Гангрена

Гангрена – это омертвение какой-либо части в живом организме. Местное омертвение всегда связано с полным прекращением питания и функции определенной части пораженной конечности. Неспособна к питанию такая ткань, в которой полностью прекратилось кровообращение.

Причины развития

Причиной гангрены (омертвения ткани) считают большей частью два момента:

1. Вредные влияния, непосредственно уничтожающие жизнеспособность живой ткани и лишающие ее возможности поддерживать свое питание (непосредственный некроз);

2. Полное прекращение кровообращения, вследствие чего прекращается доставка питательного материала (косвенный или последовательный некроз).

Существует еще 3-я группа, в которой играют роль этиологических факторов и тесно связаны между собой непосредственное поражение клеток и расстройство кровообращения. Это относится особенно к гангрене нервного происхождения.

Различные формы омертвения

Смотря по различному внешнему виду омертвения, можно различать следующие формы гангрены:

А. Простой некроз с незначительным высыханием

При этом омертвевшие части почти полностью сохраняют свой нормальный вид, что бывает особенно заметно на очень твердых и плотных тканях, таких как хрящи, кости, упругие перепонки. Некротическая кость своей совершенно гладкой поверхностью производит впечатление даже здоровой кости, особенно в сравнении с шероховатой, неровной кариозной костью. Что мертвые части кости, тем не менее, претерпевают потерю материала, доказывает относительная легкость секвестров. Часто такие части обызвествляются снаружи внутрь.

Б. Сухая гангрена

Благодаря сморщиванию получается сухая темно-бурая масса, похожая по виду на египетскую мумию. Физиологическим прототипом этой формы гангрены является мумификация остатка пупочного канатика у новорожденных. Сюда надо отнести и всякое образование струпа, происходящее вследствие высыхания некротических остатков ткани вместе с гноем и другими воспалительными выпотами в виде сухой корки. Помимо кожи, такое образование струпа встречается также на слизистых оболочках, особенно на слизистой оболочке ЖКТ; последствием его являются дизентерические и тифозные кишечные язвы. Очень резкая мумификация происходит далее под влиянием сильного жара, а также после действия крепкой серной кислоты. К поверхностной мумификации ведет также всякая потеря эпидермиса, и притом тем легче, чем благоприятнее для этого условия в предварительно воспаленной или невоспаленной ткани.

На пальцах рук и ног, на носу, ушах гангрена бывает почти всегда сухой, так как эти оконечные части тела легкодоступны влиянию воздуха. Характер мумификации носит также самопроизвольная гангрена после эмболии артериальных стволов и большей частью также старческая гангрена, возникающая на почве атеросклероза. Такого же характера бывает эрготиновая гангрена и симметричная гангрена Рейно.

В. Омертвение с размягчением

Эта форма встречается в богатых водой и клетками тканях внутренних частей, в которых потеря воды произошла не вследствие испарения или всасывания, и не происходит также свертывания нежизнеспособных уже жидких составных частей клеток.

Омертвевшие клетки, большей частью жирно или слизисто перерожденные, растворяются в жидкости, причем полость, образовавшаяся вследствие размягчения, бывает также наполнена жидкостью. Сюда относится уже гноевидное размягчение тромба, вторичное размягчение бугорков, творожистых опухолевых масс, но наиболее известным примером может служить размягчение мозгового вещества вследствие эмболической или тромботической закупорки сосудов, а также вследствие простого артериосклероза. Большей частью в мозгу в первые 3-6 дней существует белое размягчение и только при гиперемии и капиллярных экхимозах наступает красное размягчение. За размягчением, которое влечет за собой полное исчезновение нормальной структуры, следует часто потом всасывание жидкости, ведущее к сгущению распада. Редко всасывание жидкости происходит в такой степени, что в итоге остаются сухие твердые массы, обызвествляющиеся вследствие отложения известковых солей; большей частью остается мягкая творожистая масса.

Творожистое перерождение некротических частей представляет очень частое явление. Все тканевые части, клетки которых подверглись отложению жира, могут претерпеть это перерождение, вследствие чего при казеозных массах часто трудно установить их морфологическое происхождение.

Г. Гнилостная гангрена

При этой форме гангрены омертвевшая часть загнивает в живом организме точно так же, как при аналогичных условиях в мертвом. В обоих случаях необходим доступ к омертвевшим частям гнилостных бактерий, причем необходимо также, чтобы действию их не мешала ни абсолютная сухость ткани, ни слишком низкая температура, ни противодействие антисептических веществ. Поэтому обычно гнилостная гангрена наблюдается только на таких местах тела, которые стоят в связи с атмосферным воздухом уже при нормальных условиях или вследствие болезненного процесса; гнилостная гангрена может, однако, развиться во внутренних органах и эмболическим путем вследствие заноса через кровь гнилостных масс.

