Каротидная хемодектома

Каротидная хемодектома – это достаточное редкая опухоль шеи, развивающаяся из тканей каротидной железы, с локализацией в области бифуркации сонной артерии. Чаще всего каротидная хемодектома протекает доброкачественно, однако иногда наблюдается её инфильтративный рост и даже метастазирование.

Анатомо-физиологические данные

Каротидное тельце по форме и величине походит на рисовое зерно, плотной консистенции, со слегка зернистой поверхностью. Длина его 5-7 мм, ширина 2,5-4 мм, толщина – 1,5 мм, вес – 22 мг. Цвет его в зависимости от кровенаполнения колеблется от светло-серого и серо-красного до коричнево-красного. Иногда каротидное тельце состоит из двух неравной величины долей, сливающихся своими нижними концами; еще реже оно состоит из 4-5 узлов. Располагается каротидное тельце в области раздвоения общей сонной артерии кзади от него, на 1-2 мм выше ее деления. Оно окружено жировой и соединительной тканью, помещаясь вместе с сосудами в их влагалище. С артериальной стенкой каротидное тельце связано соединительнотканной и жировой ножкой длиной в 2-3 мм, через которую в него входят сосуды и нервы. Кнаружи от каротидного тельца лежат блуждающий нерв и внутренняя яремная вена, кнутри – возвратный нерв и трахея, кзади – верхний шейный узел симпатического нерва. Каротидное тельце богато снабжено нервами и сосудами. В него дают веточки: верхний шейный узел, симпатический нерв выше и ниже этого узла, блуждающий, языкоглоточный, подъязычный и верхний гортанный нервы. Приводящие сосуды исходят главным образом из общей сонной артерии.

Каротидное тельце имеет хорошо выраженную соединительнотканную капсулу, которую во многих местах прободают сосуды и нервы и от которой внутрь органа идут соединительнотканные перекладины, обусловливающие его альвеолярное строение. В перекладинах проходят сосуды и нервы. Внутрь альвеол от перекладин отходят тонкие прослойки соединительной ткани. Альвеолы очень разнятся по величине. Чаще они состоят из нескольких сотен светлых клеток, располагающихся иногда небольшими круглыми скоплениями – так называемыми клеточными шарами. Реже клеточные гнезда состоят из небольшого числа клеток и рассеяны в соединительной ткани. Они внешне сходны с эпителиальными клетками, чаще полигональны, иногда овальной формы, имеют в поперечнике 15-20-30 мкм. Протоплазма клеток окрашивается бледно; она равномерно мелкозерниста. Ядра круглой или овальной формы, пузырьковидны, крупны, с ясной тонкой хроматиновой сетью и 1-2 ядрышками. Обычно имеется одно ядро, но встречаются и два, изредка попадаются и настоящие гигантские клетки. Кроме того, у молодых субъектов в соединительной ткани имеются хромаффиновые клетки, располагающиеся то одиночно, то небольшими группами.

Каротидные тельца содержат хеморецепторные концевые нервные аппараты, которые при изменении химизма крови – содержания в ней кислорода, углекислоты, концентрации водородных ионов и т. п. – рефлекторно влияют на дыхание, деятельность сердца, кровяное давление и функцию коры головного мозга. Особенно чувствителен этот хеморецептор к недостатку кислорода в крови. В нормальных условиях функция каротидного тельца не важна, но при аноксемии она приобретает большое значение, рефлекторно вызывая учащение дыхания. Каротидное тельце и его функции не имеют ничего общего с каротидным синусом, являющимся прессорецептором и имеющим огромное значение в регулировании кровяного давления.

Симптомы и клиническая картина

Каротидная хемодектома (опухоль каротидного тельца) растет очень медленно и долго. Чаще всего она не причиняет своему носителю никаких расстройств. Поводом для обращения к врачу обычно являются косметические неудобства. Лишь у четвертой части всех больных имеются расстройства, но редко очень значительные. Иногда больные сообщают, что за последнее время опухоль стала расти быстрее. И в отношении расстройств почти правилом является возникновение их после ряда лет бессимптомного течения.

Для опухолей каротидного тельца 5, 10, даже 20 лет роста – обычные сроки. Были случаи роста опухоли в течение 34, 35, 37 лет.

