Рак нижней губы

Рак нижней губы – это локализующееся в зоне красной каймы нижней губы злокачественное новообразование, представляющее собой язвочку или уплотнение. В процессе прогрессирования заболевания возможно присоединение вторичной инфекции и прорастание опухоли в близлежащие анатомические образования.

Краткая характеристика

Рак нижней губы известен с незапамятных времен, и в древних сочинениях по медицине имеются не только описания этой формы злокачественных опухолей, но и разумные способы лечения, сохранившие определенное значение даже до настоящего времени. Так, например, Цельс не только был знаком с этой болезнью, но и применял с целью лечения клиновидное и прямоугольное вырезание губы.

В течение последующих столетий прогресс медицинских знаний в этой области шел, главным образом, по линии развития и совершенствования оперативных методов лечения, положивших начало современной хейлопластике. Лишь с появлением рентгеновых лучей и радия открылись новые возможности в терапии рака нижней губы, отодвинувшие на задний план хирургическую терапию этого заболевания. В настоящее время в большинстве случаев рака нижней губы может быть достигнуто прочное выздоровление, так как методы лечения достигли высокой степени развития. Этим успехам в немалой степени способствует ранняя диагностика заболевания, легко обнаруживаемого больными вследствие наружного положения нижней губы и факторов психологического и бытового порядка.

Заболевание встречается чаще у мужчин. Наиболее поражаемый возраст – 50-60 лет.

Причины возникновения

Говоря о раке нижней губы, следует иметь в виду, собственно, красную кайму ее, так как кожа губы, а равно и слизистая ее часть поражаются опухолевым процессом лишь вторично и только очень редко являются местом развития первичного рака.

В красной кайме губы различают две зоны: наружную и внутреннюю. Эпителий, покрывающий наружную зону, еще имеет роговой слой, но отличается прозрачностью, обусловленной большим содержанием в ороговевших клетках элеидина. Наружная зона без резкой границы переходит во внутреннюю, причем слой эпителия утолщается. Клетки даже самых поверхностных слоев не ороговевают полностью и обладают хорошо различимыми ядрами.

Чаще всего рак нижней губы развивается именно в наружной зоне красной каймы и реже в задних ее отделах, граничащих со слизистой преддверия рта. Чаще всего опухоли возникают в выдающейся части губы, по обе стороны от средней линии, без особого преобладания правой или левой стороны. Частота поражения постепенно уменьшается по мере приближения к углам рта, где рак встречается намного реже, что важно и в дифференциально-диагностическом отношении. Да и по своему характеру и течению поражение углов рта скорее примыкает к карциномам полости рта.

Возникновение рака на красной кайме нижней губы связано с целым рядом внешних воздействий, в том числе и с атмосферным влиянием, но воздействие солнца, атмосферные колебания и т. п. не сами по себе являются непосредственными этиологическими факторами, а лишь создают условия, способствующие канцеризации эпителия красной каймы губы. При длительном воздействии этих внешних физических агентов образуется реактивная диффузная гиперплазия рогового слоя эпителия красной каймы, выражающаяся огрубением и сухостью ее, что в свою очередь ведет к потере эластичности и легкой травматизации губы. Все эти изменения могут принимать стойкий, иногда необратимый характер, и тогда в эпителиальном покрове нижней губы развивается хронический пролиферативный процесс, ведущий к нарушению местного обмена веществ и образованию менее дифференцированных клеток, легко подвергающихся малигнизации. В отдельных участках губы этому могут способствовать часто возникающие повреждения губы с последующей репаративной регенерацией, принимающей повторный характер и не всегда остающейся в нормальных границах. Наличие дополнительных стимулирующих факторов внешней среды намного увеличивает возможность канцеризации. К числу таких дополнительных агентов относится курение.

Предрасполагающим моментом также является механическая травматизация губ, как правило, частая. Определенное значение имеет атрофия покровов губ в пожилом возрасте, а также вирусные инфекции.

Классификация

В основном следует различать 2 формы рака нижней губы: папиллярную и язвенную. Первая обычно возникает из продуктивной формы локализованного дискератоза и папилломы, вторая из деструктивных поражений красной каймы. Далее, однако, папиллярные опухоли изъязвляются, и внешнее различие между этими крайними формами стирается, однако даже и тогда в большинстве случаев сохраняется биологическая направленность роста новообразования (экзофитные опухоли).

