Туберкулезный менингит у детей

Туберкулезный менингит у детей – это тяжелая форма туберкулеза, при которой поражаются оболочки спинного и головного мозга. В большом числе случаев заболевают дети из туберкулезных семей, особенно от туберкулезных матерей. В своем облике эти дети несут черты так называемой хронической туберкулезной интоксикации. Лишь в грудном возрасте туберкулезным менингитом поражаются видимо здоровые дети. Конституциальные свойства в силу биохимических особенностей организма облегчают или затрудняют активацию туберкулезного процесса и предопределяют форму генерализации. Так, астеники особенно предрасположены к туберкулезному менингиту.

Причины возникновения

Возбудитель туберкулезного менингита – бацилла Коха, обнаруживается в милиарных туберкулах, в субарахноидальном экссудате и в цереброспинальной жидкости. Инфекция проникает в ЦНС двумя путями – гематогенным и лимфогенным. В обоих случаях в организме имеется первичный туберкулезный очаг, чаще всего в легких (первичный очаг), из которого инфицируются лимфатические сосуды и железы (первичный комплекс). Если первичный комплекс не зарубцовывается, то рано или поздно содержание пораженных лимфатических желез прорывается через измененную легочную вену в кровь, с током которой бациллы уносятся и могут фиксироваться в любом месте организма, образуя там новый метастатический туберкулезный очаг. В этом периоде генерализации туберкулезной инфекции (вторичная стадия) могут инфицироваться непосредственно гематогенным путем мягкие мозговые оболочки, за что говорит частое одновременное существование милиарного туберкулеза и туберкулезного менингита.

Предрасполагающим моментом в этиологии туберкулезного менингита является возраст больного. Наиболее ранние случаи туберкулезного менингита в грудном возрасте наблюдаются в возрасте 3 месяцев; с 6 месяцев он встречается очень часто. Наибольшая смертность от туберкулезного менингита падает на возраст от 2 до 6 лет; от 6 до 10 лет она медленно убывает, причем с 10 лет это убывание совершается очень быстро. Оба пола поражаются туберкулезным менингитом в равной степени.

Другие моменты, благоприятствующие генерализации и вызывающие в частности туберкулезный менингит, следующие:

• острые инфекционные болезни, понижающие общую сопротивляемость организма и вызывающие состояние анергии, например тяжелая гриппозная инфекция;

• болезни, сопровождающиеся исчезновением из крови антител против туберкулеза (например, корь, коклюш), за что говорит отрицательная туберкулиновая реакция;

• механические моменты, например кашлевые толчки при коклюше, травматическое повреждение туберкулезного очага, омытые движения в суставах, пораженных туберкулезом, операции на костях и железах при туберкулезном процессе в последних;

• время года, которое имеет влияние да частоту заболевания туберкулезным менингитом – наблюдается кумуляция случаев к концу зимы и в начале весны.

Симптомы и клиническая картина

Развитие и начало туберкулезного менингита всегда постепенное. Ему предшествует у детей продромальная стадия, характеризующаяся главным образом психическими симптомами. У ребенка резко меняется характер, он становится вялым, раздражительным, плаксивым, пугливым, перестает играть. Более взрослые дети жалуются на устрашающие кошмары, говорят во сне, скрежещут зубами по ночам.

Дети от 6 лет и старше жалуются на головную боль, которая часто локализуется в затылке; отмечаются головокружение, боли в разных частях тола, упадок аппетита, частые запоры, небольшое повышение температуры; вес ребенка падает или остается долгое время без прибавления. Внешне дети также изменяются – бледнеют, имеют усталый вид, быстро утомляются и рано ложатся спать, долго и беспокойно спят. Вышеперечисленные симптомы у детей могут наблюдаться в течение недель, реже месяцев. Усиление и кумуляция означенных симптомов указывает на развивающийся туберкулезный менингит или милиарный туберкулез. В этих случаях появляется рвота, обычно струей, рвота часто повторяется, апатия нарастает, иногда появляются приступы общих судорог, температура повышается. У грудных детей часто наблюдаются поносы с зелеными испражнениями, в некоторых случаях поносы вызываются осложняющими картину кишечными язвами.

