Коклюш

Коклюш – это острое инфекционное заболевание, вызываемое палочкой Bordatella pertussis (бактерия Борде-Жангу). Коклюшная инфекция распространяется воздушно-капельным путем во время разговора или кашля.

Патогенная активность бактерий коклюша основана на образовании поражений (вплоть до некротических), которые чаще всего располагаются вблизи слизистой оболочки бронхов, трахеи и гортани. В свою очередь, токсины, выделяемые бактериями, вызывают изменения не только в дыхательных путях, но и в тканях мозга. Токсины также вызывают повышенную чувствительность кашлевого центра и раздражают кашлевые рецепторы дыхательных путей, что приводит к характерному кашлю, и кашлевой рефлекс сохраняется еще долго после исчезновения инфекции.

Симптомы и течение

В течении коклюша различают 4 стадии:

1) инкубационная стадия;

2) стадия предвестников или катаральная;

3) стадия судорожного кашля (stadium spasmodicum);

4) стадия разрешения.

Упомянутые стадии, конечно, не резко разграничиваются по своим симптомам, но переход из одной стадии в другую происходит постепенно и незаметно.

• Инкубационная стадия при коклюше не отличается постоянством и колеблется от 3 дней до 2 недель; чаще всего она равняется 5-7 дням.

• Вторая стадия, катаральная, начинается под видом то легкого гриппа, то фарингита или острого катарального ларингита, особенно задней стенки гортани, с сильным кашлевым раздражением. В первом случае больной начинает немного лихорадить (38-39,5°С, редко больше) и вместе с тем появляется кашель, при отсутствии каких-либо объективных явлений в легких (ларинготрахеит), а иногда и насморк с истечением из носа, чиханием, инъекцией соединительных оболочек и т. д. Картина болезни похожа на легкий грипп (особенно при наличии насморка), поэтому диагноз в первые три дня не может быть установлен, если в семье это первый случай коклюша. В дальнейшем течении можно предполагать коклюш на том основании, что легкий грипп, начинающийся легким лихорадочным состоянием, у детей обычно дня через три от начала болезни начинает разрешаться, тогда как при коклюше, наоборот, даже и после исчезновения лихорадки кашель все-таки остается сухим и частым, особенно в первые часы ночи. В конце недели диагноз коклюша в большинстве случаев может быть поставлен уже с очень большой вероятностью, так как в те же часы ночи кашель принимает уже пароксизмообразный характер. Такого рода кашель очень похож на судорожный кашель 3-го (судорожного) периода, но отличается от него, во-первых, меньшей силой кашля, а, во-вторых, главным образом отсутствием как рвоты в конце пароксизма, так и спазма голосовой щели, обусловливающего свистящий вдох, столь характерный для настоящего коклюшного кашля.

Переход катаральной стадии в спазматическую всегда совершается постепенно и именно таким образом, что в определенные часы ночью, а иногда, кроме того, раза 2-3 и днем, короткий, сухой кашель усиливается, принимает только что описанный характер приступов, а потом изредка начинает появляться и свист или по крайней мере намек на него и, наконец, рвота.

Лихорадка в начале коклюша бывает обыкновенно ремиттирующего типа, с утренними снижениями и вечерними повышениями; температура редко достигает до 39-40°С (в продромальном периоде коклюша).

В других случаях коклюш начинается без лихорадки и без катаральных явлений со стороны носа и трахеи; у больного просто «першит в горле»; более взрослые дети жалуются на чувство царапанье в зеве или в области яремной ямки; осмотр зева дает отрицательные результаты. Ребенок кашляет короткими, одиночными толчками сухого кашля, как при фарингите, с той разницей, что дня через три этот кашель не обнаруживает никакой склонности к разрешению, а, напротив, усиливается, особенно в определенные часы ночи. Нос несколько заложен, голос слегка сиплый. Если дети вообще отхаркивают мокроту, то выделяется стекловидная светлая слизь.

