Травмы позвоночника

Травмы позвоночника – это травматическое повреждение образующих позвоночный столб структур (спинного мозга, связок, костей), возникающее вследствие природных и промышленных катастроф, автодорожных аварий и падений с высоты. Повреждаться могут только позвоночник (позвоночный столб) или позвоночник и спинной мозг. Чем выше уровень повреждения позвоночника, тем чаще повреждения спинного мозга.

Перелом позвоночника может произойти под влиянием силы, действующей непосредственно на ту или иную его часть. При непрямой травме перелом происходит не в месте приложения механической силы, а в том отделе, где в момент травмы находится наибольшее искривление вследствие сгибания позвоночного столба.

Положение позвоночника при прямой травме особого значения не имеет, при непрямой травме – приобретает решающее значение. Так, при падении на голову или при нырянии в воду повреждаются шейные позвонки, при падении на ноги – верхнепоясничные, при падении на ягодицы – копчик. При изолированном сгибании позвоночника, как это бывает при падении тяжести на надплечье и лопатки, когда пострадавший сидит или стоит на коленях, наиболее часто повреждаются верхние поясничные или нижние грудные позвонки.

Классификация травм

Травмы позвоночника могут быть без повреждения спинного мозга и с повреждением его.

Повреждения могут быть: изолированными, когда пострадал один позвонок; множественными, когда отмечается перелом двух и более смежных позвонков, а также позвонков, находящихся на различном уровне позвоночника. При этом повреждение может произойти только в самом позвоночнике или в комбинации с другими органами и тканями.

Различают полные, неполные и прочие повреждения позвоночника.

К полным повреждениям, при которых нарушается целостность позвоночного столба, относятся:

а) перелом костной части позвоночника с одновременным разрывом входящих в его состав связок и окружающих мягких тканей;

б) разрыв только связок, входящих в состав позвоночника, без перелома костной его части.

К неполным повреждениям, при которых позвоночный столб остается целым, но ломается какая-либо его часть, относятся изолированные переломы отростков (поперечный, суставной, остистый и зубовидный).

К прочим травмам относятся ушиб и дисторзия, которые по существу представляют собой недиагностированные повреждения мягких тканей.

Симптомы и признаки

Диагноз травма позвоночника ставится на основании анамнеза, клинических и рентгенологических данных исследования.

При полных переломах позвоночника без повреждения спинного мозга отмечаются следующие признаки:

• При осмотре бывают изменения (сглаживание) контуров спинного желоба или спинной борозды. В зависимости от степени повреждения сглаживание может сочетаться с определенной выпуклостью, на фоне которой в первые часы повреждения видны контуры вершины чаще одного, реже нескольких остистых отростков.

• При изменении оси позвоночного столба вследствие смещения позвонков обнаруживается стойкое нарушение естественной кривизны поврежденного его отдела, начиная от едва заметного уменьшения физиологической кривизны до полного ее исчезновения и даже появления горба.

• При ощупывании наибольшая болезненность отмечается по линии остистых отростков. На месте болевых точек при значительном смещении иногда можно определить суженный или расширенный межостистый промежуток, который соответствует остистым отросткам сломанного и лежащего над ним позвонка.

• При сужении или расширении межостистого промежутка рентгенологически также отмечается расширение или сужение межостистого пространства на месте повреждения. Тяжесть повреждения зависит от степени смещения поврежденного позвонка: чем больше угловое смещение, тем больше расширение; чем больше уменьшение высоты позвонка, тем уже межостистый промежуток.

Если при глубоком ощупывании через брюшную стенку больной жалуется на боли, то это является одним из признаков травмы позвоночного столба. Необходимо помнить, что при переломах не всегда можно прощупать передние отделы тел позвонков, но наличие болезненности забрюшинного пространства характерно для перелома тела позвонка и поперечных отростков. Иногда боли бывают настолько интенсивными, что вызывают напряжение брюшной стенки. Это нередко симулирует «острый живот». Фактически же повреждение внутренних органов бывает очень редко. Оно может произойти вследствие повреждения элементов позвоночника и образования гематомы в забрюшинном пространстве. Операция в таких случаях противопоказана. В распознавании помогают такие признаки, как резкая, но разлитая болезненность паравертебральной области. При одновременном надавливании на паравертебральную область и стенку живота больной жалуется больше на боли со стороны спины. При кашле и глубоком вдохе боли в спине усиливаются. Пульс соответствует температуре. Язык зачастую не обложен, влажен. Симптомы со стороны живота при наблюдении не нарастают, а постепенно сглаживаются. Воспалительных изменений в крови не наблюдается.

