Стоматит у детей

Стоматит у детей – это группа воспалительных заболеваний слизистой оболочки ротовой полости детей, обычно аллергического или инфекционного происхождения. В детском возрасте слизистая рта особенно чувствительна к нарушениям обмена, витаминной недостаточности, трофическим нарушениям. Изменения слизистой рта нередко являются первыми признаками нарушенного межуточного обмена. Так, например, сухость слизистой говорит о нарушениях водного обмена, гиперемия и сухость – о нарушениях витаминного обмена.

Очень характерны изменения слизистой языка. Обложенный язык наблюдается при повышении температуры, при катарах верхних дыхательных путей, при ангинах, при различных инфекционных заболеваниях, при нарушенном дыхании через нос. При заболеваниях пищеварительного тракта состояние слизистой рта, преимущественно языка, в динамике заболевания даёт важные данные для учёта течения болезни. Незначительная обложенность языка, налёт на языке, могут наблюдаться и в физиологических условиях. Налёт состоит из помутневших, отмирающих клеток покровного эпителия, осадка мельчайших пищевых частиц и бактерий, находящихся во рту.

Местные изменения в слизистой рта и языка, являясь выражением рефлекторных процессов в организме, в свою очередь ведут к снижению вкусовых ощущений и аппетита, а также к воспалительным процессам, которые легче всего возникают у новорожденных, у детей раннего возраста и у ослабленных детей старшего возраста.

В детском возрасте они протекают в форме катарального, афтозного, язвенного и гангренозного (водяной рак – нома) стоматитов.

Катаральный стоматит и гингивит

Заболевание возникает главным образом у детей раннего возраста в период заболеваний ЖКТ, катаров верхних дыхательных путей, ангин, у детей с нарушенным состоянием питания, преимущественно нарушенным витаминным обменом, при гиповитаминозе, а также во время острых инфекций.

У старших детей упадок питания, анемия, ревматизм и другие заболевания, протекающие с нервно-дистрофическими процессами, также могут способствовать возникновению катарального воспалительного процесса слизистой.

Экзогенная инфекция (попадание микробов вместе с пищей, предметами, занесенными ребёнком в рот) имеет меньшее значение в этиологии стоматита, чем постоянная микробиальная флора полости рта.

В этиологии катарального стоматита у детей старшего возраста особое значение имеют местные факторы, воздействующие на рецепторы слизистой – химические и механические раздражители (наличие мягкого и твёрдого отложений на зубах).

Катаральный стоматит принадлежит к группе поверхностных стоматитов, при которых патологический процесс захватывает главным образом эпителиальный слой слизистой. Микроскопическое исследование обнаруживает слущивание эпителиальных клеток, инфильтрацию слизистой лейкоцитами, слизь. В подслизистом слое отмечаются явления воспалительного отёка.

Клиника катарального стоматита и гингивита

Стоматит, возникая во время какого-нибудь заболевания, часто несколько ухудшает общее состояние, способствует незначительному и кратковременному повышению температуры, вызывает нерезкую болезненность слизистой, в результате чего грудные дети часто отказываются брать грудь. Слизистая гиперемирована, несколько отёчна. Язык покрывается белым или желтоватым налётом.

У детей первых месяцев жизни усиливается сухость слизистой, у более старших наблюдается усиленное слюноотделение. Стёртая форма катарального стоматита может пройти нераспознанной на фоне симптомов общего заболевания. Нарушение общего состояния, беспокойство, сухость слизистой у детей первых месяцев жизни относят за счёт основного заболевания. Только внимательный осмотр слизистой в динамике обнаруживает воспалительный процесс. С ликвидацией явлений основного заболевания стоматит довольно быстро заканчивается. Если заболевание принимает затяжное течение, то и катаральный стоматит затягивается, поддерживает нарушение аппетита и может способствовать развитию дистрофии.