В начальном периоде туберкулезного менингита могут наблюдаться ремиссии с улучшением объективных симптомов на несколько дней, за которыми следует снова ухудшение, появляются легкие приступы затемнения сознания, парезы глазных мышц или других черепно-мозговых нервов (лицевой нерв).

Пульс в этом периоде обнаруживает небольшую аритмию, причем частота его может быть не изменена.

У грудных детей изолированная форма туберкулезного менингита встречается реже, чем милиарный туберкулез с поражением мягких мозговых оболочек. Роднички уже в ранней стадии заболевания у грудных детей несколько напряжены, иногда выбухают. При поясничном проколе уже в этой стадии ясно обнаруживается повышение давления, легкий лимфоцитоз, увеличение белка и глобулинов. Сахар обычно в это время еще не исчезает. При стоянии в жидкости образуется нежный сгусток фибрина. Отмечаются ригидность затылочных мышц и симптом Кернинга. Одновременно с этими явлениями или несколько позже развивается общая гиперестезия органов чувств. Двигательные явления раздражения разнообразны. На первом месте стоят автоматические и псевдоспонтанные движения, которые обнаруживаются чаще всего во время полубодрственного состояния ребенка. Эти движения состоят в сосании, жевании, чмокании губами, скрежете зубами, щелкании языком, зевании. Ребенок часто садится в кровати, зевает, иногда испускает громкий отрывистый крик. На общем фоне разлитой гипертонии в конечностях и туловище наблюдаются смешанные тонические и клонические судороги. Сухожильные рефлексы повышены. Иногда уже в ранней стадии заболевания развиваются менингеальные контрактуры.

У более взрослых детей контрактура брюшных мышц выражается ладьеобразной формой живота. У грудных детей, например, иногда наблюдается вздутие живота вследствие метеоризма. Клонические судороги наблюдаются реже. Иногда они выражаются клоническими подергиваниями отдельных мышц или групп мышц. Наблюдаются припадки джексоновской или общей эпилепсии.

Так как туберкулезное воспаление мягких мозговых оболочек выражено преимущественно на основании мозга, то почти всегда уже в начале заболевания наблюдаются параличи нервов основания. Также рано устанавливается при туберкулезном менингите помрачение сознания.

Частота пульса подвержена чрезвычайно большим колебаниям. У детей раннего возраста пульс может доходить до 130-140 ударов в минуту. В большинстве случаев преобладает склонность к замедлению пульса. Пульс сильно учащается при каждом движении, боли, аффектах и т. д. Дыхание часто неправильное. Замедление пульса в конечных стадиях заболевания переходит обычно в учащение. Частота пульса идет сначала параллельно температуре до определенного дня, когда иногда, почти внезапно, развивается замедление его (раздражение блуждающего нерва) до 50-60 ударов в минуту. Наступление этого замедления пульса имеет прогностическое значение, так как в среднем оно наступает за неделю до смерти, хотя летальный исход может в таких случаях наступить через 1-2 дня и, напротив – через 2 недели. Замедление пульса у грудных детей может только намечаться или совершенно отсутствовать по той причине, это у грудных детей внутричерепное давление сравнительно мало повышается вследствие незакрытая родничков, кроме того, что торможение со стороны блуждающего нерва у грудных детей еще не выработалось.

В этой стадии редко отсутствует повышение температуры, которая имеет ремитирующий характер и колеблется от 38-39,5°С, хотя в некоторых случаях во время всей болезни или частично температура остается нормальной. Чаще всего такое течение болезни наблюдается у грудных детей. В редких случаях наблюдается субнормальная температура, иногда же за несколько дней до смерти температура сильно повышается.

Во внутренних органах у детей при туберкулезном менингите изменений обычно не наблюдается. Иногда обнаруживаются местные изменения в легких или явления милиарного туберкулеза; довольно часто констатируется увеличение селезенки; на дне глаза часто существуют застойные соски, иногда туберкулы в сосудистой оболочке.

