Эклампсия у детей

Эклампсия у детей – это острые, бывающие в первые годы жизни, приступы общих клонических (или клонически-тонических) судорог эпилептиформного характера. Судороги, не будучи связаны с анатомическими изменениями в центральной нервной системе, вызываются временными причинами рефлекторно с нервов, протекают с потерей сознания и прекращаются с устранением причины, не оставляя никаких последствий для здоровья.

Причины и механизмы возникновения

Эклампсический приступ имеет своей исходной точкой судорожный центр, расположенный в Варолиевом мосту, и возникает вследствие анемии мозга. Границами этого центра являются внизу языкоглоточный нерв, вверху голубое пятно, снаружи пучок Голля и изнутри eminentiae teretes. Раздражение судорожного центра вызывает прекращение притока артериальной крови к мозгу путем перевязки питающих мозг сосудов, или также венозная гиперемия мозга вследствие перевязки всех вен, отводящих кровь из мозга.

Моментом, возбуждающим нервные центры, нужно считать происходящее при этом нарушение газообмена крови, в частности накопление в головном мозгу углекислоты при одновременно сниженном содержании кислорода. Эти изменения в головном мозгу могут быть вызваны и рефлекторно вследствие раздражения периферических чувствительных нервов.

У новорожденных клонические судороги почти всегда сочетаются с тоническими.

Эклампсия наблюдается гораздо реже у новорожденных, чем у грудных детей во второй половине первого года жизни. Последнее объясняется тем, что к этому времени возбудимость периферических нервов бывает уже весьма значительна, между тем как психомоторные центры, волевая деятельность, задерживающие механизмы, хотя и начинают возникать, но не обладают еще настолько прочно установившейся функцией, чтобы успешно противодействовать легкой передаче рефлексов. Поэтому в этом периоде жизни даже раздражения, не выходящие из физиологических пределов, могут вести к приступу эклампсии. По истечении первого года жизни приступы этой случайной острой эклампсии наблюдаются, несомненно, гораздо реже.

Помимо упомянутой физиологической склонности грудных детей к судорогам вообще, необходимо в некоторых случаях допустить и патологическое семейное предрасположение (наследственность) у таких детей, родители или предки которых страдали различного рода неврозами. При этом наследственность эклампсии надо понимать в том смысле, что различные невропатические состояния родителей проявляются у детей в первые периоды жизни, соответственно преобладанию в то время двигательных функций центральной нервной системы, в форме эклампсических приступов, впоследствии же, приблизительно ко времени половой зрелости, обнаруживаются уже в форме соответствующего наследственного невроза, в форме мигрени, истерии или эпилепсии.

Рефлекторная эклампсия возникает большей частью вследствие раздражения периферических нервов, которое отнюдь не должно быть непременно болезненным; напротив, тактильные раздражения вызывают приступы эклампсии гораздо чаще, чем болевые. В некоторых случаях рефлекторную эклампсию вызывают раздражения кожи, прокол ушных мочек, слишком горячие ванны, ожоги, повреждения инородными телами, например в глотке, пищеводе, наружном слуховом проходе, носовой полости или в трахее, ушибы, например задержанного в паховом канале яичка, полипы прямой кишки. Чаще всего играют роль раздражения слизистой оболочки пищеварительного канала, дыхательных или мочеполовых путей. В этом отношении следует указать, прежде всего, на раздражение слизистой оболочки полости рта, например инородными телами, вследствие воспалительных процессов, прорезывания зубов и т. п.

Гематогенной эклампсией называют ту форму, при которой эклампсический приступ бывает вызван болезненными изменениями в кровеносной системе, например при лихорадочных заболеваниях, воспалительных процессах, инфекционных болезнях и т. д. Из воспалительных заболеваний, кроме воспалений наружных покровов, в этом отношении особенно играют роль поражения дыхательных органов (ларингит, бронхит, плеврит, пневмония). При пневмонии, в особенности при центральной или верхушечной, мозговые явления, общие судороги вначале настолько преобладают в картине болезни у маленьких детей, что нередко пневмония остается нераспознанной и эклампсический припадок, протекающий с сильной лихорадкой, принимается за зубные судороги, зубную лихорадку, или воспаление мозга. Приступ эклампсии в подобных случаях наступает вследствие внезапного повышения температуры тела и последующей гиперемии головного мозга; поэтому судороги наблюдаются большей частью в начале болезни. Приступы судорог, наступающие в более позднем течении пневмонии, как это наблюдается особенно при коревой и коклюшной пневмониях, зависят от нарушения газообмена крови вследствие венозного застоя, т. е. от накопления углекислоты и недостатка кислорода. При плеврите и перитоните эклампсические приступы встречаются редко; чаще они бывают при остром и хроническом энтерите, особенно при сильных поносах, причем они являются последствием общей или местной анемии мозга, острой головной водянки, замедленного кровообращения и сгущения крови (предсмертные судороги).