Продолжительность катаральной стадии сильно колеблется. Короче всего она или иногда даже совсем отсутствует у грудных детей, так что судорожный кашель появляется у них уже с первого дня; у детей более взрослых и в легких случаях она тянется до 2 недель и дольше. В общем катаральная стадия тем короче, чем моложе ребенок.

• Третья или спазматическая стадия характеризуется появлением своеобразного, судорожного кашля. Многие дети чувствуют приближение приступа и начинают беспокоиться, плакать, а старшие дети указывают на ощущение щекотания или першение в горле. Приступ выражается в том, что у ребенка появляется ряд очень сильных коротких кашлевых толчков, которые следуют друг за другом до тех пор, пока в легких есть запас воздуха; иногда кашель прерывается глубоким вдохом, но так как в это время голосовая щель судорожно сжата, то воздух, проходя через узкую щель, производит громкий протяжный вдыхательный звук, напоминающий свист, слышный через несколько комнат (иногда свист предшествует судорожным вдыхательным толчкам); непосредственно после этого снова начинается кашель, снова свист и так от 2 до 5 раз, пока приступ кашля не закончится рвотой или извержением большого количества тягучей слюны и слизи при тошнотном движении. В большинстве случаев ребенок, только что закончивший кашлять, через несколько секунд или через минуту начинает снова кашлять, и только после этого второго или третьего такого же пароксизма наступает перерыв на 1-3 часа, смотря по силе коклюша. Пароксизмы кашля у разных больных, и даже у одного и того же больного, в различные часы суток бывают неодинаковой силы.

Если в комнате, где лежит несколько коклюшных больных, один начинает кашлять, то все остальные тоже начинают кашлять. Старшие дети усилием воли могут подавить приступ. Беспокойство и страх окружающих действуют угнетающим образом на больного и ухудшают его состояние. Наоборот, спокойное отношение ободряет больного и дает ему возможность легче переносить приступы.

Во время приступа выслушивание груди дает отрицательные результаты; выслушивается только слегка жесткое, грубое везикулярное дыхание, а хрипов нет вовсе, так как катар не идет далее трахеи и первых бронхов; только непосредственно перед наступлением приступа часто удается слышать, даже и издали влажный хрип, происходящий в трахее, или изредка (перед кашлевым приступом) сухие брониальные шумы. Во всяком случае, если во 2-3-й стадии коклюша слизистая оболочка бронхов несколько и поражена, то это поражение является в виде простой гиперемии, при которой слизистая оболочка остается сухой и не припухшей, а потому отсутствие данных при выслушивании неудивительно. При перкуссии груди во время приступа определяется более пустой перкуторный звук при выдыхании, полный и ясный – при глубоком свистящем вдыхании; выслушивание иногда обнаруживает при свистящем вдыхании отсутствие везикулярного дыхательного шума, благодаря той медленности, с которою воздух проходит через суженную голосовую щель.

Во время всего коклюшного приступа грудная клетка находится в положении дыхательного апноэ с крайним повышением давления внутри грудной клетки и затруднением оттока венозной крови, которое раньше всего проявляется цианозом лица. Этот признак имеет важное значение для диагноза коклюша.

Коклюшные пароксизмы всего чаще повторяются ночью. Сила приступов и частота их повторения прямо пропорциональны интенсивности болезни, а потому имеет важное прогностическое значение. Коклюш тем опаснее, чем чаще и чем сильнее пароксизмы кашля. Если число приступов не превышает 15 в сутки, то коклюш можно назвать легким, если они повторяются от 15 до 24 раз – средним, и если более 24 раз, то тяжелым.

Счет приступов делается отметкой каждого из них на листе бумаги. Счет дневным и ночным приступам кашля надо вести отдельно, так как в начале улучшения число приступов уменьшается только днем или только ночью, и это незначительное улучшение на маленьком числе будет заметнее, чем на большом.

О силе пароксизмов судят, во-первых, по числу свистящих вдохов от начала до конца кашля, и по числу приступов кашля, отделенных друг от друга самым коротеньким промежутком. Чтобы подметить наступление улучшения коклюша, надо не ограничиваться одним лишь счислением пароксизмов, а обращать внимание и на силу их; если частота приступов остается та же, но сами приступы становятся короче, то это признак очень существенного улучшения.

