Стриктура уретры

Стриктура уретры — это любое приобретенное, стойкое и прогрессивное уменьшение калибра мочеиспускательного канала, вызванное образованием в его стенках патологической ткани воспалительного, травматического или язвенного происхождения.

Причины возникновения

Этиологические условия сужений уретры сводятся к трем большим группам: воспаления мочеиспускательного канала; травматические повреждения; изъязвления.

• Воспаление мочеиспускательного канала

К первой группе принадлежат уретриты, но не все в одинаковой мере. Между тем как поверхностные и кратковременные асептические или бактериальные негонококковые воспаления остаются без влияния на калибр уретры, гонорейное воспаление часто влечет за собой сужение, во-первых, благодаря интенсивности воспалительного процесса, а во-вторых, и это главное, благодаря его хроническому течению и его возвратам. Действительно, стриктуры уретры при застарелой и рецидивирующей гонорее встречаются на тех местах, где упорно держатся старые уретриты. Если в виде исключения они наблюдаются на втором году после наступления уретрита, то вообще их констатируют лишь спустя 3 или 4 года. Поэтому стриктуры чаще всего наблюдаются в среднем возрасте, между 30 или 50 годами.

• Травматические повреждения

Большие травмы уретры, раны и разрывы, будучи предоставлены самим себе, неизбежно влекут за собой стриктуры, и протяжение этих последних по отношению к окружности мочеиспускательного канала, так же как и степень закрытия его просвета, зависит от интенсивности самой травмы. Повреждения слизистой оболочки камнями, обломками камней, инородными телами, ложные ходы, повреждения при неумелой катетеризации также могут сделаться исходным пунктом для образования стриктур. Кроме того, причиной их могут быть трещины слизистой оболочки вследствие сильной и быстрой эрекции, вследствие внезапного выпрямления напряженного полового члена и т. д. Если эти микротравматизмы образуются в течении гонореи, то они еще сильнее влияют в смысле сужения мочеиспускательного канала и порождают смешанные стриктуры своеобразного строения (склеротически-рубцовые стриктуры). Разрыв гонорейной хорды может быть типом этих стриктур. Посредством легкого нарушения целостности слизистой оболочки уретры образуются и те стриктуры, которые обусловлены чрезмерно частыми половыми сношениями и продолжительными эрекциями, онанизмом.

К этой этиологической группе травматизмов могут быть приобщены неосмотрительные прижигания мочеиспускательного канала.

• Изъязвления

Как бы редки ни были изъязвления уретры, но все же они существуют, и из них составляется третья группа исключительных причин образования стриктур.

Главной причиной служат гонорейные изъязвления. Стриктуры, развивающиеся вслед за простыми или сифилитическими шанкрами, наблюдаются очень редко, так как эта разновидность венерической инфекции, весьма исключительная даже в области наружного отверстия уретры и ладьеобразной ямки, встречается в более глубоких частях мочеиспускательного канала чрезвычайно редко.

Симптомы и клиническая картина

Клиническое развитие стриктур уретры чрезвычайно длительное. Оно может быть разделено на три периода: латентный период; период проявившейся болезни; период приступов задержки мочи и мочевой кахексии.

• Латентный период

Время, протекающее от наступления этиологического момента до появления первых симптомов, бывает различным, смотря по роду стриктуры. При травматических и рубцовых стриктурах оно весьма непродолжительно и может не превышать нескольких недель, если мочевой пузырь, застигнутый врасплох, не имеет времени гипертрофироваться и таким образом отсрочить последствия стриктуры. Наоборот, после воспалительного уретрита часто протекает весьма длинный промежуток времени, прежде чем стриктура обнаружится клиническими явлениями

Однако до их появления внимательный пациент и опытный врач могут заметить некоторые признаки, указывающие на потерю эластичности уретральных стенок и свидетельствующие о том процессе, который указывает на развитие стриктуры: это легкие расстройства мочеиспускания, некоторая болезненность и выделения из уретры.