У детей старшего возраста катаральный процесс развивается преимущественно на слизистой дёсен. Воспаление может локализоваться только на межзубных сосочках десны – катаральный сосочковый гингивит, но чаще распространяется на край десны – катаральный краевой гингивит или захватывает всю десну до переходной складки – катаральный разлитой гингивит.

Основными симптомами гингивитов является ограниченное покраснение и отёчность межзубных сосочков или распространение процесса по краю десны, который утолщается и менее плотно охватывает шейки зубов, чем в норме. Ослабляется укрепление зубов в альвеолах. При разлитом гингивите – резкая гиперемия и отёчность распространяются на всю десну, включая межзубные сосочки и край десны. Независимо от локализации процесса отмечается более или менее выраженная кровоточивость дёсен, особенно при чистке зубов щёткой, при откусывании и разжевывании твёрдой пищи. Болезненность при остром сосочковом и краевом гингивитах очень незначительна, поэтому вначале болезни часто не обращаются за врачебной помощью.

В остром периоде катарального разлитого гингивита, длительность которого равна 1-3 неделям, общее состояние мало нарушено. Слизистая гиперемирована и отёчна, иногда эрозирована, наблюдается усиленное слюнотечение, акт жевания болезнен и затруднён, отмечается кровоточивость дёсен, запах изо рта, особенно по утрам, неприятный вкус во рту. Язык покрыт налётом, отёчен, на нём образуется отпечаток зубов. Иногда наблюдается увеличение подчелюстных лимфоузлов. Нередко острый сосочковый гингивит принимает затяжное течение, если не устранить вызвавшие его причины. Вяло текущий воспалительный процесс может тянуться месяцами.

Афтозный стоматит

Афтозный стоматит – это инфекционное заболевание, вызывающееся вирусом герпеса (Herpes simplex), поэтому его называют также герпетическим. Антитела к вирусу герпеса обнаруживаются у 70-90% взрослых, так как они являются пожизненными носителями вируса. Афтозный, или герпетический стоматит является проявлением первичной инфекции вируса герпеса в детском возрасте. Он наблюдается преимущественно у детей в возрасте от 1 до 5 лет, передается путём прямого контакта с вирусом, содержащимся в слюне, через посуду, загрязнённую слюной взрослых, при поцелуях и т. д. Афтозный стоматит возникает нередко во время инфекционных заболеваний (дизентерия, корь, грипп и др.) и расстройств пищеварения и питания как их осложнение.

Афтозный стоматит у детей относится к группе поверхностных стоматитов. Основным элементом поражения является бляшка (афта) беловатого и желтоватого цвета, величиной от просяного зерна до горошины, овальной или круглой формы, расположенная поверхностно на гиперемированной слизистой, окруженная ярко-красным ободком. Афта возникает в результате очаговой фибринозной (ложнопленчатой) экссудации, происходящей в верхних слоях эпителия слизистой полости рта. Поверхностные клетки, находящиеся над фибринозным выпотом, некротизируются, фиброзный налёт рассасывается, остаётся поверхностное изъязвление, которое в течение 1-4 дней эпителизируется, не оставляя рубца.

Клиника афтозного стоматита

Заболевание протекает как острое лихорадочное, начинающееся с общих симптомов: высокая температура до 39-40°С, плохое самочувствие, отказ от пищи, рвота. У детей раннего возраста могут появиться судороги. К концу первого дня заболевания или на 2-й день появляется резкая гиперемия слизистой полости рта, слюнотечение. На гиперемированной слизистой, чаще всего на кончике языка, его боковой поверхности, в области переходной складки, на слизистой губ, на нёбе — образуются афты. Высыпание афт происходит постепенно, поэтому одновременно наблюдаются элементы высыпания в различных стадиях развития. Образование афт болезненное, жевание невозможно, в тяжёлых случаях нарушается даже речь. Лимфатические региональные узлы являются увеличенными, болезненными. Изменений со стороны внутренних органов обычно не наблюдается. Болезнь продолжается до 1-2 недель.

Лёгкая форма заболевания протекает с незначительным нарушением общего состояния, незначительным повышением температуры, афты немногочисленны. Слюноотделение и болезненность мало выражены. Исход афтозного стоматита благоприятный.