Свист при кашле является более постоянным и более патогномоничным для коклюша, чем рвота. В нормальных случаях коклюша средней силы свистящий вдох появляется при каждом приступе кашля, тогда как рвота из пяти приступов приблизительно после одного или двух, и в особенности после тех, которые случаются после еды; в сравнительно легких случаях и в период улучшения рвота появляется все реже и реже и, наконец, совсем исчезает, а свист еще остается. Следовательно, по частоте появления рвоты тоже можно судить о течении коклюша. В самых легких случаях коклюша свист появляется не при каждом пароксизме, или совсем не появляется, причем кашель все-таки сохраняет свой коклюшный характер, так как ряд кашлевых толчков следует друг за другом без передышки, пока хватает воздуха в легких, что сопровождается покраснением лица и увлажнением глаз.

Рвота сравнительно чаще отсутствует у детей старшего возраста, а свист у грудных, даже и при сильном коклюше. Далее, свист может исчезнуть у больных, у которых он был, вследствие наступления слабости, как результата какого-нибудь лихорадочного осложнения, например капиллярного бронхита или пневмонии, а потому исчезновение свиста при коклюшном кашле может считаться благоприятным признаком только в нормальных, т. е. не осложненных случаях коклюша, при отсутствии признаков упадка сил.

Дети не знают ночного покоя, аппетит потерян, если же он сохранен, то принятая пища извергается рвотой во время приступов. Подкожный жировой слой исчезает, дети бледны; нередко наблюдаются разрывы мелких сосудов соединительной оболочки глаза. На глазах наблюдаются кровоподтеки. Лицо одутловато, благодаря легкому припуханию нижних век и кругловатым щекам оно как-бы вытягивается вверх. Замечают резкий контраст между полным лицом и исхудалым телом. Если рвота сильна, продолжительна и повторяется во время каждого приступа, то постепенное исхудание достигает сильной степени.

Функции кишечника остаются нормальными; на боли в животе дети не жалуются, за исключением лишь болей под ложечкой, зависящих от чрезмерного напряжения прямых мышц живота при сильном кашле. Боли эти усиливаются при сгибании туловища и при давлении на прямые мышцы между пупком и мечевидным отростком. Во время сильного кашля, вследствие крайнего напряжения брюшных мышц, случается иногда непроизвольное отхождение кала и мочи или выпадение прямой кишки, а также образование грыжи.

Несомненно, что во многих случаях густая слизь, проглоченная ребенком и покрывающая стенки желудка, в значительной мере препятствует перевариванию пищи. В некоторых случаях извержения пищи рвотой спустя несколько часов после еды большая часть ее оказывается почти неизмененной.

Приступ наступает или сам собой, или после какого-нибудь внешнего повода (душевные волнения, плач и т. п.). Наиболее неприятны приступы, наступающие во время еды, так как при этом принятая пища почти всегда извергается обратно рвотой. По окончании приступа некоторые дети чувствуют себя очень изнуренными, разбитыми, тогда как другие оправляются очень быстро и уже через несколько минут опять становятся совершенно бодрыми в течение всего промежутка между отдельными приступами.

Вызвать коклюшный пароксизм для распознавания можно искусственно, стараясь заставить больного кашлянуть. Детей старшего возраста достаточно попросить об этом, а у маленьких можно надавить пальцем на яремную ямку или на гортань, исследовать зев шпателем или подождать, пока ребенок расплачется.

Течение коклюша в спазматической стадии слагается из 3 периодов:

1) периода постепенного усиления числа и силы приступов;

2) периода наибольшего развития;

3) периода постепенного ослабления.

При оценке действия противококлюшных средств необходимо поэтому обращать внимание, когда назначается лекарство; в конце второго периода, когда коклюш и сам идет к улучшению, всякое средство поможет, и, наоборот, если тот или другой способ лечения назначен в самом начале спазматического периода, то можно считать, что лечение приносит пользу, если даже нет улучшения, но нет и ухудшения.