В этом периоде исследование мочеиспускательного канала еще не обнаруживает уменьшения его калибра, но оно может местами констатировать некоторое утолщение, некоторую ригидность уретральных стенок.

• Период проявившейся болезни

Расстройства мочеиспускания – наиболее важные функциональные симптомы этого периода. Они состоят в изменении формы мочевой струи, в уменьшении ее объема и силы, в увеличении продолжительности и частоты мочеиспускания, в специальной форме недержания мочи. Ни один из этих симптомов не может считаться по-настоящему патогномоническим, и они приобретают семиологическое значение только своей совокупностью, условиями своего появления и наличием двух важных особенностей, а именно непрерывного своего существования и прогрессирующего характера.

Изменение формы струи и боковое отклонение ее, столь сильно поражающие и пугающие больных, представляют довольно ненадежные признаки, которые встречаются только при сужениях вблизи наружного отверстия уретры, так как от этого отверстия и от последних сантиметров мочеиспускательного канала и зависит направление столба мочи.

Уменьшение объема и силы струи мочи имеет более важное значение, но не абсолютное, так как, например, спазм может давать те же самые явления, хотя и скоропреходящие. Кроме того, оба симптома, по крайней мере при воспалительных стриктурах, появляются поздно, так как компенсаторно гипертрофированный мочевой пузырь в течение долгого времени еще сообщает моче достаточный импульс и сама стриктура производит такое же действие, как при искусственном сужении калибра трубки, в которой течет столб жидкости, то есть увеличивает силу выбрасываемой струи. Но в итоге мочевой пузырь делается несостоятельным для выполнения своей задачи и дает себя одолеть, причем полнота струи исчезает, а до этого исчезновения существует период, в котором мочевой столб разбивается на две части, – верхнюю и нижнюю, причем первая описывает обычную параболу, тогда как вторая падает между ног больного. Это представляет тот момент, когда больные «мочатся на свои сапоги». Явление это, если оно констатируется у человека 30-50 лет, представляет довольно надежный признак стриктуры; после 50-летнего возраста оно теряет свое значение, так как оно может наблюдаться у больных простатитом.

Увеличенная продолжительность мочеиспускания понятна сама собой, если сужение достаточно выражено, чтобы уменьшить количество мочи, вытекающей из отверстия уретры за единицу времени.

Увеличенная частота мочеиспускания является очень поздним симптомом. И действительно, в течение долгого времени больные, опасаясь тех усилий, которые им приходится делать для мочеиспускания, и тех неудобств, которые следуют за ним (недержание мочи после мочеиспускания), произвольно оттягивают этот акт; но затем наступает момент, когда они, не полностью опорожняя свой мочевой пузырь, испытывают, в противоположность больным простатитом, повторные и непреодолимые позывы к мочеиспусканию, сначала только днем, а потом и ночью. К неполному задержанию мочи присоединяется сначала определенная степень гиперемии мочевого аппарата, а затем настоящее воспаление, долго ограничивающееся шейкой пузыря, а эти два момента, со своей стороны, способствуют учащению мочеиспускания.

Недержание мочи после мочеиспускания, выражающееся в виде отдельных капель, смачивающих нижнее белье, является результатом истечения мочи, которая была задержана позади стриктуры, а также которую больной не мог изгнать, ни сокращениями мышц промежности, ни даже выдавливанием при помощи пальцев через ткани, покрывающие уретру.

Боли почти равны нулю; они сводятся к ощущению полноты в уретре после мочеиспускания, к ощущению неловкости и тяжести в промежности, которое иногда иррадиирует в поясничную область, без того, чтобы уже присоединилось заболевание почек. Эти ощущения усиливаются или принимают характер настоящих болей во время эрекций, во время половых актов и в момент извержения семени. При мягких и фунгозных стриктурах семя бывает окрашено кровью, при твердых и тесных стриктурах оно вытекает медленно, а при очень сильных стриктурах оно совсем не вытекает наружу и, переходя в мочевой пузырь, подает повод к особой разновидности асперматизма, а, следовательно, и бесплодия.