Язвенные формы нередко приобретают инфильтративный характер и обнаруживают ясную тенденцию к деструкции тканей губы (эндофитные опухоли).

В поздних случаях обычно приходится иметь дело уже с изъязвленными опухолями.

Хотя карциномы нижней губы по многим признакам близко примыкают к раку кожи, однако в биоморфологическом отношении их можно скорее отнести к опухолевым поражениям слизистой полости рта. Если большинство раков кожи лица принадлежит к так называемым базальноклеточным ракам (карциноидам), то раки нижней губы почти целиком относятся к плоскоклеточной разновидности со всеми присущими этой форме рака особенностями течения.

Раки нижней губы по гистологическому строению распределяются следующим образом: плоскоклеточный ороговевающий рак – 95%, плоскоклеточный неороговевающий рак – 4,5%, базальноклеточный рак (карциноид) – 0,5%.

Однако при внешней однородности морфологической картины следует иметь в виду различную степень дифференцировки клеток, количество митозов, наличие воспалительных изменений и другие особенности структуры опухоли, в известной мере отражающие ее биологическую сущность.

Симптомы и клиническое течение

Большинство карцином возникает из предраков, протекающих месяцы или годы, и поэтому часто начало опухолевого процесса остается незамеченным.

Лишь в очень редких случаях рак развивается на здоровой до этого красной кайме губы в относительно короткое время, иногда после травмы или другого повреждения.

Зачастую болезнь начинается с появления на измененной красной кайме нижней губы в переднем ее крае ограниченного шероховатого выступа в виде поверхностной, плотной на ощупь бляшки, которая напоминает по внешнему виду струп, образующийся при заживлении мелких повреждений кожи.

С течением времени, то медленно, то более быстро, такая бляшка увеличивается в размере и становится толще. В случае насильственного удаления плотно держащихся на ее поверхности роговых масс, что и осуществляют больные, отдирая их ногтем и т. п., то обнажается розово-красная, сосочкового вида, немного кровоточащая поверхность глубоких слоев эпителия. Однако образовавшийся дефект быстро заполняется новыми роговыми напластованиями.

Такого рода образование можно расценивать как локализованный дискератоз (гиперкератоз, лейкоплакию) лишь до тех пор, пока оно остается резко ограниченным, мягким в основании и сохраняющим ровную плоскую поверхность. С наступлением малигнизации заметно увеличиваются темпы роста новообразования и меняется его внешний вид. Это выражается, прежде всего, в потере эластичности тканей пораженного участка, приобретающего более плотную, твердую консистенцию, а края его слегка утолщаются и, немного приподнимаясь, образуют слабо заметный валикообразный венчик по периферии. Вместе с тем, постепенно пропадает и четкость границ, очертания которых становятся неправильными. Данные изменения, в начальных стадиях не бросающиеся в глаза, лучше всего улавливаются осторожным ощупыванием мякотью мизинца или безымянного пальца, которое следует производить в направлении от здоровых частей губы к новообразованию. Тогда легко удается обнаружить вышеописанные изменения и особенно плотный, неподатливый край опухоли, представляющий резкий контраст со здоровыми, мягкими участками красной каймы. При обычно применяемом ощупывании губы с захватыванием ее толщи двумя пальцами, все эти оттенки начальных фаз развития карциномы ускользают от исследующего врача. Гистологическая проверка многих случаев с амбулаторным диагнозом гиперкератоза или лейкоплакии нередко устанавливала картину начального рака.

При продуктивных формах локализованного дискератоза, протекающих с избыточным образованием роговых масс, наступившие в связи с малигнизацией изменения скрадываются толстой роговой шапкой и выявляются обычно позднее, когда в основании такого рога появляется инфильтрация, распространяющаяся как в глубину, так и в стороны.

В тех нередких случаях, когда раковая опухоль на нижней губе возникает из папилломы, в начальных фазах этого превращения внимательным осмотром и легким ощупыванием удается установить, что правильная конусовидная форма папилломы изменяется и все образование становится округлым, шаровидным, четкость границ стушевывается появляющейся в основании и по периферии инфильтрацией, возникает опухоль со слегка приподнятым валикообразным краем. Если поверхность папилломы была прикрыта роговой коркой, то она в итоге мацерируется и отпадает, обнажая обычно уже образующуюся к этому времени язвенную поверхность.