Из других симптомов коклюша, позволяющих узнать его, важны общий вид больного, изъязвление уздечки языка и характерная моча; первые два симптома являются следствием коклюшных приступов и потому выражены тем резче, чем сильнее коклюш.

При всяком приступе коклюшного кашля, вследствие затрудненного кровообращения в легких, происходит застой крови в венах, что ясно выражается покраснением лица к концу пароксизма, некоторым выпячиванием глаз и слезотечением. Вследствие частого повторения подобных застоев развиваются более стойкие изменения в лице больного, не исчезающие и во время промежутков между приступами. Наиболее постоянны одутловатость лица, особенно припухлость век, покраснение конъюнктивы глаз и некоторая их влажность, вследствие избытка слез. В более тяжелых случаях образуются кровоподтеки на конъюнктиве глаз, а иногда и капиллярные кровоизлияния в коже лица, всего более заметные на коже век и лба. Эти петехии представляются в форме мелких точек, сине-красного цвета, густо сидящих друг около друга и не исчезающих от давления пальцем. Нередко также после приступа кашля появляются носовые кровотечения, которые могут повторяться почти после каждого приступа и сильно ослабить больного. Гораздо реже встречаются кровотечения из ушей, обнаруживающиеся иногда при здоровых ушах, вместе с разрывом барабанной перепонки, а чаще при воспалении среднего уха или наружного слухового прохода.

Изъязвление уздечки языка – симптом сам по себе неважный и не причиняющий больному, кроме легкой боли, никакого беспокойства, но он интересен как в диагностическом, так и в прогностическом отношении. Он встречается только у детей, имеющих нижние резцы, и чем они острее, тем скорее появляется язвочка; поэтому у маленьких детей, лет до 5, а в особенности до 2, она встречается значительно чаще, чем у более взрослых. Происхождение язвочки чисто механическое: во время коклюшного кашля, и в особенности при рвотном движении в конце пароксизма, синюшный и ясно опухший язык высовывается изо рта до максимума, причем уздечка языка сильно трется об острый край нижних резцов. Под влиянием этого на уздечке образуются сначала поверхностные надрывы в виде 2-3 зарубок, а потом эти зазубрины, тесно сидящие друг возле друга, превращаются в небольшое изъязвление, величиной до чечевицы, покрытое белым, как будто крупозным экссудатом, который сидит так крепко, что без кровотечения не может быть удален; еще через несколько дней слой экссудата значительно утолщается, и язвочка превращается в белый нарост, величиной до половины горошины. Под микроскопом этот экссудат оказывается состоящим из уплощенных эпителиальных клеток, лимфоидных элементов и зернистой массы, но без фибринозных нитей, как при крупе. Смотря по силе кашля и по остроте резцов, язвочка образуется раньше или позднее, но обычно не раньше 2-й недели, когда судорожные пароксизмы кашля продолжались уже несколько дней. Что язвочка эта имеет механическое происхождение, видно из того, что она не встречается у беззубых детей (исключения из этого правила чрезвычайно редки), и иногда помещается не на уздечке, а на другом соседнем месте нижней поверхности языка, но только в том случае, если зуб, соответствующий этому месту языка при его высасывании, вследствие его неправильности роста, выдается своей острой коронкой над другими зубами.

Диагностическое значение язвы уздечки видно из того, что она встречается почти исключительно только при коклюше, так что на основании присутствия этой язвочки можно прямо распознать коклюш, с ничтожным риском ошибиться. При каком-либо другом кашле язвочка встречается так редко потому, что ни при какой другой болезни, кашель не бывает так силен и не кончается так часто рвотой.

Для прогноза язвочка уздечки имеет значение ввиду того, что заживление ее начинается еще задолго до прекращения судорожного кашля; она начинает уменьшаться, как только приступы кашля становятся слабее, причем язвочка оказывается настолько чувствительным реактивом, если можно так выразиться, что по уменьшению ее можно заключить о повороте к лучшему, когда родители ребенка на вопрос об улучшении болезни дают еще отрицательный ответ. Одним словом, в развитии и в заживлении язвочки уздечки имеется объективный признак для суждения о течении коклюша.

