Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом — это вирусное природно-очаговое заболевание, характерными признаками которого являются высокая температура, явления геморрагического диатеза, резкая интоксикация, почечная недостаточность, а также своеобразные изменения крови и мочи. Наиболее подходящим для распространения этого заболевания является теплый климат со средней температурой воздуха (в период с мая по сентябрь) 15–17°С. Чаще болезнь регистрируют у лиц, находящихся в малонаселенных или малообжитых районах. В крупных населенных пунктах отмечают лишь единичные случаи.

Возбудитель

Возбудителем заболевания является вирус Пуумала, относящийся к семейству Bunyaviridae. Ведущим звеном в патогенезе геморрагической лихорадки с почечным синдромом являются поражения сосудистой системы, преимущественно мелких сосудов и капилляров. Изменения сосудов сопровождаются кровоизлияниями и выходом в ткани богатой белком жидкости. Наиболее интенсивно они выражены в почках, что наблюдается, по-видимому, в связи с особенно интенсивным размножением вируса в сосудах этого органа.

В морфологической картине поражения почек можно выделить два основных компонента: двусторонний острый интерстициальный серозно-геморрагический нефрит; острый сегментарный (частичный) гидронефроз деструктивно-обтурационного происхождения. Таким образом, ведущим звеном в патогенезе геморрагической лихорадки с почечным синдромом являются поражения сосудистой системы, по преимуществу мелких сосудов и капилляров. Изменения сосудов сопровождаются кровоизлияниями и выходом в ткани богатой белком жидкости. Наиболее интенсивно они выражены в почках.

Эпидемиология

Вспышка геморрагической лихорадки с почечным синдромом в любых географических условиях происходит на фоне значительного увеличения численности грызунов, среди которых наиболее постоянным хранителем вируса являются мышевидные грызуны, особенно полевки (полевки Михно на Дальнем Востоке, рыжая полевка в европейских очагах).

Территориальное распространение описываемого заболевания характеризуется особыми природными условиями. Чаще это – прибрежные районы, долины рек, озер с обширными лугами, поросшими высокой густой травой, с мелким разреженным кустарником, редкими деревцами или небольшими рощами. Реже геморрагическая лихорадка с почечным синдромом встречается на открытых болотистых низменных местах или таежных участках и особенно в горно-таежных районах, расположенных на высоте 400-500 метров над уровнем моря.

Для районов распространения геморрагической лихорадки с почечным синдромом характерна большая численность мышевидных грызунов. Особое эпидемиологическое значение имеет восточная или рыжая полевка. В пунктах, где восточная полевка не обнаруживается, не зарегистрировано и заболеваний. Не исключено участие в передаче этой инфекции и других видов диких мелких грызунов (полевые и лесные мыши, домовые крысы и мыши). Значительное скопление этих грызунов удается обнаружить в местах ночевок людей, куда их привлекают отбросы пищи. Плотность популяции восточной полевки сильно колеблется: в годы с высокой заболеваемостью наблюдается значительное увеличение численности восточной полевки, а в годы, наиболее благополучные по числу заболеваний, отмечается резкое уменьшение ее численности в связи с интенсивным ее вымиранием, вызванным наводнениями и другими причинами.

Заболеваемость у мужчин может быть несколько выше или равной заболеваемости женщин. Наиболее часто болеют лица в возрасте от 20 до 50 лет; у лиц в возрасте старше 50 лет и у детей до 10 лет заболевания крайне редки.

Единичные случаи геморрагической лихорадки с почечным синдромом у жителей городов в большинстве своем связаны с кратковременным их пребыванием за чертой города (на лугу, в огороде, в поле). Дома, где проживают заболевшие, нередко граничат с незаселенными участками (поле, пустырь, поросшие высокой травой или бурьяном, изобилующие грызунами).

У переболевших лиц повторных заболеваний не отмечается. У перенесших заболевание остается иммунитет. Это подтверждается тем, что в крови у них обнаруживаются антитела, нейтрализующие вирус.

Симптомы и клиническая картина

Течение геморрагической лихорадки с почечным синдромом укладывается в три основных периода:

• В 1-3-й день болезни отмечаются симптомы интоксикации; повышение температуры до 39-40°С, резкий озноб, сильная головная боль, боли во всем теле, иногда рвота. Лицо и верхняя часть груди, а также конъюнктивы век сильно гиперемированы. Часто уже в этот период наблюдаются носовые кровотечения. Со стороны крови отмечается лейкопения до 2-4 тыс. с увеличением палочкоядерных нейтрофилов, иногда уменьшение эозинофилов и появление клеток Тюрка и нейтрофильных миелоцитов. Со стороны мочи изменений нет, иногда отмечаются следы белка.