Когда имеются расстройства, больные жалуются на болезненность опухоли при надавливании на нее, боли в шее, отдающие в голову, плечо, у других в ухо, височную область, лицо, на головные боли. Эти боли редко бывают интенсивными. Когда каротидная хемодектома очень больших размеров, она может выступать в глотку и затруднять глотание. У единичных больных отмечено сдавление возвратного нерва с параличом голосовой связки.

Не больше чем у 3% всех больных каротидная хемодектома вызывает расстройства от раздражения каротидного синуса – так называемый каротидный синусный синдром. При надавливании на опухоль, а иногда и самопроизвольно, появляются кратковременная потеря сознания, бледность, падение кровяного давления. После удаления опухоли эти расстройства исчезают.

Каротидная хемодектома обычно видна на глаз; она никогда не бывает спаяна с кожей, при ощупывании не болезненна, хорошо смещается вправо и влево, но не кверху и книзу; она не смещается при глотании. При больших ее размерах она прощупывается со стороны глотки. Часто в опухоли определяется передаточная пульсация от прилежащих больших сосудов. На ее поверхности обычно прощупываются сонные артерии. Иногда в опухоли прослушиваются сосудистые шумы. Со стороны крови изменений не отмечается.

Патологическая анатомия

В подавляющем большинстве всех наблюдений (не меньше 85% их) в каротидном тельце возникают типичные для него доброкачественные опухоли. Они располагаются в области раздвоения общей сонной артерии, длинной своей осью вдоль шеи, глубоко под медиальным краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, которая обычно оттесняется кнаружи и кзади. Каротидная хемодектома чаще более или менее яйцевидной формы, размерами от лесного ореха до куриного яйца и редко до гусиного – тогда она верхним полюсом уходит под угол нижней челюсти. Известно только немного случаев, когда опухоль достигала очень больших размеров, распространяясь кверху до основания черепа и книзу до ключицы.

Наблюдается и смещение каротидной железы на шее; отсюда возможность необычного расположения каротидной хемодектомы. Кроме того, что гораздо актуальнее, уровень раздвоения общей сонной артерии варьирует. Он может быть и выше и ниже обычного. Соответственно и каротидные хемодектомы могут локализоваться с одной стороны высоко у основания черепа, а с другой – низко на шее.

Когда опухоль маленькая, она гладкая, большие же опухоли чаще слегка бугристы и узловаты. По консистенции они плотны и эластичны, нередко сжимаемы. При отсутствии злокачественности плотность не бывает очень большой.

Каротидная хемодектома большей своей частью лежит позади бифуркации сонной артерии, меньшая часть опухоли продвигается кпереди между наружной и внутренней сонной артериями, значительно отодвигая их друг от друга. Каротиды обычно лежат на опухоли в более или менее глубоких бороздах в ней. Иногда опухоль обрастает наружную сонную артерию и реже внутреннюю и общую, заключая их в своей толще, но никогда не прорастая стенок сосудов. Бывает, что сосуды сдавливаются опухолью и просвет их суживается. Более или менее типично, что наружная сонная артерия проходит по передней и медиальной поверхности опухоли, а внутренняя смещается кзади и несколько латерально. В довольно тесных отношениях эти опухоли стоят к внутренней яремной вене и к важнейшим нервам, часто срастаясь с ними, но никогда не прорастая в них. В первую очередь речь идет о блуждающем, симпатическом и подъязычном нервах, потом о возвратном и верхнем гортанном. Вообще, каротидные хемодектомы прочно связаны со всеми окружающими их тканями. Эти связи очень богаты сосудами, и на поверхности опухолей бросается в глаза обилие крупных вен. Цвет опухолей буро-красный или коричнево-красный, то светлее, то темнее, на разрезе от светло-серого до коричнево-красного цвета. Они имеют хорошо выраженную соединительнотканную оболочку, от которой внутрь отходят перекладины, обусловливающие ее альвеолярное строение. Внутри альвеолы клетки иногда сгруппированы маленькими круглыми кучками – так называемыми клеточными шарами. Часть клеток в альвеолах располагается без определенной системы. Часто отдельные клетки или маленькие группы их лежат вне альвеол в соединительной ткани. Клетки опухоли имеют вид эпителиальных клеток, крупны, полигональны со светлой мелкозернистой протоплазмой. Контуры клеток часто неясны, так что иногда кажется, что лежат голые ядра. Последние крупны, овальны, с тонкой хроматиновой сетью и 1-2 ядрышками. Попадаются клетки с двумя ядрами, а изредка и настоящие гигантские клетки. В других случаях альвеолярность строения не так равномерна, альвеолы имеют неправильную форму, мельче, клеточные скопления местами имеют форму тяжей.