Таким образом, даже и эти экзофитные формы со временем превращаются в изъязвленные опухоли, инфильтрирующие толщу губы.

Сформировавшаяся опухоль представляет собой округлое, зачастую безболезненное утолщение, плотное при ощупывании, с нерезкими границами, немного выступающее над уровнем красной каймы. В центре опухоли отмечается язва с неровным дном, с необильным гноевидным отделяемым и немного вывернутыми, валикообразными и неровными бугристыми краями.

При наличии воспалительных явлений, нередко возникающих вследствие присоединения вульгарной инфекции, опухоль набухает, становится чувствительной, границы ее еще больше стушевываются, а кожа в окружности приобретает ярко-красный оттенок.

Иногда опухолевый процесс развивается в ином направлении. На фоне диффузного продуктивного дискератоза развиваются множественные небольшие папиллярные выросты (мультицентричный раковый рост), впоследствии сливающиеся друг с другом и распространяющиеся на всю губу, способствуя ее превращению в мокнущую опухоль, напоминающую цветную капусту (папиллярная, фунгозная форма). Несмотря на обширность поражения, оно оказывается сравнительно поверхностным, так как в силу биологических особенностей процесса рост эпителия в глубину идет медленнее, чем кнаружи, и опухоль носит выраженный экзофитный характер. Вследствие этого отмечается медленное, растягивающееся на годы, относительно доброкачественное течение без выраженной инфильтрации подлежащих тканей и с поздним образованием метастазов. Эти грибовидные опухоли можно выделить в особую клиническую форму поверхностных раков.

Деструктивная разновидность дискератоза служит источником развития язвенной формы рака. На месте длительно не заживающей трещины или эритроплакии возникает неправильной округлой формы постепенно углубляющаяся язва, с неровным, изъеденным дном и вывернутыми, инфильтрированными, несколько приподнятыми над поверхностью губы краями. Основание язвы и вся окружность ее являются уплотненными, пронизанными иногда далеко идущим опухолевым инфильтратом, теряющимся в прилежащих тканях. По краю язвы обычно имеется венчик светло-красного цвета. Все образование, в общем, безболезненно, если не имеется выраженных воспалительных явлений.

Основное отличие язвенной формы рака от изъязвившихся папиллярных опухолей заключается в преобладании деструктивных процессов над пролиферативными, что определяет внешний вид новообразования и обусловливает особенности его течения. При язвенной форме разрушение тканей идет более быстрыми темпами, скорее образуется дефект мышечного кольца губы, а инфильтрация имеет более распространенный характер.

В некоторых случаях инфильтрация окружающих тканей идет настолько быстро, что опережает процесс деструкции и появляется сильное несоответствие между ними. Другими словами, инфильтрационная зона сильно превосходит, иногда во много раз, размеры язвы. Эту форму рака губы следует обозначить как язвенно-инфильтративную. Неправильной формы, с изъеденными краями распадающаяся язва на губе окружена деревянистым инфильтратом, который пронизывает толщу окружающих тканей на большом протяжении.

Язвенные формы причисляются обычно к категории пенетрирующих, глубоких раков губы в противоположность папиллярным поверхностным формам.

Между этими двумя формами встречаются переходы, сближающие их друг с другом. В то же время они имеют я общие черты, которые вырисовываются особенно четко в дальнейшем течении заболевания. Если вначале опухолевый очаг располагается только в толще эпителиального покрова губы, то через несколько месяцев в процесс вовлекается подлежащая мышечная ткань, которая постепенно подвергается разрушению, а образующаяся к этому времени или существовавшая ранее язва достигает своим дном мышечного слоя. Также язвенный процесс распространяется в ширину, поражая при этом слизистую и кожу нижней губы и разрушая их.