Развитие гнилостной гангрены в совершенно здоровых тканях под влиянием каких-либо особых микроорганизмов представляет очень редкое явление. Чаще всего она присоединяется к очень тяжелым повреждениям (осложненные переломы и т. п.), и только в редких случаях ее приходится наблюдать после незначительных повреждений. Случаи типичной газовой флегмоны и газовой гангрены следует отличать от случаев, где в абсцессах или гангренозных частях последовательно накапливается большое количество газа. В подобных случаях гнилостное разложение представляет второстепенное явление, вызванное большей частью проникновением в предварительно уже разрушенную ткань кишечной палочкой или некоторых видов протея, между тем как в случаях типичной газовой гангрены определенные микроорганизмы вызывают в измененных, правда, уже тканях, нагноение или омертвение, связанное с самого начала с образованием газов.

Анатомически типичная газовая гангрена характеризуется присутствием газовых пузырей в растянутых и распавшихся тканях; особенно подкожная и межмышечная клетчатка, а также мышцы пропитаны кровянисто-мутной, содержащей газы жидкостью, причем в неосложненных случаях отсутствует гнилостный запах; кожные покровы большей частью имеют грязный цвет и покрыты пузырями. При микроскопическом исследовании находят полное исчезновение ядер, разрыхление, спадение мышечных волокон, часто также явления воспалительной инфильтрации. Так как в большинстве случаев имеются большие открытые раны, то к возбудителям собственно газовой гангрены почти всегда присоединяются еще другие микроорганизмы, которые осложняют анатомическую картину, так что наряду с нагноением находят еще зловонное гниение. От этой газовой гангрены следует отличать предсмертное и посмертное загнивание органов, образование так называемых пенистых органов, когда в печени, почках, сердце, кишечнике и пр. вся ткань пронизана многочисленными смещаемыми пузырями.

При гнилостном разложении в живом организме можно, в общем, убедиться, что отдельные ткани представляют не вполне одинаковое отношение. Быстрее и сильнее всего разлагается кровь и растворяется красящее вещество крови, вследствие чего ткани принимают грязновато-красный цвет (кровянистая имбибиция). Затем распадаются гладкие и поперечнополосатые мышечные волокна, а также соединительнотканные волокна. Дольше противостоят ороговевшие эпителиальные клетки, сухожильные волоконца, упругие волокна и дольше всего хрящи и кости, которые только постепенно растворяются с краев под влиянием гангренозного ихора. Податливые ткани пронизываются гнилостными газами, вследствие чего получается крепитация.

Образующиеся в пузырях газы не всегда имеют одинаковый состав; в них находят аммиак, сероводород, летучие жирные кислоты, сернистый аммоний. В грязном гангренозном ихоре оседают кристаллы лейцина или тирозина, игольчатые кристаллы жирных кислот, кристаллы трипельфосфата, а также черный пигмент в форме мелких, неправильных микроскопических образований. Таким образом постепенно мацерируется вся гангренозная часть.

Кроме конечностей первичным очагом гангрены являются нередко внутренние женские половые органы. Из внутренностей наиболее часто поражаются легкие. Ткань их распадается при этом в кашицеобразную расплывающуюся массу темного зелено-бурого цвета, в которой нельзя уже различить упругие волокна. Большинство других органов поражается гангреной только при обнажении их вследствие травмы или при дальнейшем распространении и заносе гангренозного ихора или посредством гангренозных тромбов или эмболов.

Симптомы

В зависимости от разных форм гангрены, стационарного или прогрессивного характера ее, симптомы бывают крайне разнообразны. Как на первые явления, которые могут возбудить подозрение о гангрене, следует указать на чередование бледных и красных мест на воспаленном участке, понижение температуры, синевато-багровую окраску конечности. На чувствительных местах предшествуют как притупление чувства осязания, так и различные парестезии (чувство ползания мурашек, чувство холода), а иногда очень сильные рвущие боли. Темная окраска позднее уже не может быть устранена давлением, в противоположность тому, что наблюдается при простой венозной гиперемии.

