Травма мениска коленного сустава

Травма мениска коленного сустава может происходить от прямого или непрямого травматического воздействия. Непрямой механизм травмы мениска встречается гораздо чаще. Повреждение может произойти при резком разгибании ноги в коленном суставе, при падении на вытянутую ногу, резком повороте бедра, но чаще при определенном насильственном положении коленного сустава, а именно сгибании, внутренней ротации бедра при фиксированной голени (или наружной ротации голени) и боковом ее отклонении в виде отклонения колена кнаружи и реже кнутри. Этот механизм обусловливает не только повреждение мениска, он является типичным также для повреждения других внутрисуставных образований – коллатеральных связок, крестообразных связок. Воздействие прямой травмы может иметь место при ударе коленного сустава о край ступеньки, рельса или нанесении удара в область суставной щели каким-то движущимся предметом.

Встречаются случаи повреждения менисков без какой-либо значительной травмы. У некоторых людей оно наступает после приседания, при каком-то незначительном повороте. Возникает боль, а затем симптомы, характерные для этого повреждения.

Симптомы

В острых случаях травм коленного сустава зачастую трудно поставить точный клинический диагноз некоторых повреждений – крестообразных связок, боковых, а также менисков. Имеются боль, выпот, защитное напряжение мускулатуры. В случаях первичного ущемления удается поставить диагноз повреждения мениска, и тогда прибегают к вправлению его, производя различные манипуляции, вытяжение, торзию, надавливание рукой или же срочно оперируют.

Обычно постепенно явления стихают – рассасывается выпот, уменьшаются боли, но начинают выявляться другие симптомы, характерные для травмы мениска – периодические ущемления с блокадой и без блокады сустава с последующей водянкой. Явления эти повторяются, то чаще, то реже при ротационных движениях, при ходьбе по неровной почве (ямка, камешек), при попытке пробежать, при спуске по лестнице, схождении с трамвая, автобуса, а иногда даже при повороте ноги в постели. Ущемления сопровождаются болью. Чем дальше, тем чаще происходят эти явления, но острота их уменьшается.

В полости коленного сустава развивается хронический синовит, разрастается рыхлая соединительная ткань, наползающая на хрящевые поверхности мыщелков бедра, коленной чашки, и затем возникают изменения характера деформирующего артроза, которые сами по себе могут вызывать приступы болей, синовит и даже ущемления. Картина основного повреждения мениска стушевывается. Разорванный мениск, постоянно травмируемый, подвергается дегенеративным изменениям, влияя также на соседние суставные хрящи, особенно большеберцовой кости. При повреждении латерального мениска может развиться феномен щелкающего колена.

Диагностика

Диагностика травматического повреждения менисков основывается главным образом на характерных анамнестических данных о механизме травмы, периодических ущемлениях, блокаде, выпоте в суставе, болях. Кроме того, имеется целый ряд местных симптомов. Могут быть ограничения сгибания и разгибания, боли при разгибании, боли при пальпации по суставной щели в месте разрыва, часто при сгибательно-разгибательных движениях удается прощупать болезненный валик на уровне суставной щели. Это может быть разорванный и смещающийся мениск. В несвежих случаях определяется хруст, а в застарелых – наличие деформирующего артроза, отсутствующего в другом суставе, что может косвенно свидетельствовать о бывшем повреждении мениска. Часто в несвежих случаях наблюдается атрофия мышц бедра.

Рентгенологическое исследование поврежденного мениска чаще всего дает отрицательную картину. Иногда отмечается сужение суставной щели на стороне поражения, которое может иметь место при смещении поврежденного мениска за мыщелок бедра. Редко встречается обызвествление дегенеративно измененного мениска.