Общие явления в этом периоде чаще всего отсутствуют; однако, больной может уже и теперь представлять время от времени лихорадочные толчки и другие проявления мочевой инфекции, впрочем, не интенсивные, непродолжительные и повторяющиеся с длинными интервалами, притом в зависимости от легкоуловимых влияний.

Следует отметить болезненные явления, к которым предрасполагают анатомическое состояние стенок суженной уретры и бактериальную флора, размножающаяся позади стриктуры: это – легкость, с которой такие больные приобретают новые уретриты, и склонность последних переходить в хроническое состояние, воспалительные явления со стороны шейки мочевого пузыря и предстательной железы, воспаление Куперовых желез и т. д.

• Период приступов задержки мочи и мочевой кахексии

Он характеризуется пароксизмальным усилением всех предыдущих симптомов и наступлением опасных событий, часто кладущих окончание болезни.

Так как сужение достигло крайней степени, то пациенты делают равномерные и постоянные усилия во все время мочеиспускания, но им удается при этом получить только нитевидную струю, непрерывную или перемежающуюся. Для того, чтобы содействовать выхождению мочи, некоторые больные усваивают себе привычку производить потягивание за половой член. Другие пациенты, для того чтобы к сокращениям мочевого пузыря присоединить действие брюшного пресса, принимают при мочеиспускании самые разные положения, ухватываясь за окружающие предметы. Эти усилия часто сопровождаются выделением кишечных газов и каловых масс, образованием геморроидальных узлов, выпадением прямой кишки, грыжами, обмороком, приливом крови к лицу, у предрасположенных субъектов даже кровоизлиянием в головной мозг и разрывом аневризм.

Это состояние больных редко наступает сразу, вообще же оно возникает вслед за более и более сильными и частыми приступами. Эти приступы могут быть настолько интенсивными, что вызывают полную задержку мочи, но обычно скоропреходящую и только в самых исключительных случаях постоянную. Часто после этих приступов мочевой пузырь остается растянутым, так что моча одолевает сфинктер пузыря и просачивается по каплям через просвет стриктуры.

Течение болезни

Стриктуры уретры имеют хроническое течение, а продолжительность болезни всегда очень велика. Однако, с точки зрения скорости их развития, необходимо отличать травматические стриктуры от стриктур воспалительных. Первые образуются очень быстро и застают врасплох мочевой аппарат, особенно мочевой пузырь, который, не имея времени приспособиться к новым условиям выталкивания мочи, дает себя растягивать, и поэтому течение болезни идет в быстром темпе. Вторые, наоборот, развиваются в течение нескольких лет и осложняются лишь спустя очень долгое время; но, будучи предоставлены самим себе, они не ускользают от нижеупомянутых конечных явлений.

Прогрессивная мочевая кахексия, с гнойным пиелонефритом или без него, представляет самый обычный исход нелеченной болезни, если не наступило никакого осложнения; но нередко также причиной смерти оказываются такие события, которые прибавляют к стриктуре настоящие новые болезни: к числу этих событий принадлежат, например, разрыв мочевого пузыря, встречающийся редко, и трещины мочеиспускательного канала, которые наблюдаются гораздо чаще и подают повод к мочевой опухоли, мочевому абсцессу и мочевой инфильтрации. Мочевая лихорадка, развившаяся самопроизвольно вслед за приступом задержки мочи, или же вызванная неправильными терапевтическими манипуляциями, представляет еще один вариант фатального и быстрого окончания стриктур уретры.

Патологическая анатомия

• Воспалительные стриктуры

Гонорейные стриктуры в большинстве случаев бывают множественными: прежде чем дойти до луковичной стриктуры, находят 3, 4, 5, 6 и еще большее число стриктур, располагающихся эшелонами от наружного отверстия уретры и образующих гонорейные четки.