Пораженная часть конечности (органа) становится плотной при мумификационной гангрене, тестоватой – при влажной гангрене, при эмфизематозной же гангрене она дает крепитацию. Объем ее уменьшен при мумификации, при простом же некрозе не изменен, при сильном демаркационном воспалении увеличен. Цвет то остается совершенно белым (некроз кости), то бывает темно-бурым при мумификации, при гнилостной гангрене синевато-багровым, а впоследствии зеленовато-черным. Часто цвет зависит также от содержания крови в пораженной части и от состояния коллатерального кровообращения. При некрозах, наступающих после закупорки сосудов, некротический очаг бывает бледным, глинистого цвета, когда разветвления сосудов настолько недостаточны, что в пораженную область уже не может попасть кровь через боковые пути; напротив, чем больше возможность хотя бы даже неполного окольного кровообращения, тем больше некротическая часть принимает на большем или меньшем протяжении красный цвет, особенно если происходят кровоизлияния в некротический очаг. Некротические массы чрезвычайно легко окрашиваются всякими красящими веществами, с которыми они приходят в соприкосновение.

Наиболее характерными явлениями гангрены бывают гангренозные пузыри и гангренозный ихор. В противоположность воспалительному пузырю, который наполнен только серозной или гнойной жидкостью, и кровяному пузырю, гангренозный пузырь содержит синевато-красную или буровато-красную жидкость.

С окончательным прекращением всех жизненных функций на гангренозном месте прекращается, конечно, и болевое ощущение в нем. Так как сухожилия очень долго противостоят гангренозному процессу, то в гангренозных частях могут быть сохранены еще движения благодаря сухожилиям мышц, которые выше гангренозного очага остались целыми. В недоступных глазу частях тела тоже часто происходит геморрагическая инфильтрация вместе с пропитыванием, разрыхлением и хрупкостью тканей. Застаивающаяся и разложившаяся кровь пропитывает тогда все доступные части.

Течение и последствия

Гангрена представляет законченный процесс, который допускает еще физические и химические изменения, но не внутренние жизненные проявления. Физические и химические изменения происходят непрерывно, так как если правильный обмен жидкостей и прекратился, то отнюдь не прекратилась всякая связь между гангренозным участком и соседней тканью. Гангренозный участок отнюдь не является, следовательно, «безразличным» для организма, а он оказывает на границе гангрены постоянное влияние на соседние части. Когда говорят о течении гангрены, то подразумевают не течение процесса на самом гангренозном месте, а течение процесса в окружности гангренозного участка, не изменение мертвых, а изменение живых еще частей. Смотря по этому течению, различают 2 вида гангрены: прогрессирующую и стационарную (ограниченную) гангрену.

Прогрессирующей гангрена становится тогда, когда причина неудержимо продолжает действовать и распространяться дальше (гангренозный ихор, гнилостные бактерии, другие некротизирующие микроорганизмы), или когда соответственная часть тела, вследствие недостаточной циркуляции крови или иннервации, потеряла способность к сопротивлению (артериальная анемия, артериосклероз, венозная гиперемия, гипостаз, невротические состояния), или, наконец, когда конституциональные аномалии, в особенности химические изменения состава крови (диабет) затрудняют восстановление. В подобных случаях гангрена может неограниченно распространяться дальше, пока не наступит смерть от истощения или кровотечения вследствие разъедания стенок кровеносных сосудов, или от прекращения правильного функционирования важных для жизни органов.

Большей частью, однако, разлитая гангрена рано или поздно превращается в ограниченную, и многие виды гангрены, особенно вызванные химическими или физическими воздействиями в совершенно здоровых частях тела, с самого начала являются ограниченными. На каждом ограниченном гангренозном участке нужно при этом различать: гангренозный очаг, гангренозный пояс, демаркационное воспаление.

Под гангренозным очагом понимают место полного омертвения, полного некроза с прекращением кровообращения и питания. Все органические функции клеток здесь прекращены, в гангренозном очаге большей частью разрушаются также гнойные тельца и от них, как и от их ядер, остается только распад. Что на месте гангренозного очага действительно полностью прекратился всякий обмен жидкостей, это ясно и вытекает из того, что часто в гангренозный очаг не проникает даже следов экссудата, имеющегося в гангренозном поясе. Такой гангренозный очаг представляет только мертвый придаток тела; тем не менее, в нем происходят еще химические реакции, когда дело идет о бактериальных некрозах или когда в омертвевших тканях вторично происходит размножение бактерий; кроме того, вследствие омывания мертвого участка плазмой, происходят еще различные химические и морфологические изменения (набухание и свертывание, отложение извести).