Туберкулезные поражения кожи, костей, суставов обычно при туберкулезном менингите не обнаруживаются. Это обстоятельство объясняется тем, что явления вторичного туберкулеза выражают повышенную чувствительность организма к туберкулезной инфекции, в то время как туберкулезный менингит и милиарный туберкулез являются гистологическим выражением относительного иммунитета и установившейся аллергии в нервной системе.

Изменения крови у детей не представляют ничего характерного для туберкулезного менингита; обычно отмечается умеренный лейкоцитоз с преобладанием лимфоцитов. При поясничном проколе в начальной стадии обнаруживается: повышение давления, лимфоцитоз, увеличение белка и глобулинов; при стоянии жидкости образуется нежный сгусток фибрина.

Вышеописанная стадия болезни без резких границ переходит в следующую стадию, в которой преобладают параличи, прежде всего черепно-мозговых нервов, в частности глазодвигательных – косоглазие, птоз, паралич лицевого нерва. В нижних конечностях парез маскируется контрактурами и ригидностью. Иногда обнаруживаются гемипарезы и парапарезы. Сопорозное состояние становится глубже, вскрикивания и беспокойство реже, непроизвольное мочеиспускание и дефекация, выбухание и напряжение родничков становятся резче вследствие повышения внутричерепного давления.

Зрачки в начале туберкулезного менингита очень широки благодаря общему раздражению и повышению тонуса всей нервной системы. При этом расширение зрачков может быть настолько выражено, что сужение сфинктера зрачка происходит только в незначительной степени. То же наблюдается и при болевом раздражении. Когда сознание все больше падает, то влияние психорефлекса на зрачок ослабевает, и зрачок суживается, как во сне. В некоторых случаях зрачок находится все время в состоянии движения – то суживается, то сокращается – психорефлекторное беспокойство зрачка.

В ближайшие дни параличи нарастают, становятся общими, произвольные движении исчезают, сухожильные и кожные рефлексы потухают. Развивается коматозное состояние, иногда судорожные припадки. Дыхание становится поверхностным, иногда принимает характер чейн-стоксовского. Наблюдается сильнейшее истощение, за которым следует летальный исход. Последняя стадия болезни продолжается редко больше 2-3 дней. Продолжительность всего заболевания трудно определить, так как точное начало заболевания ускользает от наблюдения. В среднем продолжительность туберкулезного менингита – от 2,5 до 3 недель, хотя бывают случаи более раннего смертельного исхода, так же как и более позднего – около 4 недель, редко больше.

В некоторых случаях наблюдается атипичное острое начало заболевания, которое дебютирует иногда эпилептиформными судорогами, часто в форме джексоновской эпилепсии с выраженным парезом одной половины тела. В этих случаях имеет место необычная локализация процесса на выпуклой поверхности мозга, главным образом в двигательной области, причем постоянная кумуляция раздражения разрешается эпилептиформным припадком.

Течение заболевания неправильное, оно не укладывается в схематическое деление на стадии раздражения и параличей. Чаще всего двигательные явления раздражения и параличи существуют одновременно, тесно переплетаясь и незаметно переходя друг в друга. Некоторые случаи менингита, особенно те, в которых менингит является одной из локализаций милиарного туберкулеза, протекают чрезвычайно быстро, в то время как другие текут очень медленно.

Патологическая анатомия

В свежих случаях в мягких мозговых оболочках макроскопически обнаруживаются многочисленные сероватые милиарные и субмилиарные туберкулы, располагающиеся обычно вдоль сосудов по извилинам, особенно в области fossae Sylvii, более многочисленные на основании, чем на выпуклой поверхности. Отмечается гиперемия и легкое помутнение мягких мозговых оболочек. В более старых случаях обнаруживается казеозно-творожистый распад туберкул. В субарахноидальных пространствах обнаруживается серо-фибринозный или фибринозно-гнойный экссудат; чисто гнойный экссудат редко встречается и бывает обычно при смешанной инфекции. Нередко в мягких мозговых оболочках обнаруживаются островки в виде неправильной формы казеозно-творожистых пластинок. В tela choroidea, сосудистом сплетении и эпендиме желудочков обнаруживаются подобные же милиарные туберкулы; в более давних случаях наблюдается внутренняя гидроцефалия.

