рефлекторную мышечную защиту над местом прохождения расщелины позвонка в области крестцово-позвоночной мышцы с последующим увеличением уже до этого существовавшего лордоза и горизонтального положения крестца. Указанные изменения обусловливают вторичное косое положение тела позвонка L5, при котором сила нагрузки, действующая срезывающим образом на межпозвонковый диск, приводит в нем к изменениям от перегрузки, обусловливающим в более поздней фазе соскальзывание одного тела позвонка относительно другого в пределах диска.

Совершенно одинаковым является патогенез второго, намного реже встречаемого типа спондилолистеза суставного происхождения, в котором основной этиологический момент связан с наклонным положением суставных отростков дужки позвонка, чаще всего сочетающимся с первичным горизонтальным положением крестца и приводящим к ряду характерных вторичных изменений, протекающих аналогично патогенезу спондилолистеза перешеечного происхождения.

По мере протекания процесса спондилолистеза и перехода его в запущенную стадию происходит целый ряд изменений в области межпозвонкового хряща с переходом на прилегающие поверхности позвонков с дегенеративной реакцией, охватывающей в конечном счете позвонки L5 и S1 и соответствующей картине спондилоза и деформирующего спондилартроза.

В результате перечисленных изменений отмечаются в более поздних периодах спондилолистеза деформирующие изменения всего поясничного отдела позвоночника, особенно в области позвонков L5 и S1.

Наряду с деформирующими изменениями, развивающимися в результате дегенеративных процессов, сопутствующих спондилолистезу, заслуживают внимания возрастные деформирующие изменения, возникающие под действием спондилолистеза в период роста и касающиеся особенно позвонков, участвующих непосредственно в соскальзывании. Необходимо при этом подчеркнуть, что самой большой деформации подвергается тело позвонка L5, в меньшей степени S1. Тело позвонка L5 в сагиттальной плоскости клиновидно деформируется, во фронтальной уплощается с увеличением поперечных размеров относительно продольных, а также поперечных относительно вертикальных.

Симптомы и диагностика

А. Клиническая классификация

Клиническая картина развивающегося спондилолистеза характеризуется значительной изменчивостью в зависимости от типа, рода, степени и периода заболевания; она проявляется в очень богатой клинической симптоматологии и находит самое лучшее отражение в рентгенологических проявлениях. Однако некоторую ясность в клиническую картину этого заболевания может внести его типологическая характеристика.

I. По этиологическому признаку:

А – спондилолистез затяжной с двумя основными формами:

1) спондилолистез диспластический, обусловленный врожденными изменениями в двух разновидностях – спондилолиза или дисплазии суставных отростков,

2) спондилолистез трофостатической природы, обусловленный расстройствами трофической природы с участием неправильно действующих статических сил (в основном суммированной травмы).

Б – спондилолистез острый, обусловленный действием сильной травмы в сочетании с переломом или вывихом.

II. От направления перемещения позвонка, подвергающегося соскальзыванию:

1) спондилолистез передний, считающийся истинным и являющийся данным заболеванием в полном смысле этого слова;

2) спондилолистез задний – ложный;

3) спондилолистез латеральный, сопутствующий травмам и процессам разрушения позвоночника и не относящийся к истинным спондилолистезам.

III. От типа заболевания, в зависимости от этиологических моментов – направления смещения и локализации соскальзывания:

1) спондилолистез истинный, диспластически-дистрофической природы, переднего направления, локализованный в области L5;

2) спондилолистез ложный обычно травматического происхождения или в сочетании с разрушением (заднего или бокового направления), локализованный выше позвонка L5.

IV. От периода появления первых симптомов и начала соскальзывания:

1) спондилолистез детского возраста, встречающийся довольно редко;

2) спондилолистез периода созревания, встречающийся довольно часто;

3) спондилолистез зрелого возраста, встречающийся так же часто, как и спондилолистез периода созревания.

V. От клинико-рентгенологической степени развития болезни:

• спондилолистез первой степени – при смещении тела позвонка на 1/4;

• второй степени – на 1/2;

• третьей степени – на 3/4;

• четвертой степени – на всю поверхность тела позвонка S1.

VI. От стадии течения болезни с соответственной клинической картиной, подтвержденной рентгенологическим исследованием:

1) спондилолистез I стадии – начало соскальзывания;

2) спондилолистез II стадии – прогрессирование соскальзывания;

3) спондилолистез III стадии – прекращение процесса соскальзывания.

VII. От течения процесса соскальзывания без или с осложнениями:

1) спондилолистез без осложнений;

2) спондилолистез с осложнениями с резкими обычными болями, корешковыми, а также типа невралгии, не исключая парезов и даже параличей.

VIII. От течения процесса соскальзывания с более или менее выраженными симптомами:

1) спондилолистез бессимптомный;

2) спондилолистез симптоматический, протекающий с обычными или более бурными явлениями – местными и отдаленными.