Гангренозный пояс непосредственно примыкает к гангренозному очагу, который никогда не граничит прямо с совершенно здоровой тканью. В гангренозном поясе существуют те же условия питания и кровообращения, как и в воспалительных участках, кровообращение в которых полностью прекратилось. Хотя в них и не циркулирует уже ни одной капли крови, область пассивного воспалительного очага переполняется гнойными тельцами и жидким экссудатом. Гангренозный пояс не обусловлен непосредственно, как гангренозный очаг, действием некротизирующей причины, а зависит от последовательного распространения этой причины. Поэтому он может быть более или менее обширным. В то время как, например, при действии серной кислоты гангренозный пояс бывает такой же ширины, как и гангренозный очаг, он оказывается при действии азотнокислого серебра очень узким и представляется в виде белой каймы, окружающей темный гангренозный очаг. Гангренозный пояс образует желоб, ров, в который первоначально происходит экссудация. При дальнейшем развитии нежной сосудистой сети во всей области гангренозного пояса – сети, которая, однако, никогда не простирается вплоть до самого гангренозного очага, происходит в итоге полное всасывание экссудата, а вместе с этим высыхание и превращение всей гангренозной окружности в струп. Так как, следовательно, гангренозный пояс в свою очередь тоже в итоге подвергается полной гибели, то протяжение его имеет решающее значение для величины потери вещества.

Демаркационное воспаление образуется густой периферической сетью сосудов, которая вдается в гангренозный пояс в форме сходящихся лучей. Интенсивность и протяжение этого воспаления находятся, в общем, в зависимости от различных, вызывающих омертвение тканей агентов и продолжающихся еще в гангренозном очаге химических реакций. Воспаление это, как, например, при гангрене от серной кислоты, иногда может быть настолько слабым, что его можно спутать с простой гиперемией; в других случаях, напротив, оно развивается очень быстро и в сильной степени. Под влиянием азотной кислоты воспаление бывает настолько сильно, что уже через 18-24 часа после начала всего процесса вокруг гангренозного очага замечается высокий воспалительный валик с густым, гнойным содержимым. Развитие сосудистой сети вполне соответствует по своим очертаниям периферии гангренозного пояса. Интенсивность воспалительного процесса здесь, как и при всех других воспалениях, зависит от более или менее быстрого распространения вызвавшей воспаление причины и от степени и обширности воспалительных изменений в стенках сосудов.

Если воспаление и экссудация незначительны, то может наблюдаться настолько незначительное выхождение лимфоцитов, что воспалению нельзя приписать гнойный характер. Некротическая часть затем постепенно отделяется при одновременном новообразовании соединительной ткани, и дефект замещается рубцом. Но это бывает большей частью только при небольших, ограниченных или пронизанных еще здоровыми участками гангренозных участках, при тромбах, небольших струпах, язвах, инфарктах; нагноение может быть, однако, весьма незначительным и при очень глубоких бактериальных некрозах (тифозный некроз и пр.). Большей частью существует более сильное нагноение, и можно считать относительно благоприятным исходом, когда демаркационное нагноение образует небольшую полость, вокруг которой развивается соединительнотканная, содержащая сосуды сумка, полностью отделяющая некротическую часть от остального организма. Наиболее известным примером служат сумки, образующиеся вокруг секвестров, то есть вокруг некротических частей кости, и имеющие костный характер, так как они образуются вследствие продуктивного периостита. Подобным же образом происходит инкапсуляция окаменевшего плода, погибших паразитов и вообще всевозможных инородных тел. Как видно, продуктивное воспаление вызывается более или менее обширным, сухим некрозом. Вследствие незначительного распада таких гангренозных очагов, и воспалительные изменения остаются на более низкой ступени развития, так что на первый план более выступают продуктивные, организационные процессы. Такие инкапсулированные гангренозные части могут оставаться в теле, не причиняя долгое время никакого вреда, за исключением механических последствий.

Иначе обстоит дело при более обширном распаде гангренозного участка. В подобных случаях нагноение быстро принимает не только более обширные размеры, но и прогрессивный характер. При этом некротическая часть, благодаря обширному нагноению, не только полностью отделяется от прилегающих тканей, но и прогрессивное воспаление прекращается лишь после того, как некротическая часть достигнет где-либо кожи или слизистой оболочки и будет извергнута. Если это происходит наружу, то может наступить самопроизвольное излечение гангрены. Некротическая часть отторгается, и после больших или меньших потерь вещества происходит почти полное восстановление. Часто, однако, прогрессивное воспаление переходит на серозные оболочки и некротический очаг вскрывается в важные в жизненном отношении полости. Так, при периферической легочной гангрене развивается гнойный плеврит, при тифозных кишечных язвах и омертвении части кишечника после ущемления – перитонит, при вскрытии кариозной скалистой кости в полость черепа – менингит.