Параллельно с развитием первичного очага на губе развиваются и метастазы в регионарных лимфоузлах, появляющиеся иногда очень рано. Метастатические опухоли, возникая в глубине подчелюстной ямки с одной или обеих сторон в процессе роста, спаиваются с челюстью и, достигая кожи, прорастают ее, выступая на поверхность в виде бугристых, легко распадающихся кровоточащих масс. Непрерывное истечение слюны, поражение, а в некоторых случаях и разрушение нижней челюсти сильно нарушает возможность питания, что приводит к истощению. Смерть обычно наступает от истощения, кровотечения из распадающейся опухоли или от пневмонии.

Такова картина запущенного рака, оставленного без лечения. Общая продолжительность течения значительно варьирует в зависимости от формы процесса и сопутствующих условий и может достигать нескольких лет.

В общем, следует отметить, что более частые папиллярные формы рака отличаются более доброкачественным течением, приводят к меньшим разрушениям, поздно дают метастазы и реже оказываются смертельными. Менее частые язвенные формы текут быстрее, сопровождаются значительным нарушением целости тканей и раньше метастазируют. Наибольшей злокачественностью обладают язвенно-инфильтративные раки, трудно поддающиеся лечению.

Течение рака нижней губы разделяют на 4 стадии:

I стадия – опухоли или язвы, диаметром до 1,5 см, не проникающие в мышечный слой губы, без поражения регионарных лимфоузлов;

II стадия – опухоли или язвы больших размеров, инфильтрирующие подлежащие слои, без клинически определимых метастазов;

III стадия – обширные изъязвленные опухоли, занимающие всю губу или переходящие на угол рта, щеку или подбородок, с явными метастазами в еще подвижные регионарные лимфатические узлы;

IV стадия – обширные распадающиеся опухоли, проникающие в кости лицевого скелета с неподвижными метастазами на шее.

Диагностика

Диагноз рака нижней губы труден лишь в начальной I стадии его развития из предшествующих прекарциноматозных поражений. Весьма характерные основные признаки помогают в большинстве случаев правильно распознать заболевание. Возникающие в подобных случаях сомнения могут быть разрешены с помощью биопсии. Если возможность гистологического исследования отсутствует, то правильнее трактовать имеющееся поражение как рак, чем склоняться в сторону предрака.

В каких-либо развитых случаях рака нижней губы диагноз не представляет трудностей и основывается на наличии, чаще всего у курящего мужчины зрелого возраста, в типичном месте безболезненной изъязвленной опухоли с неровным дном, бугристыми, валикообразными краями и инфильтратом в основании. Эта картина настолько характерна, а круг патологических процессов на губе так невелик, что в ряде случаев диагноз может быть поставлен на расстоянии. Из заболеваний, способных дать повод к установлению неправильного диагноза, следует назвать туберкулез и сифилис.

Туберкулезная гранулема возникает из мелких узелков, распадающихся и сливающихся друг с другом, вследствие чего образуется язва, имеющая неправильную форму, неровное, зернистое дно и мягкими, подрытые края. Туберкулезная язва практически всегда бывает поверхностной, болезненной, с отсутствием инфильтрата в основании, и располагается зачастую по заднему краю красной каймы. Регионарные лимфоузлы рано вовлекаются в процесс, но остаются сравнительно мягкими. При тщательном исследовании у многих больных открываются и другие очаги туберкулезной инфекции в полости рта, легких, гортани и т. п. Указанные признаки позволяют без особого труда поставить правильный диагноз.

Сифилитические поражения нижней губы нечасты, но должны быть учитываемы при дифференциальном диагнозе. В первой стадии сифилиса наблюдается поверхностная язва, которая имеет четкие контуры и сальное дно; язва находится на плотном, дисковидном инфильтрате, который приподнимается над поверхностью красной каймы. Вокруг этой язвы постоянно имеется резко выраженная воспалительная реакция (отек, гиперемия). Короткий анамнез, быстрые темпы роста инфильтрата и раннее вовлечение регионарных лимфоузлов подтверждают диагноз сифилиса. При вторичном сифилисе папулы располагаются чаще в углах рта и, в отличие от рака, редко бывают единичными. Почти всегда можно обнаружить высыпания и в других местах. В случае сомнений реакция Вассермана не всегда решает дело. Следует иметь в виду, что рак может быть и у больного сифилисом.