Одним из признаков перелома шейных позвонков могут быть боли в области глотки, особенно при глотании, одновременно в случае смещения позвонков при ощупывании может определяться выпячивание задней стенки глотки.

Жалобы на боли при дефекации дополнительно к болезненности задней стенки прямой кишки при ощупывании через прямую кишку свидетельствуют о травме крестцово-копчиковых позвонков.

Одним из признаков перелома позвоночника могут быть боли в месте перелома при надавливании на головку или надплечье. Этим приемом не рекомендуют пользоваться, так как считают его опасным.

Определяя функцию позвоночника, следует иметь в виду, что при его переломах активные движения в поврежденном отделе обычно отсутствуют, но движения в суставах, расположенных ниже и выше сломанного позвонка, сохраняются.

Пассивными движениями при обследовании не следует пользоваться, они небезопасны. Больного, как правило, обследуют лежа.

При неполном переломе позвоночника без повреждения спинного мозга имеются следующие признаки:

— в случаях перелома поперечных отростков при осмотре определяется сглаженность контуров соответствующей паравертебральной области;

— резкая болезненность при надавливании на поврежденный отросток, активное боковое сгибание позвоночника в сторону сломанного поперечного отростка мало или безболезненно, а при сгибании в противоположную сторону – резко болезненно.

При переломе остистого отростка имеются резкая местная болезненность, значительные ограничения движении.

Диагностика

Перелом суставных отростков определяется только рентгенологически и то далеко не всегда. Для этого требуется специальная укладка больного. Перелом зубовидного отростка определяется по вынужденному положению головы больного. Больной как будто «несет» свою голову, иногда поддерживая ее руками; определяется сглаженность контуров верхнего отдела шеи, активные движения резко ограничены, пассивные не исследуются. При ощупывании определяется болезненность при надавливании на остистые отростки I и II шейных позвонков.

Рентгенография при любых травмах позвоночника производится в двух проекциях – переднезадней и боковой. Снимки в 3/4 и других атипичных проекциях делаются лишь в исключительных случаях. Они мало помогают в распознавании переломов, но требуют особой укладки больного, что в остром периоде небезопасно.

В переднезадней проекции определяются форма тела позвонка, высота, положение его. При переломе, когда сломанный позвонок только уменьшается в высоте, происходит сближение остистых отростков друг с другом. На рентгенограмме определяется уменьшение соответствующего межостистого пространства.

При угловых смещениях позвонков, особенно при значительных, остистые отростки отодвигаются друг от друга, вследствие чего межостистое пространство поврежденного и соседнего с ним верхнего неповрежденного позвонков расширяется в 2-3 раза и даже более. Иногда расширенное межостистое пространство может быть единственным и всегда является косвенным рентгенологическим признаком разрыва связок позвоночника.

В переднезадней проекции определяются переломы остистого, поперечных и зубовидного отростков. Для определения повреждения зубовидного отростка снимок делается при широко раскрытом рте больного.

При повреждениях на всех уровнях позвоночника снимок в боковой проекции является наиболее убедительным. Он дает возможность легко определить положение поврежденного позвонка, диастаз между остистыми отростками, форму, высоту и другие изменения. Для снимка в области нижних шейных позвонков необходимо по возможности оттянуть надплечья. Если этого не сделать, С6 и С7 на рентгенограмме не диагностируются.

О повреждении связок и дисков в остром периоде рентгенологически можно предполагать по расширенному межостистому пространству, а в позднем периоде – по появлению паравертебральных костных разрастаний и сужению межпозвонкового пространства.

Патологоанатомические изменения

Патологоанатомические изменения при травмах позвоночника и спинного мозга можно разделить на 2 группы: одну из них – наибольшую, составляют переломы позвоночника и разрывы связочного аппарата, сопровождающиеся той или иной степенью деформации позвоночного канала, другую – наименьшую, составляют разрывы связок и диска без перелома или с очень незначительным повреждением кости.

У наибольшей группы больных поврежденный спинной мозг может испытывать давление со стороны сместившихся позвонков. При этом, если на рентгенограмме видно смещение позвонка на несколько миллиметров, то на патологоанатомическом препарате определяется сужение позвоночного канала в 2 раза и более. Это происходит вследствие того, что поврежденный позвонок, как правило, смещается со всеми его элементами (дужка, суставные, остистые отростки и др.), а позвонок, лежащий над ним, остается на месте.

У больных без смещения позвонков поврежденный спинной мозг в дальнейшем не испытывает давления со стороны сломанных позвонков, но на месте поперечного повреждения позвоночника, при целостности твердой мозговой оболочки, мозг может изменяться включительно до полного поперечного разрушения его аксонов. Позднее на месте повреждения спинной мозг приобретает форму песочных часов.

