Желтая лихорадка

Желтая лихорадка – это серьезное тропическое инфекционное заболевание вирусной этиологии, характеризующееся протеканием в различных клинических формах – от легких, неспецифических гриппоподобных симптомов до тяжелой геморрагической лихорадки. Желтая лихорадка является эндемическим заболеванием тропических и субтропических зон Африки к югу от Сахары, а также Центральной и Южной Америки.

Причины возникновения

Заболевание вызывается РНК-содержащим вирусом желтой лихорадки из семейства Flaviviridae. Передается через укус инфицированными комарами родов Aedes, Haemagogus и Sabethes. Резервуаром болезни являются люди и обезьяны. Болезнь также передается через грудное молоко. Инфицирование через переливание крови возможно, хотя и редко. Инкубационный период желтой лихорадки короткий и составляет от 3 до 6 дней.

После попадания в организм вирусы желтой лихорадки распространяются по лимфатической системе, печени и селезенке и атакуют лейкоциты, кроветворные и ретикулоэндотелиальные клетки, главным образом моноциты и макрофаги. Вирус повреждает печень, почки и сердце больше всего. Гепатит может привести к внутрипеченочному холестазу и коагуляционным расстройствам. Вирусы желтой лихорадки могут быть обнаружены в периферической крови, селезенке, лимфатических узлах, почках, легких и, если поражена ЦНС, также в спинномозговой жидкости.

Симптомы и клиническая картина

После инкубации, продолжающейся в среднем от трех до четырех дней, а иногда не превышающей двух дней (но никогда не более шести дней), появляются первые симптомы желтой лихорадки.

Редко бывает, чтобы начало болезни было скрытным и проявлялось только неопределенными продромальными признаками: познабливаниями, недомоганием, разбитостью, головной болью, потерей аппетита, сухостью кожи и особенно зловонным дыханием.

Обычно начало болезни бывает внезапным и бурным: большей частью во время сна появляется более или менее сильный озноб, за которым следует повышение температуры до 40°С или 41°С. В то же время у больного наступает жестокая боль в пояснице и очень мучительное ощущение давления под ложечкой, сопровождающееся иногда стреляющими болями в нижних конечностях и жестокой болью во лбу и глазницах.

Больной беспокоен; лицо одутловатое, желтовато-красного цвета или цвета красного дерева; конъюнктива гиперемирована, глаза выпячены, зрачки расширены. Вся кожа вскоре принимает такую же окраску, как лицо; на мошонке она нередко получает фиолетово-красный цвет и отечный вид.

Язык влажный, мягкий, припухший и покрыт по средине более или менее толстым беловатым налетом, тогда как кончик и края остаются красными, припухают и носят на себе отпечатки зубов.

Пищеварение сильно расстраивается: вслед за тошнотой наступает рвота пищевыми, затем слизистыми и, наконец, желчными массами. Запор составляет правило. Моча отделяется в скудном количестве, бывает прозрачной, темного цвета и содержит немного белка.

Эти симптомы желтой лихорадки остаются в одинаковом виде или даже усиливаются в течение 3-х или 4-х дней, причем температура после внезапного повышения быстро или постепенно падает, или же 2-3 дня остается в пределах 40°С и затем опускается, но всегда не ниже 38°С.

В разгаре болезни после указанного выше характерного улучшения общего состояния и снижения температуры появляется желтуха, рвота и тифоидное состояние.

Желтуха бывает то более, то менее резко выраженной, причем кожа получает различную окраску, от светло-желтого до зеленовато-оливкового цвета, хотя между этой окраской и тяжестью случая нет никакого отношения. Желтуха иногда появляется в продромальном периоде до 3-го дня и обнаруживается раньше всего на слизистой оболочке неба, на конъюнктиве, а также – окраской мочи. Дело может этим ограничиться, а в легких случаях желтухи совсем не бывает. Она продолжается несколько дней, иногда даже остается после выздоровления в течение трех-четырех недель. Испражнения имеют нормальный цвет, и желчного пигмента не находят ни в крови, ни в моче: это – типичная гематогенная желтуха. Но к концу этого периода желтуха получает гепатогенный характер: моча становится тогда вязкой и содержит желчные пигменты, испражнения обесцвечиваются и т. д.