Последствия при стационарной (ограниченной) гангрене зависят от важности и объема пораженного органа. Понятно само собой, что поверхностная язва, легочная гангрена, гангрена от ушиба пальца или размягчение головного мозга сами по себе должны иметь неодинаковое значение для организма. Иначе обстоит дело при разлитой, или прогрессирующей гангрене. Если причина, вызвавшая гангрену прогрессирует, или пораженная часть тела, либо весь организм неспособны оказать энергичное противодействие, то, наряду с местным прогрессированием гангрены, всегда наступают еще другие общие последствия.

Лихорадка не принадлежит к постоянным явлениям гангрены; она отсутствует особенно при всех так называемых чистых некрозах, даже когда в гангренозном очаге и происходит значительный распад и вместе с тем всасывание пирогенных веществ. Лихорадка может отсутствовать даже при бактериальных некрозах, когда они не достигают большого распространения или значительной степени. При гангрене, связанной с тяжелым нагноением, а тем более с гнилостным разложением, лихорадка, напротив, часто имеет септический характер; при этом наблюдаются большой упадок сил, малый и частый пульс, учащенное дыхание, часто обильная потливость и холероподобные явления со стороны кишечника. Лихорадка эта зависит от поступления в кровь микроорганизмов или образуемых ими ядовитых веществ, так как, пока не образовался демаркационный валик, неизбежно происходит всасывание гангренозного ихора в кровь. Происходящая таким образом ихоремия, в общем, тождественна с септицемией (бактериемия, токсинемия, сапремия).

Гангренозные метастазы образуются вследствие поступления гангренозных масс в изъязвленные вены или вследствие омертвения или гнилостного разложения тромбов в кровеносных сосудах. От других метастазов гангренозные метастазы отличаются только по своему происхождению и действию.

Исходы

Наиболее благоприятный исход, постепенное отторжение омертвевшей части или извержение ее наружу, возможен только при очень маленьких и периферических гангренозных очагах. Инкапсуляция, которую надо рассматривать, как следующий по степени благоприятный исход, происходит лишь при особых условиях, которые были указаны уже выше.

Менее благоприятный исход гангрены, но неизбежный при более обширной гангрене периферических частей, представляет отторжение при явлениях сильного демаркационного воспаления, так как это требует более продолжительного времени и ведет к большему истощению больного.

Очень часто гангрена ведет к смерти вследствие дальнейшего её распространения и связанного с этим истощения, вследствие гангренозных метастазов, нередко также вследствие прободения и разъедания стенок сосудов. Но и при ограниченной гангрене может наступить смерть от истощения, особенно у пожилых людей.

Лечение

Лечение гангрены зависит от характера и обширности поражения, а также от положения гангренозного органа. При наличии гангренозного процесса, имеющего преимущественно инфекционное происхождение, не следует долго медлить с удалением гангренозной части органа и соседних нормальных частей, особенно когда антисептическое и антибактериальное лечение не дало быстрого улучшения.

Если гангренозный орган расположен таким образом, что и при небактериальной гангрене угрожает непосредственная опасность жизни, то необходимо, конечно, по возможности быстрое оперативное удаление. Поэтому ущемленные кишечные петли, как правило, резецируются, даже если они представляют только начальные признаки гангрены, так как они угрожают возможностью развития перитонита.

Выжидательное лечение уместно только при начинающейся гангрене конечностей, особенно если она развилась на почве атеросклероза. Здесь рекомендуются покой, горизонтальное положение, средства, которые способны возбудить местное кровообращение и сердечную деятельность. Если под влиянием этих мер процесс не останавливается, то показано оперативное лечение, которое направлено на восстановление кровообращения и удаление невосстановимых некротических частей (некротомия). К некротомии прибегают только тогда, когда мертвые части начинают отделяться сами собой, как при костных секвестрах. При ограниченной легочной гангрене, которая, впрочем, редко настолько хорошо ограничена, что доступна оперативному лечению, достаточно вскрытия гангренозного очага и введения дренажа. При гангрене конечностей, особенно стопы, придерживаются, в общем, правила производить ампутацию только тогда, когда образовалась четкая демаркационная линия. Насколько высоко должна простираться ампутация, это зависит от особенностей каждого отдельного случая.

Профилактика гангрены имеет особенно важное значение там, где легко можно ожидать наступления гангрены, поэтому нужно особенно стараться предупреждать пролежни при болезнях спинного мозга, при брюшном тифе, пиемии, далее там, где можно опасаться перехода воспаления в гангрену вследствие сдавления и напряжения воспаленных тканей и где это можно предупредить ранними разрезами и удалением гноя. Если имеется прогрессирующая гангрена, то ее надо стараться по возможности ограничить.