Б. Клиническая диагностика

Клиническая диагностика спондилолистеза строится в зависимости от течения заболевании, соответственно от более или менее характерных симптомов.

1. Боли локализуются в поясничной или в пояснично-крестцовой области, возникают самопроизвольно и могут усиливаться во время ходьбы, стояния и сидения, или же провоцируются сдавлением.

2. Отчетливый выступ в области остистого отростка позвонка L5 из-за перемещения позвоночника кпереди выше указанного места (симптом порога).

3. Возникновение углубления над остистым отростком позвонка L5 из-за перемещения позвоночника выше данного места кпереди (симптом поясничного западения).

4. Усиление поясничного лордоза вследствие рефлекторного напряжения в рамках рефлекторной мышечной защиты.

5. Первичное, а затем вторичное горизонтальное положение крестца с отчетливым наклоном.

6. Образование компенсаторного кифоза сразу же выше усиленного поясничного лордоза в области нижних грудных и верхних поясничных позвонков.

7. Выпячивание области прохождения mm. sacrospinales с образованием довольно значительного между ними углубления.

8. Выпячивание области чрезмерно развитых седалищных мышц, что обусловлено также стоянием при слегка согнутых тазобедренных суставах.

9. Уменьшение длины поясничного отдела позвоночника вследствие соскальзывания поясничного позвонка вперед и вниз.

10. Относительное увеличение длины крестцовой области по отношению к укороченному поясничному отделу.

11. Уменьшение длины всего туловища из-за оседания его и углубления в таз.

12. Относительное удлинение обеих верхних конечностей в результате истинного укорочения туловища.

13. Выпячивание вперед грудной клетки в рамках компенсаторного грудо-поясничного кифоза с последующим выпячиванием кпереди живота.

14. Образование характерных складок по обоим сторонам позвоночника в поясничной области, обусловленных оседанием туловища в таз с переходом этих складок кпереди на брюшную стенку.

15. Увеличение размеров между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей вследствие перерастания и выворота гребня крыльев подвздошных костей с относительным уменьшением размеров расстояния между большими вертелами бедренных костей.

16. Определение перегиба в области тела позвонка L5 при пальцевом исследовании (ректальном или вагинальном), обусловленного перемещением кпереди тела позвонка L5 (симптом внутреннего порога).

17. Ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника.

18. Раздражение нервных корешков, которое способно переходить в раздраженно всего седалищного нерва, часто с положительным симптомом Бабинского или перекрестным симптомом Ласега.

19. Характерная поза с горизонтальным положением крестца, поясничным гиперлордозом, порогом в области отростка позвонка L5, а также западением поясничной области выше этого места и компенсаторным горбом в области, расположенной сразу же выше поясничного лордоза, выпячиванием области ягодиц и стоянием при слегка согнутых коленных и тазобедренных суставах.

20. Характерная походка, зависящая от описанной позы, хождение с согнутыми тазобедренными и коленными суставами, при котором легкое скрещивание стоп и постановка их по одной и той же линии придает ему знаменательный характер так называемой ходьбы канатоходца.

В. Рентгенологическая диагностика

Спондилолистез, особенно в начальных периодах развития, проявляющийся сравнительно бедными клиническими явлениями и диагностируемый лишь на основании рентгенологических данных, имеет весьма богатую рентгенологическую симптоматику, дающую возможность постановки точного диагноза болезни в ранних, а также его подтверждения в более поздних периодах.

Рентгенологические исследования проводятся на основании структурных снимков, производимых в переднезадней, боковой и косой проекциях обычной величины, а при надобности производятся прицельные снимки обычные или увеличенные (макрорадиографические), не исключая при необходимости томографических и даже контрастных исследований.

Ввиду того что больше всего вызывает сомнение распознавание спондилолистеза в ранних стадиях заболевания, для уточнения рентгенологической диагностики существует целый ряд способов исследования и симптомов, взаимно подтверждающих или исключающих подозрение на данное заболевание.

Лечение спондилолистеза

Борьба со спондилолистезом связана в основном с профилактикой и проведением правильных лечебных мероприятий – консервативных или оперативных – и сочетанием консервативных и хирургических способов лечении.

Лечение спондилолистеза связано с возможно ранним его распознаванием и стремлением к полному устранению или хотя бы к замедлению прогрессирования путем сочетания консервативно-оперативных мероприятий.

А. Консервативное лечение

Консервативное лечение спондилолистеза может быть рассмотрено в трех аспектах:

1) пробное, предпринимаемое в период проводимых исследований и наблюдений;

2) вступительное, применяемое в комплексе подготовительных мероприятии к хирургическому лечению;

3) окончательное, применяемое с целью смягчения существующих страданий и предупреждения прогрессирования заболевания в тех случаях, когда оно не определяется, а также при отсутствии согласия больного на проведение хирургического лечения.