У наименьшей группы больных спинной мозг, поврежденный во время несчастного случая, продолжает испытывать давление со стороны вывихнутых позвонков. Но в этой же группе находятся и такие повреждения, при которых смещения позвонков может не быть. На патологоанатомических препаратах видны только разорванные связки и знаки, указывающие на повреждение спинного мозга (очаги некроза, пропитывание кровью вещества мозга и др.).

Обычно у больных имеется нарушение поперечника позвоночного канала не только в результате перелома, но и вследствие изолированного разрыва связок. Повреждения позвоночника клинически проявляются в частичном или полном нарушении его проводимости. Даже в тех случаях, когда при нарушении проводимости спинного мозга клинически и рентгенологически признаков повреждения позвоночного канала не бывает, при гистологических исследованиях они обнаруживаются в виде разрыва суставных капсул и связок позвоночника. Правда, изолированный разрыв связок – более редкое явление, но он тем и важен, что является доказательством одновременного повреждения суставных капсул, связок позвоночного столба и спинного мозга, несмотря на то, что костная часть позвоночника не повреждена.

Разорванный диск при одновременном повреждении тела позвонка не восстанавливается, а медленно подвергается замещению. Через год после травмы остаются лишь незначительные соединительнотканные участки (преимущественно на месте фиброзных волокон диска), свидетельствующие о том, что здесь когда-то был диск. В самом поврежденном диске происходят значительные изменения, которые можно установить при рентгенологическом исследовании. Эти изменения выражаются в сужении межпозвонкового пространства. Наряду с появлением некоторого сужения межпозвонкового пространства может образоваться склеротический валик.

Вокруг поврежденных позвонков, особенно при грубом их смещении, как правило, развиваются костные разрастания. Они располагаются главным образом в области поврежденного диска.

Изменения в суставных отростках и межпозвонковых суставах при их травмировании бывают изолированными или они сочетаются с переломом тела позвонка. Чаще суставные отростки ломаются у вершины. В этих случаях преобладают повреждения хряща. Иногда повреждается только хрящ, отрываясь с небольшим количеством костных балок. Реже суставные отростки ломаются у основания. При этом смещение отломков бывает от едва заметного до весьма значительного. Смещенный отломок, оставаясь вблизи сочленяющегося с ним отростка, может вращаться вокруг своей оси так, что хрящевая суставная поверхность его обращается в противоположную сторону.

При отсутствии смещения отломков сращение их наступает к 3-4-му месяцу. Поврежденный суставной хрящ постепенно замещается соединительной тканью и спаивается с хрящом второго отростка – образуется фиброзный анкилоз.

Сломанные и смещенные суставные отростки не срастаются, хрящ, их покрывающий, подвергается разволокнению. Как хрящ, так и кость, смещенные в позвоночный канал, фрагментируются и рассасываются, в полости позвоночного канала происходит обратное развитие костных отломков и хряща. В поздние сроки (5-12 месяцев) просвет позвоночного канала заполняется грубоволокнистой тканью.

При повреждении капсул межпозвонковых суставов без перелома уставных отростков могут быть различные степени смещения (вывих). При жизни больного смещения (вывихи) диагностируются довольно просто. Но среди вывихов наблюдаются такие, при которых отростки смещаются таким образом, что перескакивают друг через друга. Вследствие этого их костные поверхности соприкасаются, а хрящевые – обращаются в противоположные стороны. В обоих хрящах суставных отростков происходят значительные повреждения: грубые дефекты и трещины.

При рентгенографии позвоночника эти изменения обнаруживаются только на профильной рентгенограмме.

Разорванные капсулы суставных отростков при переломе позвоночника обнаруживаются во всех отделах, но особенно они часты в шейном отделе. При этом поврежденные суставные отростки подвергаются значительным изменениям. Наиболее же грубые изменения отмечаются в краевых зонах хряща, т. е. там, где он соприкасается с разорванной капсулой. Повреждение капсулы определяется только при тщательном изучении препаратов позвоночника. При жизни повреждения капсулы почти не диагностируются.

Изменения в поврежденных поперечных отростках также зависят от стояния отломков: при отсутствии смещения сращение наступает в относительно короткие сроки, т. е. к 1,5-2 месяцам. При наличии смещения и интерпозиции тканей сращение замедляется и может не наступить. Что касается остистых отростков, сращение отломков происходит даже при их смещении.

При переломе дужек без смещения отломков к концу 3-го месяца наступает сращение. При смещении, вернее при дефекте в дужке, быстро образующаяся фиброзно-мышечная прослойка мешает костеобразованию и потому сращения не наступает. Кроме того, при обширных дефектах дужек, особенно в сочетании с удаленными отростками, происходит нарушение формы задней стенки позвоночного канала вследствие некоторого перемещения мягких тканей в просвет канала. Выпячивание рубцовых масс бывает особенно значительным при одновременном повреждении твердой мозговой оболочки.

