Адамантинома

Адамантинома — это относительно редкая эпителиальная опухоль челюстей, которая не принадлежит к группе истинных злокачественных новообразований, однако частично обладает некоторыми свойствами, характерными и для последних. Большая склонность к рецидивам, местно разрушающий, иногда инфильтрирующий рост вызывают необходимость радикального удаления опухоли в пределах здоровых тканей. Медленный рост, обычно только «раздвигающий», но не инфильтрирующий соседние ткани, отсутствие метастазов – позволяют говорить о доброкачественности большинства адамантином.

Злокачественные адамантиномы

Совершенно особое положение занимают злокачественные адамантиномы вследствие перехода их паренхимы в рак.

В других случаях адамантиномы приобретают злокачественность вследствие перерождения их соединительнотканной системы. Последняя начинает иногда разрастаться по типу веретенообразной или круглоклеточной саркомы. В связи с этим внезапно наступает сравнительно быстрый рост опухоли, отмечаемый считанными неделями. Эпителиальные тяжи сохраняют строение, типичное для адамантиномы. После недостаточно радикального удаления такой опухоли возможен рецидив в виде саркомы.

Патологическая анатомия

Паренхима адамантином построена из связанных друг с другом эпителиальных тяжей и почек, напоминающих строение эмалевого органа (зачатка зуба). Периферический слой тяжей состоит из цилиндрических клеток, за которыми по направлению внутрь располагаются слои полигональных клеток. Центральная часть тяжей и почек обычно содержит звездчатый эпителий, характерный для пульпы эмалевого органа. В результате гиалинового и слизистого перерождения в центральных частях эпителиальных тяжей возникают различной величины кисты. Опухоль, состоящая в начальных стадиях из сплошной массы клеток – массивная адамантинома, обычно постепенно превращается в листовидную адамантиному. Опухоль иногда связана с непрорезавшимся, часто неправильно развитым зубом, реже содержит множество рудиментарных зубов. В других случаях присутствии зубов или частей зуба установить не удается.

Адамантиномы развиваются центрально в глубине челюстей. Чаще встречаются на нижней челюсти и в задней половине ее – в области угла и восходящей ветви. Центральное расположение и гистологическое строение адамантином указывает на их происхождение из остатков зубообразовательного эпителия.

Течение и диагностика

Рост адамантином чрезвычайно медленный и незаметный; проходят годы, часто десятки лет, пока опухоль достигнет заметных размеров или начинает давать субъективные явления. Она обнаруживается в среднем и пожилом возрасте. Чаще наблюдаются кистовидные формы. Тогда трудно отличить адамантиному от часто встречающихся однокамерных кист (околокорневых и фолликулярных).

Вздутие и истончение кости, пергаментный хруст, серозная жидкость при проколе с кристаллами холестерина типичны для адамантином и для вполне доброкачественных однокамерных кист. Лишь во время операции могут обнаружиться отдельные кистовидные камеры различной величины и «солидные» участки опухоли. В таких случаях частичная резекция стенки кисты, предпринятая ввиду диагноза околокорневой кисты, должна быть сразу же или впоследствии дополнена радикальным удалением всей опухоли. Иногда и во время операции может сохраниться убеждение, что имеется простая однокамерная околозубная киста, и лишь гистологическое исследование наиболее сомнительного участка стенки кисты может обнаружить истинный характер опухоли. Диагноз адамантинома поэтому иногда ставится только в момент как бы рецидива, вернее через несколько лет продолжающегося роста опухоли после произведенной ранее нерадикальной операции.

«Солидные» адамантиномы при большой величине опухоли наблюдаются редко. Опухоль, однако, может прорасти, например, через лунку в полость рта и выпятиться в виде нароста, очень напоминающего эпулид или саркому. Дифференциальный диагноз в таком случае без гистологического исследования с уверенностью поставить трудно. При адамантиноме край десны не переходит на боковую стенку выступающего над альвеолярным отростком выпячивания, как это типично для эпулидов. Выяснение границ опухоли, разрастающейся иногда отдельными буграми и поэтому неравномерно внедряющейся в губчатое вещество кости, возможно только на рентгенограмме. Граница опухоли на рентгенограмме часто отделяется множественными полулунными выемками в кости, то более резко очерченными, то более бледными. Неясность этих очертаний в кости служит показанием для радикальной поднадкостничной резекции всего участка нижней челюсти, захваченной опухолью.

Лечение

Лучшим способом лечения адамантиномы является радикальное удаление всей опухолевой ткани. Только при небольших размерах и удобном расположении опухоли показана частичная резекция альвеолярного отростка и тела нижней челюсти без нарушения целости всей дуги.

В некоторых участках адамантинома может совершенно свободно, подобно околозубным однокамерным кистам, отделяться от кости. В других участках, однако, границы ее теряются, а отдельные отростки могут остаться незамеченными, в особенности при значительном кровотечении, и впоследствии неминуем рецидив, наступающий обычно через несколько лет. Возможны, однако, случаи и очень позднего рецидива – через много лет. Поэтому в малодоступных местах такое консервативное вылущение не показано, а необходимо производить резекцию через здоровые участки кости. Это правило особенно важно при удалении адамантином в области восходящей ветви нижней челюсти, где чаще приходится производить полную резекцию всей восходящей и часто горизонтальной ветви (экзартикуляцию). Такая операция особенно трудна технически и опасна в отношении кровотечения, если адамантинома разрушила где-либо кортикальную пластинку челюсти и отделена от жевательных мышц, например, в области венечного отростка, только тонкой капсулой (надкостница).