• С 3-го до 7-го дня больного беспокоят боли в области поясницы и живота, усиливается рвота, присоединяется икота. Особенно характерно появление мелкой петехиальной сыпи в области верхней части грудной клетки и подмышечных впадин, а также носовых, желудочных и кишечных кровотечений. У больных отмечается своеобразный гнилостный запах изо рта, жажда; возникает олигурия, реже анурия. В моче на 5-7-й день болезни количество белка достигает 1-3% и выше, иногда имеются эритроциты, в осадке обнаруживаются скопления характерных клеток круглой или овальной формы, вакуолизированных с пузыревидным ядром (измененный почечный эпителий), а также очень длинные цилиндрические образования плотной консистенции. В крови количество лейкоцитов увеличивается до 20-60 тысяч; с 4-5-го дня среди них определяют от 1 до 10% юных нейтрофилов и нейтрофильных миелоцитов и 4-20% клеток Тюрка.

• После падения температуры (обычно к 5-7-му дню) болезнь не прекращается, а вступает в третий, наиболее мучительный для больного, безлихорадочный период, связанный с резким локальным поражением почек. Больной жестоко страдает от поясничных болей, рвоты (часто кровавой), икоты, бессонницы, жажды. Олигурия или анурия держится; повторяются обильные кровотечения, аппетит отсутствует. В моче количество белка и эритроцитов резко снижается, но постепенно определяются «фибринные» цилиндры. Средняя продолжительность этого периода составляет 3-4 дня.

Постепенно головная боль уменьшается, рвота становится реже, олигурия сменяется полиурией. Остается резкая общая слабость, апатия или раздражительность. Период выздоровления продолжается 4-6 недель.

На протяжении всего заболевания кровяное давление не повышается. Во второй и особенно в третий период имеется резкая брадикардия. Отеков не наблюдается. За время болезни больные теряют в весе от 8 до 20 кг.

Летальность при геморрагической лихорадке с почечным синдромом достигает 3-5%.

Диагностика

Диагностика геморрагической лихорадки с почечным синдромом на первом этапе заболевания не легка, поскольку симптомы не являются специфическими до появления геморрагических признаков. Поэтому помимо учета клинических проявлений необходим сбор анамнеза (пребывание в эпидемиологически неблагоприятных местностях) и проведения специальных тестов, таких как реакция иммунофлюресценции, радиомунный анализ, реакция гемолиза куриных эритроцитов, ИФА с рекомбинантными антигенами, имуносвязанная пассивная гемаглютинация.

Лечение

Лечение геморрагической лихорадки с почечным синдромом основано на противовирусной терапии. Наиболее часто используемым препаратом является рибавирин, который наиболее эффективно действует на ранних стадиях заболевания. Также необходимо проводить лечебные мероприятия, направленные на предотвращение обезвоживания и других осложнений, в том числе со стороны органов дыхания и нервной системы.

Пациентов с геморрагической лихорадкой из-за высокой инфекционности заболевания следует лечить в изолированных условиях, и персонал больницы должен особенно соблюдать гигиену, надлежащую дезинфекцию помещений или оборудования и утилизацию использованных материалов, таким образом, предотвращается дальнейшее распространение инфекции.

Профилактика

При возникновении геморрагической лихорадки с почечным синдромом необходимо как можно раньше изолировать больных, у которых эта инфекция подозревается, и госпитализировать их. При транспортировке следует учитывать, что больные плохо переносят тряску, и избегать ее.

Если пораженный коллектив находится в лагерных условиях, следует немедленно перенести лагерь, а по возможности и место работы людей на другую территорию, благополучную в отношении заселения ее грызунами. За лицами, окружающими больного, необходимо организовать врачебное наблюдение в течение ближайших 20 дней с целью своевременного выявления и госпитализации всех лихорадящих.

Так как возникновение заболевания обусловлено контактом людей с грызунами – природными резервуарами вируса, то основные профилактические мероприятия должны быть направлены на: истребление грызунов в местах, где регистрируют заболевания людей; защиту людей от соприкосновения с грызунами, их мочой и эктопаразитами.