Лечение травм позвоночника

А. Лечение при переломах без повреждения спинного мозга

При переломах позвоночника без повреждении спинного мозга существуют два метода консервативного лечения больных – нефункциональный и функциональный.

Для нефункционального метода лечения основным является создание длительного покоя. С этой целью больного укладывают на кровать, головной конец которой поднимают. Таким образом, больной лежит на наклонной плоскости. Одновременно производится вытяжение петлей Глиссона за голову и подмышечные впадины. Через несколько месяцев, как правило, больному надевают специальный гипсовый корсет, который заменяют затем кожаным корсетом; последний назначают на длительное время.

Для функционального метода основным является лечебная гимнастика и массаж, без последующего применения корсета. Больного укладывают на обычную кровать без подушки, с жестким матрацем.

Учитывая, что глубокие изменения развиваются преимущественно в первые дни после травмы, движения начинают с первого дня пребывания больного в лечебном учреждении. При любом повреждении, как бы тяжело оно ни было, больной производит движения: дышит, напрягает брюшной пресс, принимает пищу, т. е. вынужден производить ряд незначительных движений. Задача врача – помочь больному делать указанные движения правильно и последовательно. Это достигается систематическим ранним применением лечебной гимнастики и массажа.

Все упражнения при функциональном методе подразделяются на 3 периода:

• Первый период начинается с дыхательной гимнастики и упражнений для удаленных от позвоночника частей конечностей. Например, больной двигал пальцами рук и ног, лучезапястными, коленными и голеностопными суставами.

• Второй период включает упражнения, рассчитанные на движения конечностей, мышцы которых прикреплены к позвоночнику. При этом должны оставаться неподвижными сам позвоночник, таз и голова. Например, при двустороннем сокращении трапециевидные мышцы лопатки приближаются к средней линии, т. е. двигаются, а позвоночник остается на месте.

• В третий период применяются упражнения, в выполнении которых участвует и позвоночник. Например, при сокращении тех же трапециевидных мышц, но при фиксированных лопатках, производится наклон головы и шеи назад.

Все упражнения сгруппировываются по периодам в соответствии с локализацией повреждения: для шейного отдела позвоночника, для грудного и поясничного и для крестцового отделов.

В первый период при любом уровне перелома характер движений может быть совершенно одинаковым. Во второй и третий периоды при назначении упражнений учитывают анатомические особенности поврежденного отдела позвоночника: все мышцы также включаются в комплекс упражнений.

В связи с тем, что в норме позвоночник образует естественные изгибы и эти изгибы создаются и сохраняются действием активно работающих мышц, движения третьего периода подбираются так, чтобы способствовать сохранению этих изгибов путем укрепления мышц, сгибающих позвоночник назад. Пока продолжаются восстановительные процессы в поврежденных тканях, больной лежа выполняет движения, сгибающие позвоночник назад. Только тогда, когда больного переводят в вертикальное положение, он делает движения во всех направлениях. Но даже и в этот период преобладающую роль играют упражнения задней группы мышц торса.

Весь комплекс упражнений направлен к искусственному созданию биологического (мышечного) корсета. Ношение корсета, после того как достигнуто создание хорошего мышечного тонуса, нецелесообразно, так как оно удлиняет лечение и ухудшает исход.

Если больной начинает заниматься гимнастикой не с первых дней после повреждения, а позднее, то первый период упражнений объединяют со вторым. Все остальные движения проводят по схеме.

Поздно поступившим больным, у которых уже имелось неправильное сращение, сопровождающееся деформацией, кроме указанных движений, назначают добавочные, заключающиеся в упражнениях, корригирующих позвоночник. Наличие раны не является противопоказанием к лечебной гимнастике. Как бы поздно больные не поступали, во всех случаях лечение начинается с тех же самых упражнений и по той же методике.

У больных, которые начинают лечение с опозданием (через 1-2 месяца после травмы), образуются контрактуры позвоночника, боли и атрофия мышц. Чем раньше начинается функциональное лечение, тем меньше предъявляется жалоб со стороны больных.

Упражнения, входящие в комплекс лечебной гимнастики при повреждениях шейного отдела позвоночника, разделяются на периоды по неделям с таким расчетом, чтобы к 42-му дню больной мог встать на ноги. Каждое движение повторяют по 3-4 раза и каждый раз начинают с первого (т. е. самого легкого) упражнения и проделывают все по порядку. Больной, будучи поставлен на ноги, продолжает выполнять те же упражнения с первого и до последнего.