Патологический процесс, как правило, переходит с мягких мозговых оболочек на вещество мозга – кору, стенки мозговых желудочков. Извилины и борозды от давления экссудата очень уплощены. Туберкулы образуются частью вокруг сосудов, частью в перегородках паутинной оболочки. Они состоят из больших светлых эпителиоидных клеток, многоядерных гигантских клеток и лимфоцитов, которые располагаются главным образом на периферии, часто они преобладают над другими формами.

Переход на вещество мозга происходит вдоль сосудов. Изменения сосудов следующие:

• ограниченные туберкулы в интиме;

• диффузные туберкулезные эндартерииты и эндофлебиты;

• своеобразные гиалиновые и фиброзные изменении средней и внутренней оболочки сосудов.

Как следствие вышеописанных изменений сосудов происходят тромботические размягчения и аневризматические выбухания сосудистых стенок; на почве туберкулезных эндофлебитов развиваются тромбофлебиты с последующими размягчениями, геморрагическими и кольцевыми кровоизлияниями в мозговой ткани.

Диагностика

Диагноз туберкулезного менингита у ребенка ставится на основании клинического характера, изменений жидкости и всего течения болезни: медленное, постепенное начало заболевания, внезапная рвота струей без напряжения, на фоне изменения общего состояния и характера ребенка, поносы или запоры, менингеальные контрактуры, напряжение и выбухание родничков, лимфоцитоз жидкости и образование пленки, исчезновение сахара в жидкости.

Поскольку у детей туберкулезный менингит обычно является вторичным по отношению к туберкулезу легких, выполняется рентгенография грудной клетки и магнитно-резонансная томография. Исследования показывают изменения, которые являются следствием туберкулеза. Кроме того, проводится туберкулиновая проба.

Отличить эпидемический менингит от туберкулезного часто очень трудно. В пользу серозного менингита говорят высокая температура, явления повышенного внутричерепного давления (застойный сосок, рвота), наличие эпидемии менингококкового менингита, течение болезни с ремиссиями и склонность к выздоровлению, благоприятное действие лечения. Гораздо труднее распознать туберкулезный менингит у грудных детей, у которых он часто развивается внезапно, сопровождается высокой температурой вследствие обильной миллиаризации. Раннее возникновение симптомов гидроцефалии (заметное расхождение швов и развитие венозной сети на голове) говорят за эпидемический менингит. Рано наступившее общее беспокойство, вскрикивание ребенка и запрокидывание головки говорят в пользу эпидемического менингита. Частая и упорная рвота, сопровождающаяся поносами, говорит за эпидемический менингит, туберкулезный же обычно сопровождается запорами.

В дифференциально-диагностическом отношении важно, что у грудных детей при пищевых токсикозах нет повышения внутричерепного давления, роднички втянуты, в то время как при менингитах вообще, при туберкулезном в частности, они обычно выбухают.

Тиф в отношении общего состояния, температуры, пульса может быть смешан с туберкулезным менингитом. За тиф говорят: увеличение селезенки, сухие губы, красный тифозный язык, розеолы, вздутие живота, положительная реакция Видаля. Вышеперечисленные симптомы при туберкулезном менингите отсутствуют.

Лечение

Лечение детей с туберкулезным менингитом специфическое, противотуберкулезное. Оно зачастую является длительным, длящимся несколько месяцев. Среди противотуберкулезных препаратов можно выделить: рифампицин, изониазид или стрептомицин.

Раннее начало правильного лечения обещает полное выздоровление, не оставляя никаких следов заболевания. Однако поздняя терапия не может предотвратить постоянные изменения в мозге или мозговых оболочках.

Информация, представленная в данной статье, предназначена исключительно для ознакомления и не может заменить профессиональную консультацию и квалифицированную медицинскую помощь. При малейшем подозрении о наличии данного заболевания обязательно проконсультируйтесь с врачом!

Подписаться
Уведомление о
guest
0 комментариев
Inline Feedbacks
View all comments