Нет ничего неправильнее конфигурации стриктур уретры; в одних случаях дело идет о небольшой перемычке (линейная, клапанообразная стриктура), в других случаях суженная часть занимает определенное протяжение (кольцевидная, муфтообразная, воронкообразная стриктура); сужение может занимать главным образом одну из боковых стенок (боковая или эксцентрическая стриктура); в других случаях, кроме сужения, имеется еще отклонение оси мочеиспускательного канала, так что просвет может значительно приблизиться к стенке, и это отклонение варьирует не только в различных стриктурах одной и той же уретры, но также на протяжении одной и той же стриктуры (извилистая, спиральная стриктура). Отсюда понятна трудность прохождения бужей, хотя бы очень тонких и гибких, через так называемые неправильные, синуозные, извилистые, спиральные, улиткообразные стриктуры и т. п. К эксцентрическому положению и синуозным изгибам стриктуры часто присоединяются со стороны наружного отверстия мочеиспускательного канала различные складки, выступы, разращения и иногда, но редко, настоящие поллипоидные образования, которые становятся поперек инструментам и делают суженное место для них недоступным.

Стриктуры уретры всегда имеют чрезвычайно малую длину; она никогда, даже в муфтообразных стриктурах, не превышает нескольких миллиметров; лишь в исключительных случаях стриктура занимает 1/3, 1/2 или все протяжение мочеиспускательного канала.

Будучи предоставлена сама себе, стриктура уретры имеет прогрессивный характер, она может дойти даже до того, что не пропускает самых тонких бужей, но почти всегда она остается физиологически проходимой.

Консистенция стриктур весьма различна. Существуют стриктуры мягкие и довольно тесные, причем слизистая оболочка почти нормальна или покрыта фунгозными разращениями; другие же стриктуры имеют древесинную плотность. Между этими двумя крайностями существуют все промежуточные градации. Растяжимость варьирует в широких границах и, вопреки тому, чего можно было бы ожидать по умолчанию, она не всегда бывает обратно пропорциональна плотности. То же самое можно сказать об эластичности стриктур.

Для того, чтобы хорошо демонстрировать изменения суженной уретры, необходимо сделать целый ряд поперечных разрезов полового члена. Исследование этих разрезов показывает, что изменения достигают своего максимума на месте самой стриктуры, но что они продолжаются также в обе стороны, уменьшаясь по мере приближения к наружному отверстию уретры или к шейке мочевого пузыря. Изменения эти соответствуют хроническому уретриту. Эпителий на уровне суженных частей мочеиспускательного канала образует два слоя, лежащих один над другим, причем первый слой, поверхностный, состоит из уплощенных, иногда ороговевших, клеток с неясными контурами и без ядер, а второй слой, глубокий, состоит из полигональных клеток. Подлежащая ткань слизистой оболочки часто бывает унизана сосочками и разращениями, состоящими из круглых элементов, между которыми пробегают волосные сосуды. Вместо того чтобы представляться рыхлой, почти сетчатой, как при нормальных условиях, она имеет равномерно плотную консистенцию. Эластические волокна, столь многочисленные при нормальных условиях, исчезли под давлением новообразованной соединительной ткани, и на препарате встречаются только атрофированные или кистовидно перерожденные железы. Склеротический процесс не ограничивается собственными оболочками мочеиспускательного канала, а распространяется на пещеристое тело уретры, следуя по преемственности вдоль его перекладин, которые, будучи переполнены гнездами круглых элементов, утолщаются и гипертрофируются до такой степени, что кровяные пространства его исчезают, и на поверхности разреза, между эпителием слизистой оболочки и влагалищем пещеристого тела уретры не видно уже ничего, кроме однородной фиброидной, а затем фиброзной массы, в которой даже сами артерии, пораженные эндо- и периартериитом, представляются лишь в форме тяжей с соединительнотканной окружностью. Иногда склероз переходит даже за пещеристое тело мочеиспускательного канала и распространяется на мышцы, подкожную клетчатку и кожу; продолжаясь не под уретрой, а над ней, он может распространиться и на пещеристые тела полового члена.