При повреждении грудного, поясничного и крестцового отделов позвоночника до 5-й недели от момента поступления в лечебное учреждение больные выполняют упражнения в сроки и в темпе, как и при переломах шейного отдела позвоночника. К концу 5-й недели больному разрешают ползать на четвереньках. Ползание весьма целесообразно, так как при полной разгрузке позвоночника больной активно передвигается. Начиная с 5-й недели, темп движений увеличивается до среднего. Через 60 дней, когда больной поставлен на ноги, упражнения выполняются в быстром темпе. Через 2 месяца больной начинает ходить в первые дни 10-15 минут и, увеличивая каждый день время пребывания на ногах, к концу 4-го месяца ходит до нескольких часов в сутки. Сидеть больной начинает через 60-70 дней после травмы по 10-15 минут в день, постепенно удлиняя срок с расчетом, чтобы к концу 4-го месяца сидеть 40-50 минут в день и даже больше, но при условии разгрузки позвоночника (встать на колени с одновременной опорой на локти). Когда больные хорошо усвоят комплекс упражнений лечебной гимнастики, количество движений увеличивают. В конце 4-го месяца больные делают упражнения стоя. Через 4-5 месяцев лечение заканчивают, и больной может выполнять обычные для него занятия.

Лечение проводится в больничных условиях, и только в исключительных случаях больные переводятся на амбулаторное лечение. Однако и в домашних условиях больной занимается гимнастикой.

Б. Лечение при переломах с повреждениями спинного мозга

Общее лечение

При травме позвоночного столба и нарушении активной функции спинного мозга создается серьезная угроза для жизни. Даже при благоприятном жизненном исходе может остаться нарушение функций конечностей и органов таза.

Травма позвоночника и спинного мозга требует не только лечения, но и особого внимания к предупреждению осложнений, зависящих от нарушения активных функций спинного мозга.

Пролежни, инфицирование тазовых органов, легочные расстройства являются специфическими и наиболее серьезными осложнениями при нарушении активной функции спинного мозга.

В основе всех осложнений лежат изменения ВНС и нарушение трофической функции периферических нервов. Тем не менее осложнения могут не развиться, так как для их возникновения требуется наличие дополнительных неблагоприятных факторов, связанных непосредственно с нарушением крово- и лимфообращения. Самым неблагоприятным из таких факторов является давление на парализованные ткани. Оно влечет за собой наиболее серьезное осложнение – отек тканей. В свою очередь отек в конечном итоге приводит к образованию пролежней, циститов, легочных расстройств и т. д. Особенно серьезные осложнения развиваются в первые дни после травмы, они даже могут стать причиной смерти.

В целях организации правильного ухода за такими больными их укладывают на жесткую кровать с туго натянутой простыней над матрацем. Для удержания простыни в натянутом положении ее тесемками прикрепляют к кровати. Через каждые 1,5-2 часа производится перекладывание больного. Специальные матрацы с округлым вырезом посередине для пассивного расположения органов таза вредны, как способствующие отеку. Больные нуждаются в уходе за полостью рта. После приема пищи производится полоскание рта, чистка зубов 1-2 раза в сутки, тяжелобольным показано обтирание ватным шариком, смоченным в слабом растворе борной кислоты или марганцовокислого калия. Несколько раза в сутки больного обтирают влажным полотенцем, иногда 30-40% раствором спирта. Отдельные места припудривают тальком. Резиновые и ватные круги под таз, пятки и на переднюю поверхность коленного сустава не подкладывают, так как они не предупреждают образования пролежней, но способствуют развитию местных отеков мягких тканей, затем пролежней.

Смена положения больного на кровати производится двумя санитарами. Они встают по одну сторону кровати больного, берутся руками за край простыни (промежутки между руками должны быть равными) и одновременно подтягивают простыню с больным к самому краю кровати. Если нужно сменить белье, то в тот же момент на кровать кладут чистую простыню, причем половину ее расстилают на матраце, как обычно, а вторую половину закатывают в трубочку и кладут параллельно телу больного. Когда простыня разложена, один санитар берет больного за надплечье и таз, другой – за ноги (руки больного должны быть плотно прижаты к туловищу), и переворачивают его на бок, затем на спину. Когда больной уже переложен на спину, раскатывают вторую, сложенную в трубочку часть простыни. Точно таким же способом больного перекладывают со спины на живот. Всякое дальнейшее перемещение по кровати производится только подтягиванием простыни вместе с больным. Перегибать больного нельзя. Его нужно перемещать как негнущийся предмет.