Моча коклюшных больных, несмотря на свою бледную окраску, отличается высоким удельным весом (от 1022 до 1035 вместо нормального –1010-1012) и большим содержанием мочевой кислоты, кристаллы который осаждаются на дне сосуда в виде очень мелкого, беловатого порошка. Для диагностики коклюша особенно важно то обстоятельство, что «коклюшная моча» появляется очень рано, уже в инкубационном периоде коклюша, т. е. еще до появления какого бы то ни было кашля. В общем, однако, этот признак нельзя считать постоянным.

В крови при коклюше уже с самого начала болезни наблюдается лейкоцитоз, усиливающийся в периоде выздоровления (увеличивается число многоядерных элементов). Число эритроцитов уменьшается вплоть до наступления выздоровления, потом постепенно доходит до нормы. Количество гемоглобина уменьшается и долго остается ниже нормы. Интенсивность лейкоцитоза параллельна силе болезни. Увеличение числа лейкоцитов больше у маленьких детей и при наличии осложнений.

В нормальных случаях коклюша никаких других симптомов в судорожном периоде не бывает. Лихорадка, бывшая вначале в катаральном периоде, ко времени развития полных коклюшных приступов исчезает, и наличие повышения температуры в следующем периоде коклюша указывает на какое-нибудь осложнение, особенно со стороны легких. Для большинства случаев это, конечно, верно; но лихорадка, начавшаяся в катаральный период коклюша, в некоторых случаях продолжается значительно дольше обычного и тянется в течении всего спазматического периода.

Только в тяжелых, даже и не осложненных случаях коклюша дети так утомляются частыми приступами кашля, так мало спят и, вследствие рвоты, так мало вводят пищи, что значительно бледнеют, худеют и до такой степени ослабевают, что вынуждены лежать в постели. В случае обильных или частых носовых кровотечений такая слабость наступает еще скорее.

Продолжительность судорожного периода коклюша сильно колеблется; в абортивных и легких случаях коклюша его может совсем не быть, в других случаях он очень продолжителен. За средний срок можно принять от 2 до 4 недель.

• Переход спазматической стадии в стадию разрешения совершается постепенно; уменьшается частота и ослабевает сила пароксизмов; рвота в конце приступа наступает реже; ночи больной проводит спокойнее, и, наконец, остается простой кашель. При исследовании груди слышны распространенные влажные хрипы; мокрота, бывшая прежде светлой и тягучей, становится теперь желтоватой, вследствие примеси гнойных телец, и легче отхаркивается. Аппетит улучшается, если он был плох, и вместе с тем улучшается и общее питание. Постепенно кашель теряет коклюшный характер и, наконец, недели через 2-3 совсем прекращается.

У больного, выздоровевшего от коклюша, надолго (на несколько месяцев) остается расположение к коклюшному кашлю, и под влиянием простуды, гриппа, а иногда и самостоятельно, вследствие повышенной раздражительности гортани, кашель получает коклюшный характер, т. е. больной закашливается без передышки до покраснения лица, и во время вдоха слышится свист вследствие спазма голосовой щели. Это возврат не коклюша, а только коклюшного кашля, который не заражает и при комнатном содержании проходит так же скоро, как и обыкновенный бронхит. Подобные обострения коклюшного кашля могут наступать не только тогда, когда больной уже выздоровел, но и в любое время периода улучшения, и понятно, что, под влиянием подобных ухудшений, спазматический период коклюша может затягиваться гораздо дольше 6-ти недель. Самой частой причиной подобных ухудшений бывает простуда. Благодаря повторной простуде коклюш может затягиваться до шести месяцев и даже дольше.