При инфекционных болезнях, особенно при острых сыпных болезнях, судорожные припадки бывают во всех стадиях. При тяжелой кори и скарлатине общие судороги возникают особенно в начальном периоде, незадолго до появления сыпи, при сильном повышении температуры до 41-42°С; в дальнейшем течении, по крайней мере при неосложненной кори, они наблюдаются редко и оканчиваются большей частью благополучно. Более опасны эклампсические припадки при скарлатине, которые могут зависеть от различных причин. Отнюдь не всегда причиной их является нефрит, в особенности, когда судороги наблюдаются в начале скарлатины; в таких случаях эклампсические припадки наступают внезапно без всяких предвестников, между тем как при судорогах, зависящих от нефрита, предшествуют сонливость, апатия, потеря сознания и т. п. По всей вероятности в появлении эклампсических приступов при острых сыпных болезнях играет роль целый ряд моментов, таких как повышение температуры тела, изменение состава крови и т. д. То же нужно допустить и при тифозных процессах. При них судороги наблюдаются лишь к концу второй недели болезни, при возвратном тифе – незадолго до кризиса. Очень часто приступы общих эклампсических судорог наблюдаются и у маленьких детей при перемежающейся лихорадке; их приходится наблюдать даже еще в старшем детском возрасте как при обыкновенной, типичной перемежающейся лихорадке, так и при скрытой и злокачественной малярии.

У грудных детей приступ общих судорог наступает часто взамен потрясающего озноба и обычно сопровождается отрыжкой, тошнотой, рвотой. Вместе с приступом происходит повышение температуры, которая возвращается к норме постепенно через несколько часов, уже после того как судорожные явления давно прекратились. Судороги повторяются иногда при каждом типическом лихорадочном приступе. Чем старше дети, тем менее выражены бывают судорожные явления, но зато они чаще сопровождаются психическими расстройствами.

При дизентерии, дифтерии и коклюше тоже приходится наблюдать приступы общих судорог. Сравнительно редко они бывают при дифтерии, во время общей инфекции в продромальном периоде или под влиянием ядовитых веществ, образуемых дифтерийными бактериями. При коклюше эклампсические судороги бывают только в конвульсивной стадии. Септические и пиемические процессы протекают у маленьких детей с общими судорогами, преимущественно тонического характера (миотония). Точно так же действуют некоторые кровяные и наркотические яды. В этом отношении следует в особенности указать на опасное действие опиатов даже в относительно ничтожных дозах. При отравлении ягодами белладонны тоже бывают общие судороги. При отравлении ядовитыми грибами, колбасным ядом, испорченным мясом, также после укусов насекомых, общие судороги представляют у детей почти постоянное явление. То же нужно сказать об отравлении алкоголем, дают ли его детям непосредственно, или они получают его с молоком матери.

Что касается так называемой идиопатической эклампсии, которая собственно не относится к рассматриваемым здесь формам, то при ней имеется дело с совершенно особой формой судорог, отличающейся от острой эклампсии тем, что тут, совершенно независимо от (наследственного) невропатического предрасположения, существует конституциональное патологическое состояние. Состояние это проявляется в судорожной реакции и, в противоположность острой эклампсии, характеризуется тем, что патологической основой его является чрезмерная возбудимость, определяемая при исследовании гальваническим током как во время судорожных приступов, так и в промежутках между ними; сами приступы повторяются через более или менее продолжительные промежутки в одной и той же форме и не проходят бесследно для здоровья, а в большинстве случаев ведут в более позднем периоде детства к психической отсталости.