Фиброзный узелок может быть правильно сформирован вокруг всей уретры и образовать для нее нечто вроде стягивающей муфты; это бывает редко и наблюдается исключительно при очень старых сужениях. В значительном большинстве случаев изменения группируются островками, занимающими безразлично нижнюю, верхнюю или боковые стенки мочеиспускательного канала.

• Рубцовые стриктуры

Они разделяются на две категории: травматические рубцовые стриктуры и рубцовые стриктуры в тесном смысле.

Травматические рубцовые стриктуры могут локализоваться на любом пункте уретры, но имеют все-таки свои излюбленные места, соответственно тем причинам, которыми они были вызваны. Так, например, стриктуры, образовавшиеся вследствие перелома седалищно-лобковых ветвей, занимают перепончатую часть мочеиспускательного канала; стриктуры, образовавшиеся вследствие падения с разведенным ногами, занимают среднюю часть луковицы или ее верхушку, стриктуры, образующиеся вследствие половых контактов во время острой гонореи, занимают мошоночную часть мочеиспускательного канала, наконец, стриктуры, обусловленные разрывом гонорейной хорды, занимают стволовую часть канала, позади ладьеобразной ямки.

Травматическая стриктура, существующая всегда в единственном числе, если только мочеиспускательный канал не был поврежден в нескольких местах одновременно, характеризуется своими резкими, отчетливыми границами. Здесь не имеется, как при воспалительных стриктурах, нечувствительного перехода от больной части мочеиспускательного канала к тем частям его, которые остались нетронутыми. Стриктура образует собой всю болезнь, хронического уретрита не существует.

Протяжение стриктуры сравнительно большое, может занимать всю перепончатую или промежностно-луковичную часть мочеиспускательного канала и может быть равно 5-10 миллиметрам, даже более, смотря по интенсивности причинной травмы.

Травматическая стриктура иногда бывает полностью кольцеобразной, в виде муфты или гайки, но чаще всего она представляется в форме полулуния, обнимающего нижнюю полуокружность уретры. Эта топография патологической ткани полностью соответствует локализации разрывов в нижней стенке мочеиспускательного канала, тогда как верхняя его стенка в большинстве случаев остается нетронутой.

Развитие травматических стриктур, всегда более быстрое, чем при воспалительных стриктурах, приводит в несколько недель или месяцев почти к полной облитерации просвета мочеиспускательного канала. Облитерация может быть даже полная, так как здесь, в противоположность воспалительным стриктурам, не существует пролиферации эпителия, препятствующей сращению стенок.

Воронка впереди стриктуры отсутствует, благодаря резкому отграничению патологической ткани; но доступ к стриктуре не делается от этого менее трудным, так как, с одной стороны, отвесный край ее очень легко задерживает вводимые инструменты, а с другой стороны – положение ее отверстия относительно оси мочеиспускательного канала легко подвергается серьезным отклонениям, зависящим от первоначального травматизма, от кровоизлияний и гнойных скоплений, которые им были вызваны. Патологическая ткань имеет чрезвычайно плотную, древесинную консистенцию. Суженная область мочеиспускательного канала при гистологическом исследовании оказывается состоящей из узелковой массы, которая особенно развита в нижне-боковых его стенках и почти всегда щадит верхнюю стенку. Эпителий, выстилающий патологическую ткань со стороны канала, делается из цилиндрического мостовидным; он никогда не представляет того расположения толстыми слоями, которое характерно для воспалительных стриктур.