В легких случаях кожа влажная, а при тяжелых формах – сухая и горячая. В конце болезни наступает обильная потливость, сопровождающаяся падением температуры и улучшением всех явлений. Если пот имеет дурной запах, в особенности если он появляется ночью и сочетается с высокой температурой и общим упадком сил, то это омрачает прогноз.

На наружных покровах появляются различные высыпания, то в виде розеолы, как при брюшном тифе, но только более разлитой, то в виде пятен пурпуры. Можно наблюдать также белую потовую сыпь в виде больших пузырей, обыкновенную потницу, пемфигоидную, оспенноподобную и скарлатиноподобную сыпь с склонностью к омертвению, в особенности на мошонке, крапивницу и, наконец, петехии и экхимозы, служащие кожными проявлениями многочисленных геморрагий, встречающихся при желтой лихорадке.

Геморрагии бывают почти всегда; они могут отсутствовать при легких формах, но чаще их всегда можно найти, хотя бы в виде незначительных следов. Они могут проявляться в виде носовых кровотечений, кровотечений из матки, гематурии; реже встречаются кровотечения из конъюнктив, ушей, или же из мышц, паренхиматозных органов и пр. Словом, геморрагии бывают многочисленными и разнообразными, как по своей интенсивности, так и по своей локализации. Прогноз тем серьезнее, чем они многочисленнее, обильнее и чаще, но все же они сами по себе редко обусловливают смертельный исход.

Кровавая рвота составляет один из очень частых видов геморрагии при желтой лихорадке. В легких случаях ее не бывает, так что она всегда указывает на более тяжелый характер заболевания. Кровавая рвота появляется либо в конце продромального периода, либо в начале периода разгара болезни. Она сменяет собой желчную или слизистую рвоту: сперва показывается примесь крови, затем извергаемые массы делаются кровянистыми и, наконец, кровавыми. Эти массы напоминают кофейную гущу или смолу; в последнем случае прогноз серьезен. Точно так же дурным предвестником служит извержение при рвоте алой крови. Рвота вначале бывает мучительной, болезненной и сопровождается ощущением жжения под ложечкой и по ходу пищевода, а также сильным утомлением, но затем рвота происходит легче. В извергаемых массах не бывает желчных пигментов, но встречаются кровяные тельца и многочисленные микробы.

Кровавая рвота может также произойти вследствие кровотечения из полости рта, глотки или пищевода.

Во рту развивается сильный стоматит: десквамация слизистой оболочки десен и внутренней поверхности щек придает ей беловатую окраску, как после прижигания ляписом. Вскоре слизистая оболочка припухает и кровоточит. Язык обложен и вследствие кровянистого истечения на его поверхности он получает характерную черноватую окраску.

Аппетит полностью пропадает; жажда бывает сильна. Дисфагия достигает сильной степени: извержение пищи, слизи и потом желчи наступает часто и сопровождается болями под ложечкой. Живот чувствителен только при давлении; метеоризма нет, но при пальпации находят повсюду урчание. Запор составляет постоянное явление, но иногда сменяется желчным поносом.

Количество мочи уменьшается, или она перестает выделяться. Анурия, наступающая быстро, сопровождается болями в пояснице и по ходу мочеточников, а также сморщиванием яичка: прогноз здесь всегда очень серьезен.

Удельный вес мочи возрастает, цвет ее становится темным, красноватым или желтоватым. Она бледнеет на 4 или 5-й день, если дело клонится к выздоровлению. Моча мутна, и в осадке ее находят в ненормальном количестве мочевую кислоту, ураты, эпителий мочевого пузыря, почек, цилиндры, жир, кровяные тельца и пр. Количество мочевины падает до 1,5 и ниже. В моче содержится белок в различном количестве: от ничтожных следов до 30 и более: значительная альбуминурия служит весьма плохим предвестником.

Температура, которая всегда почти опускается в конце продромального периода, в начале периода разгара снова поднимается, но никогда не достигает прежней высоты. Она колеблется в пределах между 39°С и 40°С и дает незначительные утренние ремиссии. Редко бывает, чтобы ремиссия наступила к вечеру. Температурная кривая при желтой лихорадке не имеет циклического течения.