Продолжительность коклюша от начала до конца, считая катаральную стадию в 7-10 дней, спазматическую в 3-6 недель и стадию разрешения в 2-5 недель, равняется приблизительно 5-12 неделям. Впрочем, продолжительность коклюша и в особенности его последнего периода находится в большой зависимости от погоды. Нередко случается, что если начало коклюша падает на осень (октябрь), то катаральный кашель затягивается до весны (апрель). С другой стороны, встречаются и абортивные случаи, в которых судорожная стадия продолжается 1-2 недели, а катаральная почти совсем отсутствует, так что вся болезнь заканчивается в 2-3 недели.

Осложнения

Коклюш чаще всего осложняется бронхитом и катаральной пневмонией. Бронхит может начаться в первые же дни болезни, и, протекая с высоким лихорадочным состоянием, быстро распространяется до мелких бронхов и вызывает одышку и другие признаки тяжелого заболевания. Если одышка и другие симптомы значительного бронхита появляются еще до спазматического периода, то подобные случаи еще не очень тяжелы, так как опасные симптомы в большинстве случаев через несколько дней исчезают; серьезнее те случаи, при которых симптомы бронхита или пневмонии появляются в период полного развития коклюша, особенно же если бронхит развился, так сказать, самопроизвольно, т. е. прямо вследствие тяжелого коклюша, независимо от простуды или каких-либо других случайных причин. Такая форма коклюша чрезвычайно опасна. В других случаях бронхит появляется позднее, именно в конце судорожной стадии и ограничивается или бронхами средней величины, или захватывает и мелкие; как в том, так и в другом случае появляется лихорадочное состояние, но при капиллярном бронхите оно бывает сильнее. Кроме лихорадки капиллярный бронхит характеризуется еще учащенным дыханием (от 50 до 80 в минуту) с раздуванием ноздрей, втягиванием подложечной ямки и мест прикрепления диафрагмы при вдохе (особенно у маленьких детей) и наличием распространенных мелкопузырчатых, не звучных хрипов, преимущественно в задних и нижних частях легких.

В большинстве случаев капиллярный бронхит очень скоро переходит в катаральную пневмонию, что совершается, однако, постепенно: сначала кое-где сзади, внизу появляются мелкопузырчатые, звучные хрипы, а потом изменяется и перкуторный звук, из ясного он делается тимпаническим, а потом притупленным. Если дело дошло до появления тупого звука в том или другом месте легкого, то это указывает на образование обширного уплотнения, вследствие слияния отдельных бронхопневмонических гнезд; в это время часто можно констатировать, кроме звучных хрипов, еще и бронхиальное дыхание и бронхофонию.

Если в периоде разрешения коклюша присоединяется сильный бронхит, то это ведет часто к обострению болезни, как бы к новому возврату, который, однако, с улучшением бронхита скоро проходит.

Катаральная пневмония, развивающаяся вследствие коклюша, отличается от коревой и гриппозной пневмонии гораздо большей продолжительностью и вялым течением и может служить типичным образцом настоящей катаральной пневмонии, характеризующейся и крайне неправильным течением лихорадки. Только у грудных детей коклюшная пневмония нередко принимает очень тяжелое течение и ведет к смерти в несколько дней.

Если коклюшная пневмония затягивается, то под влиянием постоянной лихорадки ребенок значительно истощается: он сильно худеет, бледнеет, и дело может дойти даже до отеков ног, причем со стороны легких, кроме обычных признаков уплотнения одной или нескольких долей, в виде тупого или притупленно-тимпанического звука, мелкопузырчатых, звучных хрипов, бронхиального дыхания, определяются иногда и симптомы каверны (бронхоэктазия), так что без исследования мокроты на туберкулезные бациллы подобные случаи едва ли могут быть отличены от туберкулеза легких.

Чем моложе ребенок, тем скорее можно ждать у него развития коклюшной пневмонии, которая у детей до 2 лет без надлежащего лечения в большинстве случаев заканчивается смертью через 3-6 недель; поэтому именно коклюш у детей до 1 года и даже до 2 лет считается крайне опасной болезнью.