В очень редких случаях приходится дифференцировать рак от актиномикоза. В развитых случаях при этом заболевании имеется язва с множественными свищами, через которые выделяется серозно-кровянистая жидкость; в этой жидкости содержатся желтые зерна, в которых под микроскопом определяются друзы. Вокруг язвы находится обширный деревянистый инфильтрат; над этим инфильтратом кожа обладает характерной фиолетово-бронзовой окраской. Регионарные лимфоузлы обычно остаются неувеличенными.

Решающую роль при постановке диагноза играет биопсия.

Рецидивы

Различают местные и регионарные рецидивы (повторные метастазы) после оперативного и лучевого лечения. Они возникают в рубце после нерадикально произведенных операций, обычно после клиновидной резекции нижней губы. Огромное большинство рецидивов наступает в течение первого года после операции и лишь меньшая часть в более поздние сроки.

Местные рецидивы после операций возникают в толще рубца или по краю его, чаше ближе к красной кайме. Они представляют собой одиночные, реже множественные, твердые на ощупь, с неровной поверхностью узелки, располагающиеся в толще губы, ближе к поверхности неизмененной кожи. При оценке подобных случаев следует иметь в виду, что после клиновидной резекции очень часто образуется диффузное неравномерное уплотнение рубца, зависящее от келоидоподобного превращения мышечной его части, со временем исчезающее. От рецидивного узла такое уплотнение можно отличить по непосредственному появлению его вслед за заживлением раны, удлиненной форме, болезненности, эластической консистенции и склонности к постепенной регрессии.

При развитии рецидивного узла параллельно с увеличением его размеров в ширину и глубину идет инфильтрация окружающих тканей, кожа над ним истончается и изъязвляется, и новообразование выступает на поверхность в виде розеткообразной опухоли.

Рецидивы после лучевого лечения имеют несколько иной характер. В подавляющем большинстве случаев наблюдается не возобновление процесса, а разрастание опухоли, не исчезнувшей полностью. Реже можно говорить об истинном рецидиве. Тогда где-либо по краю плоскостного рубца на нижней губе возникает характерного вида, плотный на ощупь, медленно прогрессирующий в размерах узелок, с течением времени превращающийся в типичную раковую опухоль. В актинорезистентных случаях после окончания курса лучевого лечения и стихания реактивных явлений обнаруживается остаток опухоли в виде ограниченного уплотнения, нередко с изъязвлением на поверхности и расплывчатыми границами.

Регионарные рецидивы возникают в рубцах после удаления подбородочных и подчелюстных лимфоузлов, реже – на шее после операции Крайля.

Чаще всего это множественные, различной величины твердые узлы, располагающиеся в толще рубца или в глубине подчелюстной области, очень рано оказывающиеся неподвижными. Они довольно быстро увеличиваются в объеме, размягчаются в центре и затем вскрываются на поверхности в виде глубоких кратерообразных язв с развороченными краями и некротическим дном. В ряде случаев возникают обширные деревянистой плотности неподвижные инфильтраты.

Метастазы

Лимфатическая система нижней губы состоит из раздельных, подкожной и подслизистой, сетей лимфатических сосудов, лишь частично соединяющихся. Подкожная сеть лимфатических сосудов средней части нижней губы вливается в подбородочные лимфатические и подчелюстные узлы (102 сосуда).

С боковых частей нижней губы сосуды направляются к подчелюстным лимфатическим узлам соответствующей стороны. Подслизистые лимфатические сосуды с большей части середины и боковых частей губы несут лимфу к узлам подчелюстной области и только 1 или 2 сосуда впадают в подбородочные узлы.

Таким образом, каждая группа лимфоузлов собирает лимфу не только с определенной части, а со всей губы и может быть вовлечена в процесс метастазирования независимо от местоположения опухоли на губе. Подслизистая сеть, выходящая из каждой половины губы, состоит из 3-4 сосудов и более. Лимфатические сосуды широко анастомозируют как между собой, так и с сосудами противоположной стороны, что делает возможным двустороннее метастатическое поражение лимфоузлов.

Количество и расположение узлов довольно разнообразно. Подбородочная груша лимфатических узлов (2-3 узла) располагается в подъязычной области, на челюстно-подъязычной мышце, в пространстве, ограниченном опереди подбородком, снизу – подъязычной костью, с боков – передними брюшками двубрюшной мышцы. Выносящие сосуды этой группы лимфатических узлов идут к подчелюстным, а также и к глубоким шейным узлам.