Специальное лечение

Специальное лечение проводится в зависимости от обстоятельств. Чаще всего его начинают с вытяжения на наклонной плоскости с помощью кожаной или полотняной петли Глиссона. Для этого больного укладывают на спину на жесткую кровать, головной ее конец приподнимают на 35-45 см. Вытяжение шейной петлей значительно переоценивается: вправление наступает чрезвычайно редко, и если оно наступает, то только при переломе в шейном отделе позвоночника. В других отделах иногда происходит некоторое исправление нарушенных физиологических изгибов позвоночника. Но длительное лежание на спине ведет к быстрому образованию пролежней на крестце, пятках и других частях тела. Наклонная плоскость способствует отеку парализованных нижних конечностей. Шейная петля мешает естественному акту жевания и дыхания.

При лечении повреждений шейного отдела позвоночника, как правило, применяется вытяжение либо шейной петлей, либо клеммой за кости черепа.

Вытяжение шейной петлей показано при переломах без повреждений спинного мозга, при легких парезах, сопровождающихся частичным нарушением функции спинного мозга без смещения позвонков.

Скелетное вытяжение показано во всех случаях повреждения спинного мозга, особенно при смещениях позвонков. Оно дает возможность вправлять смещенные позвонки и предупреждать пролежни, так как позволяет менять положение больного достаточно часто; создает удовлетворительное субъективное самочувствие больного, обеспечивая спокойный сон и естественный акт жевания и дыхания.

Скелетное вытяжение за кости черепа производится различными специальными клеммами, начиная от небезопасной с острыми концами без предохранителей и заканчивая совершенно безопасной клеммой с тупыми концами и предохранителем. Клемма дает возможность осуществлять вытяжение за череп так же, как и за конечности. В безопасной клемме та часть ее, которая предназначена для погружения в теменные кости, представляет собой цилиндр диаметром 4 мм и высотой 3 мм. Для того чтобы концы клеммы не могли проникнуть в кость глубже чем на 3 мм, за цилиндрическим концом клеммы сделан круговой выступ (предохранитель) диаметром 8 мм. В соответствии с цилиндрическим концом клеммы используется сверло диаметром 4 мм. Во избежание проникновения сверла вглубь дальше чем нужно, на нем имеется такой же круглый предохранитель, как и у конца клеммы. Клемма и сверло совершенно безопасны, так как они погружаются всегда на одну и ту же глубину (3 мм). Дальнейшему продвижению препятствуют предохранители.

Оперативное лечение

Операции по поводу травмы позвоночника и спинного мозга производятся часто. Их подразделяют на ранние и поздние. К числу ранних операций относят те, которые производятся до сращения позвонков. Они заключаются либо в открытом вправлении смещенных позвонков, либо в удалении ряда дужек (ламинэктомия) без вправления смещенных позвонков, либо в создании неподвижности (спондилодез) на месте повреждения позвоночника. Операция по поводу эвакуации гематомы не рекомендуется.

Поздние операции производятся после сращения позвонков. К ним относятся: операции на позвоночнике – резекция смещенной части тела позвонка для восстановления просвета позвоночного канала; операции на спинном мозге по поводу вторичных осложнений (киста, арахноидит и др.).

Показаниями к открытому вправлению являются смещения позвонков, которые не были устранены другими методами. Операцию, как правило, делают под местным обезболиванием с морфином. С этой целью обычным приемом обнажают задний отдел позвоночника. После обнажения дужек и суставных отростков на месте сломанных позвонков под дужки позвонка, лежащего над сломанным, осторожно подводят однозубый крючок и приподнимают им дужку. Одновременно производится вытяжение больного за ноги и таз. Обычно этим приемом смещенный позвонок вправляется. Одновременное скелетное вытяжение помогает вправлению. Удаляют суставные отростки только тогда, когда они мешают вправлению. Дальнейший ход операции решается индивидуально.

Ламинэктомия без вправления смещенных позвонков производится, как правило, при всех повреждениях позвоночника и спинного мозга. Операция делается под местным обезболиванием, реже – под наркозом. Обнажают дужки позвонков на один выше и ниже поврежденного и удаляют эти дужки. Далее рассекают твердую и паутинную оболочки и осматривают спинной мозг. Обычно операцию заканчивают рассечением зубовидных связок и наложением швов на мягкие ткани. При грубом нарушении целости позвоночного канала для полного устранения сдавления мозга или его корешков только ламинэктомии недостаточно. Ламинэктомия позволяет устранить давление со стороны заднего отдела позвоночника, но совершенно не устраняет давления со стороны передней его стенки. При ламинэктомии эпидуральное полукольцо с задней стороны удаляют вместе с дужкой, а по передней поверхности, если не производить вправления, оно остается.