Остролихорадочная форма в редких случаях осложняется токсическим нефрозом, нефритом, эндокардитом, тяжелым поражением печени – результат вирусемии. Дифференциальная диагностика при остролихорадочной форме бывает затруднительна в первые дни повышения температуры, до высыпания афт. Диффузное покраснение слизистой, обильное слюноотделение, отсутствие поражения внутренних органов помогают диагностировать у ребёнка стоматит.

При сливающихся язвочках, покрытых фибринозным налётом, может быть заподозрена дифтерия слизистой рта. Наличие отдельных бляшек различной стадии развития помогает отвергнуть диагноз. Иногда приходится прибегнуть к бактериологическому исследованию.

Афты имеют некоторое сходство с высыпанием на слизистой рта при ящуре. Но при ящуре поражение слизистой более глубокое, основной элемент высыпания – пузырёк, который лопается; болезненность меньше, чем при афтозном стоматите. Кроме того, ящур – редкая болезнь, которая встречается только у людей, соприкасающихся с больными животными или при употреблении сырого молока от коров, больных ящуром.

Следует упомянуть о хроническом рецидивирующем афтозном (герпетическом) стоматите, который наблюдается у детей старшего возраста и у взрослых. Появляется высыпание единичных афт на кончике языка или на его краях, внутренней поверхности губ, на дне полости рта.

Высыпание иногда возникает во время или после различных заболеваний, но оно может быть вызвано и аллергическими факторами, охлаждением и даже нервными нарушениями.

Принимая во внимание данные о пожизненном носительстве вируса герпеса, можно считать закономерным возникновение рецидивов в связи с изменениями физиологического состояния организма.

Язвенный стоматит

Основной причиной язвенного стоматита является пониженная реактивность организма ребёнка, в результате недостаточного питания, плохих условий жизни, нервно-психических травм и перенесенных заболеваний (дизентерия, корь, малярия, септические заболевания и др.). Однако приводятся случаи идиопатического язвенного стоматита.

Наличие фузоспириллярной микрофлоры – веретенообразной палочки и спирохеты Винцента, считается патогномоничным для язвенного стоматита. Воспалительный процесс распространяется на все слои слизистой оболочки, нарушается целость эпителиального слоя, происходит его некроз, обнажается соединительнотканный слой, омертвение распространяется вглубь подлежащих тканей. Заживление язвы оставляет после себя рубец.

Клиника язвенного стоматита

Язвенный стоматит может начинаться как остро лихорадочное заболевание. Температура повышается до 38°С, общее состояние довольно тяжёлое, присутствует головная боль, сон нарушен. Бурно развивается ограниченный местный процесс со стороны слизистой полости рта. Слизистая гиперемирована, отёчна, резко болезненна, особенно язык, затруднены приём пищи и даже речь. Наблюдается обильная секреция слюны, зловонный запах изо рта. По краю десны, чаще у передних зубов, образуется некротический налёт, при снятии которого остается кровоточащая изъязвленная поверхность. Язвенный процесс может затем распространиться на более или менее обширные участки слизистой или захватывать подлежащие ткани, что приводит к выпадению молочных зубов и к гибели фолликулов постоянных зубов. Подчелюстные лимфоузлы увеличены и болезненны.

Чаще отмечается постепенное развитие заболевания, начало которого может пройти незамеченным. Возникает разрыхлённость и кровоточивость дёсен, незначительное припухание и болезненность подчелюстных узлов при сравнительно хорошем самочувствии, но уже отмечается дурной запах изо рта.

От реактивности организма ребёнка, от того, насколько своевременно начато и насколько правильно проводится лечение, зависит характер течения патологического процесса. Очень важно раннее обнаружение некротического налёта, который иногда может появиться на небольшом отрезке десны, соответствующей двум или трём зубам, или на самой слизистой. Необходим внимательный осмотр десны, особенно с внутренней стороны.