Подчелюстная группа, состоящая из 3-4 и более лимфатических узлов, находится в треугольнике, образованном обоими брюшками двубрюшной мышцы и краем нижней челюсти. Лимфоузлы лежат на челюстно-подъязычной мышце и подъязычно язычной мышце под собственной фасцией (вторая фасция шеи) с того или другого края подчелюстной слюнной железы, по ходу вен и артерий этой области. Выносящие сосуды этих лимфоузлов идут к поверхностным и глубоким шейным узлам.

Поверхностная шейная группа лимфоузлов лежит по переднему и заднему краям грудинно-ключично-сосковой мышцы вдоль наружной яремной вены.

Отводящие сосуды впадают в лимфоузлы глубокой шейной группы.

Глубокая шейная группа лимфоузлов (10-15 узлов) располагается около внутренней яремной вены, с медиальной и наружнозадней ее стороны, вплоть до подключичной вены, будучи прикрыта грудинно-ключично-сосковой мышцей. Глубокие шейные лимфоузлы являются общим коллектором, принимающим всю лимфу нижней губы или непосредственно, или через лимфатические узлы подбородочной, подчелюстной и поверхностной шейных групп. Индивидуальные колебания в количестве лимфатических узлов и направлении лимфатических сосудов весьма значительны и могут быть обусловлены изменениями, возникающими в связи с развитием опухолевого процесса.

Образование метастазов при раке нижней губы имеет некоторые особенности, свойственные многим опухолям головы. Основной особенностью является регионарность распространения, ограниченность метастазирования, выражающаяся почти полным отсутствием отдаленных метастазов.

Наиболее характерным для данного заболевания признают лимфогенное метастазирование. Этапное расположение многочисленных лимфатических узлов на шее, связанных между собой густо разветвленной сетью лимфатических сосудов, создает ряд последовательных фильтров, задерживающих опухолевые элементы, с последующим развитием из них метастазов. Несомненно, что проявление барьерной функции лимфатических узлов определяет регионарный характер метастазирования при раке и этим, надо думать, объясняется исключительная редкость отдаленных метастазов при раке области головы. В то же время нельзя забывать, что метастазы в лимфатических узлах являются новыми очагами рака и могут служить источником дальнейшего его распространения.

Гематогенные и контактные метастазы рака губы относятся к редкостям.

Срок возникновения метастазов установить вообще очень трудно. С одной стороны, нельзя сказать, когда происходит формирование первичного очага на губе, а с другой, и в неизмененных лимфатических узлах могут находиться метастазы рака.

Метастазы в лимфатических узлах обнаруживаются не только при наличии первичной или рецидивной раковой опухоли на губе, но и после ее излечения. Иногда встречаются поздние, большей частью одиночные метастазы в подчелюстной области или на шее через много лет после излечения рака губы («дремлющие» метастазы).

Чаще и раньше метастазы наблюдаются при язвенно-инфильтративных формах, реже и позже – при папиллярных. Все же главную роль в процессе метастазирования играет длительность существования процесса на губе и степень его распространения, хотя и здесь нет полного соответствия, поскольку возникновение метастазов связано с многими, еще не выясненными условиями.

На частоту метастазов оказывает влияние также и характер проведенного лечения. Отмечается большая частота метастазирования после оперативного лечения по сравнению с лучевым. При прочих равных условиях решающим фактором оказывается стадия злокачественного процесса.

Приведенные выше анатомические данные дают представление и о возможной локализации метастазов при раке нижней губы. Вначале поражаются подчелюстные и (реже) подбородочные, затем поверхностные шейные и, наконец, глубокие шейные лимфоузлы. В последнюю очередь вовлекаются надключичные лимфатические узлы. Однако последовательность поражения различных групп лимфоузлов может значительно изменяться: глубокие лимфоузлы оказываются пораженными прежде, чем метастазы открываются в поверхностных или подчелюстных узлах. Чаще всего метастазирование по окольным путям наблюдается после удаления подчелюстных и подбородочных лимфоузлов при наличии неизлеченной или рецидивировавшей первичной опухоли.

Метастазы могут наблюдаться также в лимфатических узлах, располагающихся под капсулой слюнной и околоушной желез.