Элементы пробного консервативного лечения следующие:

1) ограничение ходьбы и стояния;

2) запрет на поднимание тяжестей;

3) длительное лежание в течение дня;

4) ношение ортопедического корсета.

К элементам окончательного консервативного лечения относятся, кроме упомянутых выше:

1) применение вытяжения в репонирующем положении;

2) ношение гипсового ортопедического корсета;

3) ношение кожаного ортопедического корсета с металлической основой;

4) плавание;

5) массаж мышц спины расслабляющий, а мышц живота укрепляющий;

6) блокада и ионтофорез с новокаином.

К элементам консервативного лечения – вступительного, предшествующего хирургическому вмешательству, относятся:

1) одномоментная репозиция, рекомендуемая при свежем соскальзывании;

2) репозиция путем соответствующей укладки на шинах в сочетании с постоянным вытяжением нижних конечностей;

3) репозиция путем соответствующей укладки больного и вытяжения нижних конечностей и таза.

Б. Оперативное лечение

Хирургическое лечение спондилолистеза вмещает в себя паллиативные вмешательства, устраняющие первый момент, более радикальные, ликвидирующие второй, и полностью радикальные, устраняющие второй и третий патомеханические моменты спондилолистеза.

В оперативном лечении спондилолистеза в зависимости от степени и фазы заболевания применяются следующие хирургические вмешательства:

1. Фиксация позвоночника задняя, чрезостистая по Ольби

В положении больного на животе под общим или местным обезболиванием из дугообразного разреза обнажается область остистых отростков позвонков от L3 до S2. После линейного пересечения над отростками фасции и надостистых связок расщепляются продольно долотом остистые отростки позвонков от L3 до S1 до самого их основания и отклоняются в стороны. Соответствующей длины костный трансплантат шириной от 1,5 до 2 см, взятый чаще всего из большеберцовой кости, имплантируется в щель, образовавшуюся после рассечения и отворачивания остистых отростков. Узловые кетгутовые швы накладываются на рассеченные остистые отростки, фасцию и кожу. Далее показана гипсовая кроватка до 6 месяцев и ношение ортопедического корсета до 10-12 месяцев.

2. Фиксация позвоночника задняя, околоостиетая по Хенле

В положении больного на животе под общим или местным обезболиванием из дугообразного разреза обнажают область остистых отростков позвонков от L3 до S2. После линейного пересечения над отростками фасции и надостистой связки долотом отделяют тонкий слой кости от боковых поверхностей по обеим сторонам остистых отростков. Соответствующей длины костные трансплантаты шириной от 1 до 1,5 см, взятые из большеберцовой кости, укладывают по обеим сторонам на освеженные боковые поверхности остистых отростков, связывая между собой концы на обоих полюсах с помощью шелковых или проволочных петель. Накладывают узловой шов на фасцию и кожу. Показана иммобилизация, как после хирургического вмешательства по Ольби.

3. Фиксация позвоночника задняя, дужковая, с помощью костных пластинок по Груца

Дугообразный разрез, проходящий над нижним отделом поясничного отдела позвоночника, обнажающий остистые отростки позвонков от L3 до S2. Кожный лоскут отделяют на 1 см от средней линии. Связки и верхушки обнаженных остистых отростков надсекают по средней линии тела и расщепляют с помощью ручного остеотома. Глубина расщепления должна достигать основания отростков.

После расщепления таким образом всех остистых отростков их отклоняют вместе с мягкими тканями, затем, наклоняя долото (с односторонним срезом) под углом 45°, сбивают задненаружную пластинку дужки до поперечных отростков. По мере сбивания отклоняют кнаружи вместе с мышцами весь лоскут, содержащий 1/2 остистого отростка, вместе с задней пластинкой дужек. Такое же вмешательство производится на противоположной стороне. В подготовленное таким способом ложе имплантируют две пластинки, взятые поднадкостнично из большеберцовой кости шириной около 1,5 см и толщиной в 2-3 см. Отвернутые костно-мышечные лоскуты возвращают на прежнее место, покрывают трансплантаты и фиксируют узловыми кетгутовыми швами, накладываемыми на межостистые связки. Накладывают непрерывный шов на фасцию и кожу.

4. Фиксация позвоночника задняя дужковая с помощью стружки губчатой кости по Груца

Техника операции совершенно идентична описанной выше лишь с той разницей, что вместо двух костных пластинок в образованные по обеим сторонам ложа помещают черепицеобразно заходящие длинные стружки из губчатой костной ткани, взятые из гребня подвздошной кости. Костные стружки, имплантированные между дужками, легче укладываются и быстрее вживают и образуют прочную фиксацию на довольно широком пространстве. Хирургическое вмешательство особенно эффективно при лечении спондилолиза и начальных формах спондилолистеза.