Коклюшная пневмония большей частью лобулярная и почти всегда является следствием бронхита. Чаще всего она развивается в разгаре судорожной стадии, но известны также случаи развития ее уже в начале катаральной стадии или в стадии разрешения.

При коклюшной пневмонии всегда наблюдается непрерывная более или менее высокая лихорадка, более или менее сильная одышка и субкрепитирующие хрипы. Притупление перкуторного звука определяется лишь в том случае, если пневмонические очаги достигли значительного распространения.

Во время развития коклюшной пневмонии приступы коклюша обыкновенно утрачивают свой характер, в особенности прекращаются репризы и рвота, остаются только короткие, болезненные кашлевые толчки, следующие друг за другом. По мере разрешения пневмонии вновь обнаруживается коклюшный характер приступов. Продолжительность коклюшной пневмонии различна; смотря по количеству и обширности очагов, она нередко продолжается несколько недель. Она дает большую смертность, в особенности у грудных детей и на первом году жизни.

К числу нередких осложнений или последовательных болезней коклюша относится еще эмфизема легких или, правильнее, расширение легких, отличающееся от настоящей эмфиземы тем, что оно при коклюше является явлением временным, исчезающим через несколько недель, не оставляя следов. Расширение легких наблюдается в судорожном периоде коклюша и имеет чисто механическое происхождение. Легочные пузырьки постепенно расширяются благодаря сильному давлению, действующему на них изнутри во время очень сильных и частых кашлевых толчков. При этом образуется «острое вздутие легких», которое иногда переходит в настоящую хроническую эмфизему. Оно узнается при жизни, как и настоящая эмфизема, посредством перкуссии, указывающей на уменьшение сердечной тупости и на низкое стояние нижнего края легких. При значительном расширении дело доходит до резкой одышки и астматических расстройств, причем одышка не объяснима данными выслушивания.

Редкое осложнение представляет разрыв некоторых альвеол под влиянием их чрезмерного растяжения и развитие междольковой или подплевральной эмфиземы, а если разорвалась легочная плевра, то и пневмоторакса. Подплевральная эмфизема может распространиться также на соединительную ткань средостения, а затем вдоль дыхательного горла и пищевода вплоть до подкожной клетчатки шеи и иногда на большую часть тела. Подобные случаи встречаются редко и носят весьма опасный характер.

При очень сильных приступах кашля, вследствие обусловленного этим застоя в сосудистой системе, может наступить разрыв сосудов, последствием чего бывают кровотечения из носа, кровоизлияния в соединительную оболочку глаза, далее кровотечения из наружного слухового прохода и в зеве. Кровоизлияния в кожу и в подкожную клетчатку наблюдаются преимущественно при гемофилии. Кровохарканье при коклюше не составляет редкости и является следствием венозного застоя в легких под влиянием сильного экспираторного давления. Вообще, редкое у детей, кровохарканье встречается именно чаще всего при коклюше. Оно не имеет опасного характера и большей частью прекращается с прекращением кашля. Повторные застои крови при пароксизмах кашля ведут иногда к кровоизлияниям в мозг, вследствие чего появляются параличи одной половины тела с последовательными контрактурами (спастический паралич).

К коклюшу нередко присоединяется воспаление среднего уха и также глухота, зависящая от поражения слухового нерва.

В тяжелых случаях коклюша наблюдается гиперемия почек с появлением в моче следов белка, цилиндров и эритроцитов. Реже наблюдается настоящий нефрит.

Из осложнений со стороны нервной системы чаще всего наблюдаются эклампсические судороги, которые могут сопровождать в тяжелых случаях почти каждый приступ. Отдельные эклампсические припадки встречаются нередко и обычно проходят вместе с коклюшем; нередко с ними сочетаются косоглазие, жевательные движения, контрактуры и паралич.

Коклюшные параличи встречаются то в виде пареза лицевого нерва, то моноплегии, гемиплегии, редко диплегии; встречались также бульбарные явления, параличи глазных мышц, слепота центрального происхождения, тяжелые психические расстройства вплоть до полного идиотизма.