Повреждение мениска приходится дифференцировать от других патологических состояний, которые могут также дать картину болей, синовита, ущемлений. В первую очередь дифференциальная диагностика должна быть проведена в отношении повреждения связок крестообразных и боковых. Крестообразная связка может оторваться вместе с костной пластинкой, местом своего прикрепления. Перемещаясь в суставе, она может попадать между мыщелками и давать симптом ущемления. При повреждении крестообразных связок больные чаще жалуются на неустойчивость, чем на ущемления, а в несвежих случаях имеется симптом «выдвижного ящика».

Оторванная боковая связка тоже может попасть в глубь сустава и вызвать картину ущемления. Характерный симптом расширения суставной щели на поврежденной стороне вносит ясность.

Внутрисуставные тела при хондроматозе тоже могут ущемляться. Клинически можно дифференцировать эти заболевания на основании перемещения болевой точки при хондроматозе, иногда удается прощупать внутрисуставные тельца. Точный диагноз устанавливают на основании рентгенограммы.

Следует упомянуть о диагностических затруднениях при наличии болезни Кенига (отсекающий остеохондроз). Отделяющийся, а еще более отделившийся фрагмент при движениях в суставе может давать картину ущемления. Вопрос решает рентгенограмма. При болезни Гоффа (фиброзная гиперплазия жирового тела) тоже могут возникать боль и феномен ущемления. Ощупывание ущемленной жировой подушки, боли при давлении могут способствовать распознаванию этого заболевании, а артропневмография дает картину увеличенной тени жирового тела.

При травматической хондропатии, развившейся на суставной поверхности надколенника или мыщелков бедра, могут возникнуть боли при перемещении надколенника. Пальпаторно удается прощупать болевую точку.

При наличии нескольких внутрисуставных повреждений мениска, связки, хондропатии возникает сложный и запутанный симптомокомплекс, требующий скрупулезного исследования для постановки диагноза.

Лечение

В свежих случаях внутрисуставных повреждений коленного сустава, когда диагноз еще не ясен, проводят консервативное лечение (тугое бинтование, шина на 2-3 недели, пункции). При более отчетливой картине ущемления мениска можно сделать попытку вправить мениск надавливанием на него рукой, ротаторными манипуляциями.

Если больной доставлен в клинику с явным ущемлением и блокадой сустава, не следует выжидать, а нужно производить операцию. Оперативное лечение безусловно показано при повторных ущемлениях. Длительное откладывание операции вредно, так как систематическое раздражение синовиальной оболочки и хрящей влечет за собой развитие деформирующего артроза, что еще больше отягощает состояние больного. Наличие нерезко выраженного деформирующего артроза (у людей не пожилого возраста) не должно заставлять отказаться от операции. Больные, воздерживающиеся от оперативного лечения, часто сами вправляют ущемленный мениск, манипулируя руками, производя ротаторные движения в коленном суставе. Развившаяся водянка в суставе тоже может способствовать самовправлению оторванного мениска.

Все же основным методом лечения травм мениска коленного сустава является операция. Она может быть произведенной под различными видами анестезии в неосложненных случаях под местной, спинномозговой, в более сложных случаях под внутрикостной, под интратрахеальным наркозом. Тщательная подготовка операционного поля обязательна.

В послеоперационном периоде важное место в лечении занимает гимнастика. Рекомендуется в первые дни после операции производить движения в пальцах, голеностопном суставе, статические сокращения четырехглавой мышцы бедра. Многократно в течение дня больной должен ходить на костылях с легкой нагрузкой шинированной ноги на 6-7-й день. С 8-9-го дня снимают лонгету, постепенно производят пассивные и активные движения в коленном суставе. С 13-14-го дня разрешают больному ходить с забинтованным коленным суставом. Массаж и физиотерапевтические процедуры назначают с 3-4-го дня (УВЧ, электрофорез), обычно к 18-26-му дню угол сгибания достигает 90-100°. При выписке больному назначают ряд упражнений: перешагивание через предметы, полуприседания, приседания, переход с носка на пятку. Полезно применять грязелечение.