Рубцовые стриктуры в тесном смысле, развиваясь после шанкерных или каких-либо других изъязвлений мочеиспускательного канала, зависят от образования рубца в подслизистой ткани, который при своем сморщивании собирает слизистую оболочку в складки и выпячивает ее в просвет канала наподобие перемычек или клапанов. Они локализуются почти исключительно на протяжении первых двух или трех сантиметров мочеиспускательного канала.

• Смешанные (склеротически-рубцовые) стриктуры

Образуясь вследствие легких травм эти стриктуры представляют сходство в одно и тоже время с воспалительными и рубцовыми стриктурами по быстроте своего развития, по своей чрезвычайно плотной, хотя и ломкой консистенции, которая делает их весьма труднорасширимыми.

Благодаря своему происхождению, они занимают исключительно стволовую область мочеиспускательного каната и встречаются довольно часто во множественном числе.

• Последовательные поражения мочевого аппарата

С течением времени всякая стриктура уретры осложняется первоначально механическими, но вскоре и органическими поражениями различных вышележащих сегментов мочевого аппарата, – поражениями, в которых таятся все опасности болезни. Со стороны мочеиспускательного канала наблюдаются расширения, локализующиеся, даже при стриктурах стволовой части, главным образом в луковице, благодаря ее значительной растяжимости, и иногда достигающие размеров апельсина. Позади суженного места слизистая оболочка представляется более или менее темно-красной, припухшей, как бы отечной, рыхлой и обнаруживает трещины и изъязвления.

К этим анатомическим изменениям слизистой оболочки прибавляется еще присутствие на ее поверхности и в ее складках многочисленных микроорганизмов, беспрестанно угрожающих опасностью местной или общей инфекции. Позади стриктуры могут останавливаться камни, или образовываться на месте.

Изменения мочевого пузыря диаметрально противоположны, смотря по возрасту больного и по быстроте развития стриктуры. Если субъект находится в молодом возрасте или стриктура развивается медленно, то мочевой пузырь успешно борется с препятствием и мышечная оболочка его компенсаторно гипертрофируется. Наоборот, если дело идет о субъекте пожилого возраста и стриктура развивается быстро, то мышечная оболочка дает себя победить и теряет свою упругость. Эти органические поражения готовят почву для инфекции, и цистит является иногда поздним, но почти обязательным спутником стриктур. Наконец, патологический процесс может распространиться на верхние части мочевого аппарата: мочеточники, почечные лоханки и сами почки подвергаются вторичным изменениям; восходящий уретеропиелонефрит у пожилых мужчин со стриктурами наблюдается нередко.

Диагностика

Функциональные симптомы имеют лишь относительное значение, так как они могут встречаться при различных других болезнях мочеиспускательного канала и мочевого пузыря, например, при уретритах, при судороге перепончатой части, при гипертрофии предстательной железы, при цистите, камнях мочевого пузыря и т. д. Правда, в симптомокомплексе этих болезней имеются свои особенности, которые чаще всего дают возможность отличить их от стриктур мочеиспускательного канала; но все таки только методическое исследование уретры дают право утверждать о существовании стриктур.

Ведущим диагностическим тестом является уретроскопия – это визуальный тест с использованием специального оптического инструмента, вставленного в уретру, который позволяет визуализировать пораженный участок.

Ретроградная уретрография – еще один диагностический тест. Он заключается в контрастировании мочеиспускательного канала с последующей рентгенографией. Разновидностью этого исследования является вариант, когда в мочевой пузырь вводится контрастное вещество и производится обзорная фотография во время мочеиспускания.

Также могут быть полезны базовые лабораторные анализы, которые оценивают функцию почек: мочевина, креатинин, общий анализ мочи с посевом.

Лечение стриктуры уретры

Лечение описанного заболевания носит преимущественно хирургический характер. Эффективной фармакотерапии до сих пор не разработано.

Операция по поводу стриктуры включает в себя расширение суженного фрагмента уретры. Самые популярные методы включают уретротомию, которая предполагает введение специального режущего инструмента – уретротома, с целью вырезать сужающийся участок.