5. Фиксация пояснично-подвздошная по Груца

Положение больного на животе. Разрез кожи и фасции вдоль бокового контура по обеим сторонам от остистого отростка позвонка L2 до гребня подвздошной кости. После рассечения фасции разгибателя спины эту мышцу приподнимают кверху и медиально и обнажают поперечные отростки. Продвигаясь поднадкостнично по задней поверхности этих отростков, расщепляют с помощью долота суставные отростки и дужки нижних поясничных позвонков косо кзади к средней линии тела. Поперечный отросток позвонка L5 рассекают во фронтальной плоскости.

В гребне подвздошной кости формируется канал, идущий сзади, снизу и снаружи, к срединной линии тела. В этот канал вводят соответствующей длины участок ребра, взятый у больного, или гомотрансплантат и вклинивают в щель, образованную в поперечных отростках и дужках поясничных позвонков. При фиксации крестца с позвонками L4 и L5 вместо ребра можно имплантировать лоскут из гребня подвздошной кости.

6. Фиксация позвоночника задняя по Козловскому

Обнажение области остистых отростков и дужек позвонков от L3 до S1-2.

Отделение с помощью долота тонкого костного слоя (скелетирование) от остистых отростков и дужек позвонков по обеим сторонам указанных позвонков. Взятие костного трансплантата с внутренней поверхности большеберцовой кости в виде русской перевернутой буквы «П» и укладка его на крестец и освеженные дужки.

7. Фиксация позвоночника задняя по Мейердингу

Доступ к остистым отросткам и дужкам из типичного разреза. Отделение с помощью долота тонкого слоя кости от остистых отростков и дужек позвонков от L 3 до S2.

Берут две костные пластинки из большеберцовой кости и после придания им нужной формы, обусловливающей их прилегание, укладывают (вставляют) по обеим сторонам дужек. Фиксация дополняется путем обкладывания (в нижнем полюсе) костных трансплантатов кусочками губчатой кости, взятой из гребня подвздошной кости.

8. Фиксация позвоночника пояснично-крестцовая, передняя в сочетании с резекцией по Чаклину

Положение больного на спине с валиком, подложенным под поясничную область. Разрез делают слева, начиная на 4-5 см латеральнее лонного сочленения, доводя косо кверху до реберной дуги. После тупого разъединения фасции живота внебрюшинно подходят к телам позвонков L5 и S1, отодвигая через брюшину кишечник и подвздошную артерию. После обнажения тел позвонков L5 и S1 иссекают между ними клин, содержащий межпозвонковый хрящ, а также верхнюю пластинку тела позвонка S1 и нижнюю тела позвонка L5. Клин простирается в глубину, до половины диаметра тела. После сгибания туловища и уменьшения наклонного положения крестца в место резекции внедряют клиновидный трансплантат, взятый из большеберцовой кости. После операции больной находится в гамаке в положении с согнутым туловищем в течение 8 недель, затем его укладывают на бок на жесткой постели. Спустя 10 недель разрешается опускание ног и постепенное вставание.

9. Фиксация позвоночника передняя, пояснично-крестцовая по Груца

Положение больного в позиции Тренделенбурга на животе в согнутом состоянии, с согнутыми ногами в тазобедренных суставах. Дугообразный разрез производят от половины крестца до верхушки копчика. После отворачивания лоскута делают типичное удаление копчика. Отделяют собственно фасцию таза от крестца до переднего контура тела L5.

Поперечно рассекают под контролем пальца и зрения надкостницу по нижнему краю тела позвонка S1 и отслаивают ее кверху. Просверливают канал дрелью диаметром 12 мм в теле позвонков S1, L5 и половине L4, направленный косо сзади и снизу кверху и кпереди, точно по срединной линии тела. В образованный таким образом канал вколачивают костный штифт, взятый из малоберцовой кости, диаметром несколько больше размера канала. Накладывают непрерывный кетгутовый шов фасции и кожи.

10. Фиксация позвоночника пояснично-крестцовая, передняя по Келлогу-Спиду

Путем лапаротомии обнажают тела позвонков L5 и S1. Длинной дрелью диаметром около 12 мм просверливают канал спереди и сверху, начиная сразу же ниже верхнего края тела позвонка L5, косо вниз и кзади через тела позвонков L5 и S1. В этот канал внедряют взятый из большеберцовой кости штифт диаметром несколько больше диаметра канала.

Прогноз

Прогноз при спондилолистезе, как почти при всех ортопедических заболеваниях, находится в тесной зависимости от формы, степени и фазы заболевания.

Благоприятный прогноз в начальных степенях и периодах ухудшается по мере развития и прогрессирования спондилолистеза, переходя во вполне неблагоприятный и плохой в конечных периодах заболевания.

Рекомендуем посмотреть видео