Симптомы эклампсии у детей

В большинстве случаев приступу эклампсии предшествуют определенные продромальные явления, выражающиеся, прежде всего в том, что ребенок становится беспокойным или, наоборот, апатичным и угрюмым; взгляд его неподвижен, зрачки не реагируют, лицо то бледно, то красно, время от времени замечаются судорожные подергивания лицевых мышц, крыльев носа, бровей или углов рта. Иногда дело ограничивается этими явлениями, но обычно вслед за ними внезапно наступает приступ общих судорог с потерей сознания. Иногда потеря сознания бывает неполная, по крайней мере в начале приступа. Впрочем, решить это у детей очень раннего возраста нелегко; главным образом надо обращать внимание на то, реагирует ли ребенок на болевые раздражения, на зов, на предъявление ему игрушек и т. д.

Лицо во время приступа эклампсии то красно, то синюшно или бледно, роднички пульсируют, напряжены и выпячены или, наоборот, втянуты, веки то открываются, то закрываются, ноздри расширены, углы рта судорожно оттягиваются то кверху и кнаружи, то книзу, изо рта выступает пена, челюсти большей частью крепко стиснуты; язык то высовывается, то втягивается обратно или сильно прижимается к небу, глоточные мышцы сокращены, глотание пищи почти невозможно, дыхание затруднено и сопровождается явственным хрипением или «клокотанием». Голова неподвижна и запрокинута назад, затылочные мышцы сокращены. Верхние конечности, большей частью обе, редко одна из них, совершают разнообразные сгибательные и разгибательные движения; предплечье согнуто по направлению к плечу, кисти рук находятся в положении пронации и согнуты, пальцы сложены в кулак, большой палец прижат к ладони.

Чем моложе ребенок, тем более к клоническим судорогам примешиваются тонические; у новорожденных последние представляют постоянное явление, так что у них эклампсия может принять характер настоящего столбняка (миотония). Живот бывает обычно напряжен и вздут, брюшные мышцы тонически сокращены, нижние конечности судорожно сгибаются и выпрямляются или вытянуты, ступни находятся в положении врожденной косолапости; в мышцах, особенно приводящих, замечаются сильные подергивания. Кал и моча выделяются непроизвольно, причем последняя содержит белок, а иногда также кровяные тельца и цилиндры. Пульс и температура находятся в зависимости от основной болезни, и при всех формах гематогенной эклампсии первый бывает сильно учащен, а вторая повышена, если только дело не идет о предсмертных судорогах. Внезапное падение температуры нередко указывает на предстоящий летальный исход.

При рефлекторной эклампсии температура бывает почти нормальна, между тем как пульс учащен. Интенсивность, частота и ритм дыхания зависят от участия в приступе дыхательных мышц, особенно диафрагмы; в большинстве случаев дыхание бывает ускорено, неправильно, протяжно и происходит с перерывами. Кожная чувствительность совершенно утрачена. Продолжительность приступа бывает различна, независимо от причины или тяжести основной болезни; иногда он продолжается всего несколько секунд или минут, иногда, наоборот, он длится с небольшими перерывами несколько часов или даже дней.

Что касается настоящей миотонии новорожденных и грудных детей, то при ней конечности бывают все время судорожно согнуты и приведены, кисти рук находятся в положении, напоминающем положение их при тетании, ступни сильно разогнуты. Клонических судорог не бывает, нет также повышенной гальванической и механической возбудимости двигательных нервов, симптома Хвостека и спазма голосовой щели.

Эклампсический приступ никогда не прекращается сразу, а, напротив, судорожные подергивания постепенно становятся слабее и, наконец, совершенно прекращаются; после припадка обычно наступает продолжительный, спокойный и глубокий сон, из которого дети просыпаются свежими и бодрыми. Грудные дети жадно хватают предлагаемую им грудь, а дети более старшего возраста вскоре полностью оправляются и не обнаруживают никаких ненормальных явлений, если только таковые не зависят от основной болезни. Если приступы время от времени повторяются, то в итоге может развиться эпилепсия. Очень сильный приступ, особенно если он начинается спазмом голосовой щели, который повторяется, может окончиться смертью при явлениях асфиксии.

Диагностика

Прежде всего, в каждом отдельном случае возникает вопрос, имеется ли дело с приступом эклампсии или с эпилептическим припадком. В этом отношении приступ сам по себе не дает никаких решающих указаний. Все попытки вывести из характера приступов определенные отличительные признаки оказываются тщетными. Потеря сознания, вскрикивание, пена у рта, подворачивание большого пальца и т. д., – все это не является патогномоничным для случаев той или другой категории. Тем не менее, несмотря на сходство эклампсического и эпилептического приступов в их внешних проявлениях, между ними существует все-таки настолько большая разница, что на самом деле не может быть речи об отождествлении этих двух процессов.