При первичном поступлении под наблюдение врача ребёнка с выраженным язвенным процессом со стороны слизистой полости рта следует проводить дифференциальную диагностику с цинготным стоматитом. В случае цинги, кроме стоматита, наблюдаются и другие симптомы. Цитологическое исследование отпечатка слизистой в запущенных формах язвенного стоматита выявляет стадию процесса, отражает реактивность ребёнка и служит для контроля терапевтических мероприятий.

При ранней диагностике, проведения своевременного и правильного лечении продолжительность заболевания колеблется от 2 до 3 недель. Исход заболевания зависит также от возраста ребёнка и состояния его питания. У детей раннего возраста при нарушенном питании процесс выздоровления затягивается, наблюдается и рецидивирующее течение язвенного стоматита.

Гангренозный стоматит и нома

Это заболевание является осложнением язвенного стоматита, но может возникнуть и самостоятельно. Язвенный стоматит и нома находятся в тесной связи друг с другом, это два сродных заболевания. В настоящее время в РФ нома не встречается.

Переход язвенного стоматита в гангренозный наблюдается главным образом у детей не старше 3-5 лет. Нома возникает при тех же условиях, что и язвенный стоматит. В 40% случаев заболевания обнаруживают бактерию Перфрингенс, что даёт основание для применения противогангренозной анаэробной сыворотки.

Клиника

При гангренозном стоматите через различные промежутки времени (от нескольких дней до нескольких недель) от начала его возникновения язвенный процесс может резко изменить свой характер. При этом вначале общее состояние ребёнка мало страдает, повышения температуры незначительны, жалобы на боли не предъявляются. Язва безболезненна, её дно перестает кровоточить, покрывается омертвевшей тканью, которую можно отделить только пинцетом. Между тем процесс распространяется на слизистую щеки, вглубь мягких тканей, вызывая быстрое их омертвление. В результате может произойти прободение щеки, обнажение всей челюсти. Регионарные лимфоузлы при этом увеличены и плотны. Гангренозный процесс может начаться и непосредственно со щеки, без предварительного гангренозного распада дёсен.

Гангренозный процесс сопровождается симптомами тяжелой интоксикации, очень тяжёлым общим состоянием, истощением. Развиваются вторичные осложнения – поносы, пневмонии и т. д. При нарастающих симптомах тяжелой интоксикации на 10-20-й день от начала прободения щеки наступает летальный исход.

В настоящее время благодаря применению антибиотиков, химиотерапии, своевременному и правильному хирургическому вмешательству летальность от номы снизилась в несколько раз. У выздоровевших больных, особенно при позднем и неправильном лечении, лицо остается обезображенным, с обширными рубцами на месте язвы.

Затяжной язвенный стоматит может сопровождаться более или менее выраженным гангренозным поражением слизистой и при определенных условиях принять злокачественное течение. Важно на данном этапе дифференцировать его от номы.

Лечение

Лечение стоматитов у детей независимо от их формы должно быть направлено на лечение основного заболевания, на поднятие реактивности ребёнка, на борьбу с истощением и обезвоживанием. Назначают полноценное питание с достаточным количеством белков и витаминов в соответствующей кулинарной обработке. При затяжных и рецидивирующих формах язвенного стоматита и при номе, сопровождающихся обычно истощением, пища должна быть особенно богата белками. Из диеты следует исключить солёные и кислые блюда, раздражающие слизистую рта. В остром периоде пищу дают в жидком или полужидком виде, тёплой.

При тяжелом течении стоматита показано внутривенное введение плазмы, переливание крови, капельное вливание жидкостей.

При нарушении общего состояния назначают постельное содержание. Достаточное поступление свежего воздуха, внимательный уход за ребёнком, включающий тщательное и систематическое проведение местного лечения слизистой рта, являются важнейшими мероприятиями в комплексном лечении стоматита. Также показано широкое применение витаминотерапии, которая входит как обязательный ингредиент в комплексное лечение стоматитов, независимо от тяжести их течения. Витамины назначают как парентерально, так и внутрь, кроме того, ими присыпают слизистую рта.