Изменения пульса совершенно не согласуются с изменениями температуры: в начале болезни он част, но на второй день он становится менее частым, хотя температура продолжает повышаться. К концу первой недели он начинает постепенно замедляться и вскоре становится нормальным. Эти изменения пульса не зависят от желтухи, так как они ей предшествуют. Иногда замечается неправильное и сильное биение брюшной аорты.

При желтой лихорадке общие явления могут ограничиваться незначительным бредом, которого в легких случаях даже вовсе не бывает. Иногда наступает бурный и буйный бред. В тяжелых случаях наблюдаются симптомы, свойственные атаксии: подпрыгивание сухожилий, автоматические движения (карфология) и явления, которые реже встречаются при тяжелых инфекциях наших стран: частичные, изменчивые контрактуры; судороги диафрагмы, имеющие плохое прогностическое значение; тетаническая ригидность затылочных и глоточных мышц, продолжающаяся иногда целыми часами. В некоторых случаях наблюдались настоящие эпилептические приступы.

Силы больного мало слабеют, так что, не сознавая своего тяжелого состояния, он нередко пытается встать с постели и даже выйти из комнаты.

Адинамия встречается редко, за исключением случаев обильных и частых кровотечений.

Больной выздоравливает или погибает в легких случаях приблизительно через 5-6 дней, а в тяжелых – через 9-10 дней.

Выздоровление часто сопровождается критическими явлениями: обильным потоотделением, диареей, полиурией, появлением гепатогенной желтухи. В то же время температура внезапно падает, и тяжелые общие явления (кровавая рвота, альбуминурия и бред) ослабевают; пульс делается сильным, полным и частым; возвращается аппетит, дисфагия и сильная жажда исчезают. Одна только желтуха может еще продолжаться несколько дней и даже целый месяц.

Если наступает роковой исход, то больной погибает обычно на 4-5-й день болезни, реже – на 6-8-й и только в исключительных случаях еще позже. Приближение смерти обнаруживается беспокойством больного, бредом, частым или замедленным дыханием, которое бывает поверхностным или получает характер Чейн-Стоксовского. Пульс становится неощутимым; появляется клейкий пот; температура поднимается до 41°С или опускается ниже нормы. Кровотечения учащаются, кровавая рвота усиливается, наступает анурия, и больной умирает при явлениях коллапса.

Даже если наступило выздоровление, малейшая неосторожность может вызвать возврат болезни, который всегда имеет очень тяжелое течение, нередко оканчиваясь смертью. Рецидивы желтой лихорадки встречаются чрезвычайно редко.

Все осложнения дают неблагоприятный прогноз; к ним относятся: адениты, паротиты, частичное омертвение кожи, особенно мошонки, острые миозиты, явления токсического нефрита и, наконец, параплегия.

Патологическая анатомия

Патологоанатомические изменения при желтой лихорадке не представляют ничего характерного и особенного, это обычные изменения, свойственные острым инфекциям вообще.

Кроме окраски покровов, внутренностей и серозных оболочек, здесь находят геморрагические очаги в дерме, мышцах и внутренних органах; на мозговых оболочках, на плевре, перикардии и эндокардии под эндотелием видны геморрагические гнезда. Их находят также во внутренних органах, как, например, в легких, печени, почках и т. д., и особенно в пищеварительном канале. Нередко вместе с геморрагиями или без них существуют серозно-кровянистые выпоты в серозных полостях и отек подлежащих паренхиматозных тканей.

Во внутренних органах при желтой лихорадке наступает жировое перерождение клеток, которое существует почти во всех органах: в нервных клетках серого вещества головного или спинного мозга, в узлах симпатического нерва, особенно в солнечном сплетении, в клетках миокардия, в железах желудка, в Либеркюновых железах, в надпочечных железах и т. д.

Миокардий имеет бледный цвет и мягкую консистенцию; правое сердце выполнено фибринозными свертками. Кровь жидка и имеет темный цвет. Количество кровяных телец и фибрина уменьшается, а количество жира и экстрактивных веществ увеличивается: стенки капилляров подвергаются жировому перерождению.