В большинстве случаев можно считать, что приступ, который продолжается с ремиссиями, от 1/2 до 1 часа и дольше, является эклампсическим приступом, особенно если при этом приходится считаться с явлениями какой-нибудь острой предшествовавшей, сопутствующей или последующей болезни. Решающим всегда является течение. При настоящей эпилепсии и в промежутках между приступами замечаются психопатические явления, которых не бывает даже в случаях так называемой хронической эклампсии; напротив, эклампсический приступ всегда носит временный, симптоматический характер и в промежуточное время существует состояние полного здоровья. Вообще эпилептический припадок представляет одно из проявлений хронического психомоторного невроза, который и в промежуточные периоды обнаруживается явлениями со стороны то психической, то двигательной, вазомоторной и чувствительной сфер.

От судорог вследствие чрезмерной возбудимости острая эклампсия у детей отличается по клинической картине и на основании данных электрического исследования. Далее эклампсический припадок может быть смешан с истерическими судорогами. Здесь также решающим является течение; при истерии в промежуточный период легко обнаружить характерные для нее побочные явления.

Второй, еще более важный вопрос заключается в том, не имеется ли в конкретном случае дела с последствиями или симптомами какой-нибудь органической болезни головного мозга. Решение этого вопроса у маленьких детей в целом ряде случаев невозможно; и тут опять-таки дело может выяснить только течение болезни. С другой стороны нужно иметь в виду, что симптоматическим эпилептиформным судорогам, бывающим при простом и туберкулезном менингите, энцефалите, очаговых заболеваниях и т. п., обычно предшествуют те или другие мозговые явления: у детей еще задолго замечается резкая перемена в их характере, они раздражительны, капризны, апатичны, жалуются на головную боль, у них часто бывает рвота без предшествующей тошноты, запоры, они худеют, теряют аппетит, спят беспокойно, вскрикивают во сне и т. д.

Рефлекторная эклампсия обычно наступает внезапно, без видимого достаточного повода, и протекает, в противоположность гематогенной форме, без особенного повышения температуры. При осмотре и подробном исследовании раздетого ребенка удается констатировать, в качестве повода для эклампсического приступа, диспепсию, энтерит, присутствие инородного тела, какое-нибудь повреждение и т. п. Воспалительное состояние слизистой оболочки рта, в особенности десен, дает, при отсутствии других причин, право предположить дентиционную эклампсию, отхождение глист или их частей (членики, яйца) – эклампсию глистного происхождения.

Легче установить происхождение судорог, наступающих в продромальном периоде острых сыпных болезней. Высыпь, характерная пятнистая и полосчатая краснота слизистой оболочки рта, ангина, насморк, конъюнктивит и наконец факт существования в данном месте эпидемии – все это дает возможность поставить верный диагноз. Типичное повторение приступа одновременно с повышением температуры и значительным увеличением селезенки указывает на эклампсию вследствие малярии; эклампсические приступы вследствие коклюша, тифа, дизентерии, дифтерии нетрудно распознать.

Лечение

Лечение эклампсии у детей направлено, в первую очередь, на подавление приступа. Дальнейшая терапия связана с лечением основного заболевания или расстройства, вызвавшего эклампсию.

Прогноз

Прогноз следует всегда ставить осторожно, безразлично, бывает ли приступ эклампсии рефлекторного характера и продолжается короткое время, или он длится целыми часами и в основе его находится какое-либо тяжелое местное или общее заболевание.

Каждый отдельный приступ может окончиться смертью, хотя в большинстве случаев исход бывает благополучный. Чем сильнее и распространённее судороги, чем моложе и слабее ребенок, тем хуже обыкновенно прогноз, в особенности, если судороги распространяются на дыхательные мышцы и существует полная потеря рефлексов и чувствительности.

Рефлекторная эклампсия (кишечного происхождения) дает, в общем, лучший прогноз, чем гематогенная эклампсия и так называемая миотония (конституциональные судороги), например при рахите.

Эклампсические приступы при перемежающейся лихорадке быстро прекращаются без каких-либо последствий, если своевременно был поставлен верный диагноз и применено энергичное лечение. Хуже протекают приступы, наблюдающиеся при острых сыпных болезнях и инфекционных заболеваниях слизистых оболочек, хотя в этом отношении все зависит от тяжести основной болезни. Наиболее опасны эклампсические приступы при пневмонии и коклюше.