Опухоли каротидного тельца чрезвычайно богаты кровеносными сосудами. Соединительнотканные перегородки пронизаны широкими тонкостенными сосудистыми просветами, выстланными эндотелием. Иногда можно найти даже клеточные муфты вокруг капилляров; но при этом клетки лежат беспорядочно, ядра их часто обращены не к капилляру, и между клетками и степной капилляра имеются отдельные волоконца соединительной ткани. В соединительнотканных перегородках часто много оранжево-желтого аморфного зернистого кровяного пигмента, лежащего глыбками разной величины. Встречаются и небольшие экстравазаты. В каротидных хемодектомах не наблюдается участков некроза и значительных кровоизлияний, столь характерных для злокачественных опухолей. Весьма характерен для этих опухолей распространенный гиалиноз соединительной ткани и сосудистых стенок. В соединительной ткани, чаще под капсулой, нередко наблюдаются еще мелкие очаги мелкоклеточной инфильтрации.

Типичным опухолям каротидного тельца прежде давались самые разные названия, главным образом в зависимости от взглядов на его происхождение и строение. Совершенно одинаковые опухоли вначале назывались ангиосаркомами, перителиомами или эндотелиомами, потом параганглиомами. Теперь общепринято обозначение этих опухолей струмами каротидного тельца, хемодектомами.

Диагностика

Кроме всех особенностей этих опухолей, описанных выше, надо учитывать, что это солитарная опухоль, расположенная глубоко в области раздвоения сонной артерии на уровне верхнего края щитовидного хряща. Это единственный вид опухолей в этой области, на поверхности которых прощупываются сонные артерии. Диагноз особенно убедителен, когда удается установить, что опухоль как бы охвачена ими.

Каротидная хемодектома никогда не дает впечатления, что состоит из спаянных вместе узлов. Она плотна, но эластична и иногда при медленном ее сдавливании уменьшается в размерах. Дифференцировать ее надо с бранхиогенной кистой шеи, зобом, добавочной щитовидной железой, нейрофибромой, метастазом злокачественной опухоли, аневризмой сонной артерии. Особенно трудно отличие от бранхиогенных кист. И они растут медленно, но располагаются более поверхностно и ниже уровня бифуркации; даже при значительных размерах они не имеют тенденции уходить под угол нижней челюсти. Зоб добавочной щитовидной железы лежит глубоко, но смещается и в горизонтальном и в вертикальном направлении, и также не имеет тенденции расти под угол челюсти. Метастазы злокачественных опухолей редко бывают солитарными, отличаются хрящевой плотностью. Злокачественные опухоли обычно фиксируются к окружающим тканям, не смещаются, быстро растут и нередко сопровождаются изменениями со стороны всего организма, кахексией. В них не определяется пульсации.

Важную роль в диагностике играют инструментальные исследования, а именно: ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов; мультиспиральная КТ; МРТ с контрастированием.

Правильное распознавание до операции и в крайнем случае во время ее выполнения имеет для больного жизненное значение, потому что дает возможность принять рациональное решение вопроса о лечении. Верный диагноз до операции позволяет предупредить больного и его семью об опасностях, связанных с резекцией бифуркации сонных артерий, и о возможности принятия решения во время операции о нецелесообразности удаления каротидной хемодектомы.

Лечение

Обычно применяется хирургическое лечение – удаление каротидной хемодектомы. Это всегда очень трудная операция, требующая от хирурга большого опыта и мастерства; у отдельных больных вмешательство оказывается исключительно тяжелым. Смерть больных является следствием иссечения вместе с опухолью бифуркации сонной артерии или перевязки одной общей или одной внутренней сонной артерии. Непосредственно после операции или через несколько часов, а то и суток развивается гемиплегия. Непосредственно после операции это бывает, когда внезапное уменьшение притока крови к полушарию мозга дает некрозы его субстанции.Поздняя гемиплегия получается от образования тромба в дистальном конце перевязанной сонной артерии, продолжающегося отсюда до ветвей виллизиева кольца. Может иметь значение и эмболия частицами этого тромба.

Информация, представленная в данной статье, предназначена исключительно для ознакомления и не может заменить профессиональную консультацию и квалифицированную медицинскую помощь. При малейшем подозрении о наличии данного заболевания обязательно проконсультируйтесь с врачом!