Наиболее рациональной операцией в остром периоде является открытое вправление смещенных позвонков, дуротомия без наложения шва. Ликвореи опасаться нет оснований, в первые дни после операции она даже полезна. Формирование ликворного свища – чрезвычайно редкое явление. Образование свища является меньшим злом, чем посттравматический некроз вещества мозга. Операция, направленная на уменьшение сдавления вещества мозга смещенными позвонками и внутриоболочечного давления, является радикальным средством и в борьбе с местным или спинальным шоком. Беспокоиться о повышении легальности при операции в период спинального шока нет оснований, так как шок, являясь следствием травмы позвоночника, поддерживается внутриоболочечным давлением. Чем раньше оно прекращается, тем лучше и общее состояние больного.

Кроме того, при операциях в остром периоде разорванные ткани не являются препятствием для вправления и даже при образовавшейся молодой, рыхлой соединительной ткани. Отделение твердой мозговой оболочки от молодых, рыхлых спаек не представляет особых затруднений, и вправление смещенного позвонка производится чрезвычайно легко. Вмешательство в ранний период является более щадящим. При поздних операциях развиваются плотные соединительнотканные рубцы, которые вторично сдавливают мозг, и техника операции усложняется.

Создание неподвижности на месте перелома позвоночника как специальная операция производится чаще в позднем периоде.

Наилучшей операцией неподвижности позвоночника в раннем периоде является передний спондилодез с помощью удаления поврежденного межпозвонкового хряща во время открытого вправления позвонков. Вследствие удаленного диска костные поверхности позвонков, тесно прилегая друг к другу, спаиваются очень быстро.

Послеоперационное лечение больных осуществляется на скелетном вытяжении. При этом груз уменьшается до минимального с таким расчетом, чтобы больной был подвешен и только слегка прикасался к плоскости кровати. Отдельные больные могут находиться в гипсовой кроватке. Но это весьма рискованно, так как при перекладывании возможно смещение позвонков.

Операции на спинном мозге по поводу вторичных осложнений

Показаниями являются боли, прогрессирующее угасание активной деятельности спинного мозга. Операция состоит в освобождении оболочек спинного мозга и корешков от рубцовых сращений, которые сдавливают их, и в рассечении кист.

Стремление к восстановлению проходимости подпаутинного пространства ликворо- и кровообращения является важным моментом в создании активной функции спинного мозга.

Поздние операции могут быть первичными и вторичными (после ранее произведенной ламинэктомии).

Операции технически сложны, так как они производятся в грубоизмененных тканях. Особенно сложна операция после уже ранее произведенной обширной ламинэктомии без устранения смещения позвонков при неправильном их сращении. В этом случае к менингомиелорадикулезу присоединяется удаление костных кусков, смещенных в позвоночный канал. Послеоперационную рану послойно зашивают наглухо.

В. Предупреждение и лечение осложнений

Пролежни предупреждаются устранением давления на парализованные ткани или снижением его до возможного предела. Предупреждение пролежней осуществляется подвешиванием парализованных конечностей (скелетное вытяжение) и обеспечением условий для выполнения движений. Груз, необходимый для вытяжения и подвешивания парализованных конечностей, одновременно дает возможность больному подниматься с помощью рук и спины. Этот же груз, подтягивая таз и конечности, облегчает их вес, больной делает ряд активно-пассивных движений без посторонней помощи. Одним из доступных движений является приподнимание всего тела на различную высоту (15-45 см) над уровнем кровати. При скелетном вытяжении активно-пассивные движения выполняются в первый месяц после травмы, т. е. в период, самый опасный и трудный для больного.

При вытяжении петлей Глиссоиа (перелом в шейном отделе позвоночника) и клеммой за череп, предупреждение пролежней осуществляется с помощью смены положения тазовой области справа налево при очередном удержании одной из конечностей мягкими петлями. Самыми простейшими мероприятиями являются частая смена положения больного и гигиеническое его содержание, особенно в области таза и промежности.

Если пролежень все же образовался, больной должен лежать на здоровой стороне. Особое внимание необходимо обращать на асептическое ведение пролежня – периодическое смазывание йодом кожи вокруг него и наложение асептических марлевых повязок без ватной подкладки.

В целях ускорения заживления уже образовавшихся пролежней показана пластика свободными кожными трансплантатами. При наличии некротизированных тканей их предварительно поэтапно иссекают и на очищенные места укладывают кожные трансплантаты. Показанием к пластике чаще всего является активный фагоцитоз в ране.

При далеко зашедших процессах, т. е. при развившемся вторичном остеомиелите, гнойных карманах, кратерообразных ранах, предпринимается рассечение карманов, удаление секвестров, освежение гранулирующей поверхности и наложение редких швов. Открытой рану не оставляют. Тампоны в рану не вставляют, они замедляют процесс заживления раны. Лечение направлено на максимальное устранение давления, улучшение крово- и лимфообращения в парализованных тканях.