Кроме припухания одиночных фолликулов и Пейеровых бляшек, нередко находят по всему протяжению пищеварительного канала (желудка и кишечника) изъязвления, стоящие в связи с подслизистыми кровоизлияниями.

Печень тверда, ломка, иногда слегка увеличена в объеме; цвет ее – бледно-желтый. Вся система воротной вены переполнена кровью. Печеночные клетки, лежащие в промежутках между разветвлениями воротной вены, подвергаются жировому перерождению. Глиссонова капсула и соединительнотканные перекладины утолщены и инфильтрированы молодыми клетками.

Желчные пути остаются проходимыми; желчный пузырь содержит густую темную желчь. Селезенка, что заслуживает особенного внимания, не изменяется ни в объеме, ни в консистенции.

В почках иногда находят вторичные изменения паренхиматозного нефрита, поражающие особенно корковое вещество, то есть изменения, свойственные большой белой почке.

Слизистая оболочка мочевого пузыря воспалена; пузырь пуст или содержит небольшое количество белковой мочи.

Диагностика

Подозрение на желтую лихорадку может быть основано на анамнезе – условием заражения является пребывание непривитого против желтой лихорадки человека в эндемичной зоне заболевания. Клинические признаки, которые могут привести к правильному диагнозу, включают высокую температуру, сильные боли в мышцах, особенно боль в спине и желтуху. На желтую лихорадку указывают типичные результаты анализа крови (лейкопения с тромбоцитопенией и сопутствующей гипербилирубинемией и умеренно повышенными трансаминазами).

Основой для диагностики желтой лихорадки является обнаружение вируса желтой лихорадки в крови и других биологических материалах с помощью культуры или ПЦР. Косвенным доказательством является обнаружение специфических антител с помощью ИФА.

Дифференциальная диагностика

Распознавание желтой лихорадки вообще очень легко; тем не менее, следует указать на некоторые заболевания, которые могут напоминать собой желтую лихорадку.

Различные виды малярии могут быть приняты за желтую лихорадку. К ним прежде всего относятся приступы изнурительной лихорадки, сопровождающиеся желтухой; диагноз сразу же выясняется по быстрому, глубокому упадку сил, отсутствию болей в пояснице и припуханию селезенки.

Желчная малярия с гематурией начинается более продолжительным и более сильным ознобом; нет ни болей в пояснице, ни давления под ложечкой; геморрагии редки и почти исключительно заключаются в гематурии или в носовых кровотечениях: эта гематурия наступает рано, причем количество мочи остается нормальным. Появляется в раннем периоде гепатогенная желтуха; селезенка и печень сильно увеличиваются в объеме. Эта лихорадка не имеет контагиозного характера и не получает эпидемического распространения.

При всех этих различных формах малярии в качестве главного отличительного признака следует иметь в виду увеличение селезенки и особенно присутствие в крови плазмодий. Тем не менее, диагноз нередко бывает затруднительным, например, когда желтая лихорадка наступает у малярийного больного.

Возвратный тиф начинается внезапно сильным ознобом, головной болью, болями в пояснице, рвотой и желтухой. Но он отличается от желтой лихорадки быстрым упадком сил, редким появлением геморрагий и особенно кровавой рвоты, существованием лихорадки в течение 5-10 дней, чрезвычайно частым наступлением доброкачественного возврата после ремиссии, продолжающейся от нескольких дней до двух недель и, наконец, присутствием в крови специфической спириллы.

При первичной тяжелой желтухе общие явления наступают скрытно и медленно; нет болей в спине и существует более или менее сильная гепатогенная желтуха; упадок сил нарастает быстро и печень уменьшается в объеме. Что касается вторичной тяжелой желтухи, то диагностические затруднения устраняются тем обстоятельством, что она появляется у субъектов с застарелыми поражениями печени и сопровождается значительным увеличением последней, а также гепатогенной желтухой.

Лечение

Лечение желтой лихорадки из-за отсутствия эффективных противовирусных препаратов состоит из поддерживающей (коррекция нарушений водно-электролитного баланса и нарушения свертываемости крови) и симптоматической терапии (жаропонижающие и анальгетики).