Потребность в витамине С особенно значительна при хронических гингивитах и язвенных стоматитах. Назначается настой шиповника, свежий помидорный и капустный сок, сок чёрной смородины, а также аскорбиновая кислота в больших дозах, при катаральной и нетяжёлой форме афтозного стоматита применяется присыпание слизистой рта 2-3 раза в день аскорбиновой кислотой с глюкозой. Следует вводить и витамины группы В; особое значение имеет тиамин, обладающий анальгезирующим действием. Показано введение витамина А, а при кровоточивости, наблюдающейся при катаральных гингивитах (стоматитах), язвенных и гангренозных стоматитах, назначают витамин К, который применяется местно в растворе для промываний и аппликаций в течение 5 минут 2-3 раза в день.

Первостепенное значение в лечении стоматитов имеет борьба с инфекционным фактором, а также с болью. Показано местное применение анестезина.

При тяжёлом течении стоматита, независимо от его формы, но особенно при язвенном и гангренозном, показано применение антибиотиков и химиотерапевтических препаратов. Сульфаниламидные препараты оказывают хорошее действие даже при тяжелых формах гангренозного стоматита; показано и местное применение в виде аппликаций 5% эмульсии на рыбьем жире или в виде 10% взвеси в глицерине (вводят пипеткой на поражённые участки слизистой). Внутримышечное введение пенициллина при номе даёт очень благоприятные результаты. При более лёгких формах стоматитов можно ограничиться местным применением пенициллина. Детям старшего возраста рекомендуется несколько миллилитров водного раствора пенициллина держать во рту 5-10 минут; полоскание проводится несколько раз в течение дня. У маленьких детей маслянистый раствор пенициллина наносят на пораженный участок тампоном или шпателем. Хорошее действие оказывает метод аппликаций аэрозолей антибиотиков на изъязвленные участки слизистой. Аппликации снимают боль, ускоряют эпителизацию. В очень тяжёлых случаях показано комбинированное применение антибиотиков внутримышечно и местно.

Исходя из того, что во время заболевания физиологический процесс – слущивание и одновременное восстановление эпителиального покрова значительно усиливается, терапевтические мероприятия должны содействовать очищению рта от слущенного эпителия и лейкоцитов. Этому способствуют полоскания, орошения рта, которые усиливают десквамацию эпителия и вызывают гибель попавших в ротовую полость лейкоцитов. Кроме того, при местном лечении слизистой необходимо учитывать, что прижигающие и раздражающие средства понижают естественную сопротивляемость тканей. Поэтому показано применение лекарств, щадящих слизистую.

При наличии гангренозного распада чрезвычайно важно своевременно и тщательно проводить механическую обработку поражённых участков слизистой. Хирургическое вмешательство проводится в комбинации с указанными выше терапевтическими мероприятиями.

Профилактика

Все мероприятия, ведущие к нормальному развитию ребенка: предохранение от инфекционных заболеваний, полноценное питание с достаточным количеством витаминов – являются ведущими в профилактике стоматитов. Во время протекания заболеваний, особенно при лечении их антибиотиками, надо также вводить в достаточном количестве витамины, главным образом витамин С и комплекс витамина В, по показаниям витамин К.

Большое значение для детей раннего возраста имеет правильная организация ухода. Необходимо избегать механического раздражения слизистой полости рта. Важно проводить общие санитарно-гигиенические мероприятия в окружении ребёнка.

У детей старшего возраста первоочередным мероприятием является предохранение зубов от образования отложений и возникновения кариеса. С трёхлетнего возраста (окончание прорезывания молочных зубов) надо приучать ребёнка полоскать рот после каждого приёма пищи, регулярно чистить зубы. Большую роль в профилактике стоматита играет санация полости рта у детей в школах, детских садах и других детских учреждениях.

При афтозном и язвенном стоматитах больного необходимо изолировать и назначить ему постельное содержание в больничных условиях.