Из спинномозговых явлений наблюдались вялые параплегии, опоясывающие боли, расстройства чувствительности, непроизвольное выделение кала и мочи.

К числу самых неприятных последствий коклюша относится внезапная смерть, которая сравнительно чаще (хотя все-таки редко) встречается у маленьких детей и наступает или от спазма голосовой щели, или от паралича сердца, или во время припадка эклампсических судорог.

Если во время коклюша ребенок заболевает какой-нибудь лихорадочной болезнью, то это часто служит ему в пользу, так как спазматический кашель значительно ослабевает, а иногда даже и все течение болезни укорачивается, и таким образом больной остается в выигрыше, если только эта новая лихорадочная болезнь сама по себе не опасна.

Из случайных болезней, присоединяющихся к коклюшу, особенное значение в прогностическом отношении имеет корь, так как при такой комбинации гораздо чаще появляются опасные осложнения, свойственные каждой из этих болезней в отдельности, т. е. бронхопневмония и пр. В деле развития этих осложнений играет роль не только индивидуальность больного, но и время появления кори. Для больного гораздо выгоднее получить корь в самом начале коклюша, чем в периоде его разгара.

Патологическая анатомия

Наиболее существенными изменениями считаются катаральные состояния зева и слизистой оболочки дыхательных органов. При простой форме коклюша катаральный процесс не распространяется далеко в бронхи; он начинается в большинстве случаев в хоанах и во входе в гортань, откуда он распространяется на дыхательное горло и бронхи. В тяжелых случаях, окончившихся смертью, определяется распространенный катаральный бронхит, закупорка мелких бронхов слизью, ограниченный ателектаз легкого, лобулярные гиперемии и инфильтрации альвеолярной паренхимы, эмфизема, расширение конечных бронхов.

Наряду с указанными изменениями, которые сильно колеблются, у детей, умерших от коклюша, находят самые разнообразные патологические изменения, которые, конечно, имеют лишь вторичный характер и принадлежат к осложнениям. Сюда относятся в особенности бронхопневмонии, также отдельные случаи перикардита, даже миокардита с полным перерождением сердечной мышцы, паренхиматозный нефрит, кровоизлияния в самые разнообразные органы, эмфизема легких, пневмоторакс. В центральной нервной системе, за исключением отдельных случаев кровоизлияний в мозг, едва ли можно обнаружить макроскопически какие-либо изменения, хотя в течение болезни нервные явления наблюдаются отнюдь не редко и судороги даже часто ведут непосредственно к смерти.

Диагностика

В подавляющем большинстве случаев коклюша распознавание его не вызывает затруднений, так как коклюшный кашель настолько типичен и своеобразен, что узнать его не трудно даже и не врачу, особенно если кашель со свистящим вдыханием встречается у нескольких детей в семье. Но иногда, особенно во время эпидемии, встречаются случаи сомнительные, в которых экспираторные кашлевые толчки ни разу не прерываются инспираторным свистом.

Люди, которые сообщают врачу с симптомами коклюша, обычно рассматриваются как пациенты с симптомами, похожими на грипп. Подозрение на коклюш предполагает, что кашель длится более трех недель у людей, которые были в контакте с человеком, у которого был коклюш.

Правильный диагноз основан на микробиологических и серологических тестах. В микробиологическом исследовании используется бактериальная культура Bordatella pertussis. Материал для экспертизы может быть собран из горла или носового мазка. Серологическое тестирование направлено на выявление антител, направленных против токсина коклюша в сыворотке крови.

Лечение коклюша

Коклюш из-за своей контагиозности достаточно долго лечится антибиотиками. Правильный уход за больным оказывает большое влияние на течение заболевания. Очень важно, чтобы у ребенка с коклюшем был постоянный доступ к свежему воздуху даже зимой. Однако долгие прогулки и интенсивные игры с движениями противопоказаны. Кроме того, необходимо ограничить движение больного ребенка, поскольку повышенные физические усилия вызывают кашель.

Ослабленные дети не должны долго находиться в помещении с открытым окном.

Рекомендуем посмотреть видео