Наличие метастазов в лимфоузлах может не вызывать в них ощутимых изменений, по крайней мере в начальном периоде. В дальнейшем рост метастазов приводит к увеличению размеров лимфоузлов, они становятся плотными, даже твердыми на ощупь и принимают шаровидную форму. С течением времени поверхность пораженных лимфатических узлов становится неровной, бугристой, смещаемость резко ограничивается вследствие инфильтрации окружающей клетчатки, они спаиваются с надкостницей нижней челюсти и с покрывающей их кожей. В далеко зашедших случаях в центральных частях метастатических узлов наступает размягчение; истонченная, побагровевшая кожа прорывается и образуются глубокие, с некротическим дном и развороченными, бугристыми краями язвы, дающие скудное, серозно-кровянистое отделяемое. К этому времени имеются обычно уже множественные, частью сливающиеся между собой метастатические очаги.

Лечение

Исходя из представлений о предраковых состояниях, следует расценивать диффузные поражения слизистой оболочки нижней губы как обратимые процессы, которые могут быть ликвидированы устранением внешних воздействий. Прекращение курения, изменение условий работы, систематическое смазывание губы – вот меры, с помощью которых может быть достигнуто излечение большинства больных. Лишь в редких случаях, особенно при длительно существующих деструктивных формах, подобное лечение остается безуспешным, и тогда следует прибегать к рентгенотерапии мягкими лучами, вызывающей смену эпителиального покрова красной каймы и приводящей, тем самым, к выздоровлению. При отсутствии возможностей лучевой терапии надо воспользоваться хирургическим вмешательством в виде продольного иссечения всей красной каймы губы с восстановлением ее за счет мобилизуемой слизистой преддверия рта.

Локализованные дискератозы подлежат активному лечению, либо лучевому (рентгеновы лучи, радий), либо оперативному. Во избежание возможных ошибок в диагнозе, приступая к лечению, следует исключить наличие рака путем биопсии. Характер лучевой терапии определяется особенностями поражения, но все же предпочтительнее рентгенотерапия. Лишь при неудаче ее может быть испробована внутритканевая радиевая терапия методом обкалывания, к чему чаще дают повод более резистентные папилломы с ороговением.

С равным успехом можно воспользоваться оперативными методами лечения рака нижней губы. При начальных, поверхностных и ограниченных очагах дискератоза проще всего произвести электрокоагуляцию, приводящую к разрушению пораженного участка, с полным заживлением в короткий срок. При более глубоких, длительно существующих локализованных дискератозах, особенно продуктивного типа, следует иссекать весь пораженный участок губы в пределах здоровых тканей с непременным гистологическим исследованием. Небольшие по площади участки могут быть удалены методом клиновидной резекции, однако лишь при непременном исключении карциномы. Малейшее подозрение на рак, особенно при папилломах, требует прямоугольной резекции нижней губы, что в большей степени обеспечивает радикализм операции. Естественно, что оперативное лечение в форме широких иссечений менее приемлемо в косметическом и функциональном отношениях и может быть использовано лишь там, где лучевая терапия невыполнима или не дала успеха.

Способы лечения рака нижней губы в настоящее время достаточно хорошо разработаны. В основу лечения этого заболевания положен общий принцип терапии эпителиальных новообразований – разрушение или удаление первичного очага вместе с регионарными лимфоузлами. Так как связывающие их между собой лимфатические пути при раке нижней губы практически остаются непораженными, то вполне достаточна и необходима раздельная их ликвидация без удаления единым блоком, как это имеет место, например, при раке молочной железы.

Таким образом, в план лечения больного с первичной опухолью нижней губы должны быть включены оба этапа, так как выпадение второго из них нередко сводит на нет результаты, достигнутые при лечении первичного очага.

Задачей оперативного лечения является удаление опухоли в пределах здоровых тканей. Принято считать, что при раке нижней губы зона безусловно здоровых тканей находится на расстоянии не менее 1,5-2 см от ощутимого края опухоли (а при язвенно-инфильтративных формах и больше); это следует учитывать при проведении разрезов.

Вместе с оперативным лечением производится лучевая терапия. В запущенных случаях (IV стадия) показана паллиативная химиолучевая терапия.