Отек тканей, включая и твердый отек парализованных отделов, предупреждается устранением давления на парализованные ткани или сведением его к минимуму. Для этого парализованные конечности подвешивают, для них исключается наклонное положение, по возможности не применяются инъекции лекарственных веществ в парализованные ткани.

Улучшение циркуляции крови осуществляется с помощью пассивных движений, массажа, регулярных гигиенических ванн, а в промежуточный и поздний периоды (от 1 года до 10-15 лет) и другими физическими методами лечения.

Нарушение функции мочевого пузыря – постоянное явление при повреждениях спинного мозга на всех его уровнях. В зависимости от уровня повреждения различают расстройство мочеиспускания по двум типам: проводниковому, при котором повреждение располагается выше спинальных центров L5-S1, управляющих мочеиспусканием, и расстройство мочеиспускания при повреждении самих спинальных центров. При проводниковом типе расстройства мочеиспускания даже при необратимых изменениях в спинном мозге развивается автоматизм и происходит перемежающееся мочеиспускание. При повреждении же спинального центра моча постоянно вытекает из мочевого пузыря, и больной вынужден постоянно пользоваться мочеприемником.

В основу предупреждения и лечения осложнений положен принцип устранения или сведения до минимума давления в мочевом пузыре скапливающейся мочой. Задержка мочи считается добавочным и особенно неблагоприятным фактором. Важными профилактическими и лечебными мероприятиями являются регулярная периодическая эвакуация мочи, пассивно-активные движения, массаж, частая смена положения, гигиенические ванны и общий комфорт больного.

При задержке мочи применяют ряд способов: ручное выдавливание мочи из мочевого пузыря (компрессия), периодическая катетеризация, надлобковый свищ для постоянной эвакуации мочи.

Задержка стула при повреждении позвоночника и спинного мозга почти закономерна. При параличе кишечника, а также спастическом сокращении сфинктеров прямой кишки до восстановления автоматизма обычные средства в виде очистительной клизмы, включая высокие сифонные клизмы с примесью мыла или растительного масла, слабительные средства, часто безрезультатны. Наилучшим способом является регулярное механическое удаление каловых масс при скоплении их в нижнем отделе прямой кишки и периодический – 1-2 раза в месяц – прием слабительного.

Для предупреждения контрактур обе нижние конечности, как правило, располагаются в средне-физиологическом положении. При лежании больного на спине под голени подкладывают полужесткие четырехугольные подушки, наполненные деревянными стружками. Соответственно расположению икроножных мышц на подушках делают небольшие продольные углубления. С помощью подушек создается легкое сгибание коленных суставов под углом 165-170°. Стопы удерживаются в положении тыльного сгибания под углом 90-95°. Тыльное сгибание голеностопных суставов может быть достигнуто применением одного из специальных приспособлений.

У больных с хорошим прогнозом, когда уже образовались контрактуры, последние нужно и можно устранять за счет восстановления пассивной функции сустава. Для этого, кроме правильного положения, показано применение общепринятых массажа и лечебной гимнастики. В промежуточный и поздний периоды осторожно, под контролем, следует применять и другие методы физического лечения.

При некоторых видах паралича, когда нет надежды на восстановление активной функции спинного мозга, контрактуры в суставах парализованной конечности могут играть даже положительную роль. Если контрактура голеностопного сустава образовалась в положении, анатомически и функционально выгодном для опоры на парализованную конечность (от 90 до 110°), то такую контрактуру следует считать благоприятной и не подлежащей устранению. В отдельных случаях рекомендуют даже ряд мер для закрепления функционально выгодного положения конечности: введение крови в сустав, длительное удержание сустава в одном и том же положении ортопедическими петлями, станками, гипсовой шиной и др.

При фиксированном порочном положении показана внесуставная оперативная коррекция стопы. При этом контрактура в коленном и голеностопном суставах, оставляя некоторые пассивные движения в них, дает возможность сохранить относительную эластичность. Ортопедическая обувь дополняет фиксацию суставов в функционально выгодном для опоры и движения положении. Кроме того, внесуставная коррекция ниже и выше крупного сустава вообще и при вялом параличе стоп в особенности может быть хорошим профилактическим средством против омозолелости кожи и трофических язв стопы. Парализованная стопа, сохраняющая устойчивость вследствие контрактуры сустава, получает возможность за счет коррекции порочного положения нагружаться полностью, т. е. все ее анатомические отделы имеют одинаковую нагрузку, а это и является предупреждением трофических расстройств конечности.