Гистоплазмоз

Гистоплазмоз – это  грибковое заболевание преимущественно ретикуло-эндотелиальной системы человека и некоторых животных. Гистоплазмоз впервые описан Дарлингом в зоне Панамского канала в 1905 году. Обнаруженный в тканях гриб ошибочно отнесен к простейшим и назван Histoplasma capsulatum.

Возбудитель

Возбудителем гистоплазмоза является Histoplasma capsulatum, гриб имеет две формы – тканевую и культуральную.

Тканевая представляется одноклеточной, довольно мелкой, обычно округлой, размером 2-4 мкм. Имеется ядро, почти вдвое меньшее по объему самой клетки, оболочка и капсула, протоплазма располагается обычно по стенкам клетки. Характерно для тканевых форм внутриклеточное расположение в макрофагах, гигантских клетках, в ретикуло-эндотелиальной системе.

В культурах Histoplasma обладает диморфизмом и, смотря по условиям развития, встречается в дрожжевой и нитчатой формах.

Histoplasma capsulatum является аэробом, неплохо растет на плотных и жидких мясо-пептонных средах, на кровяном агаре и на других субстратах, богатых белками животных и человека.

Довольно хорошо развивается на среде Френсиса: телячьего бульона – 1000 мл, крови кролика или лошади – 80 мл, пептона – 10 мл, глюкозы – 10 г, хлористого натрия – 5,0 г, цистина или хлоргидрат-цистина – 1,0 г.

Температурный оптимум – 25-30°С, при 37°С растет в виде дрожжевой фазы. Аэроб, но растет и при ограниченном притоке кислорода, при увеличении содержания СО2.

Размножение Histoplasma capsulatum осуществляется делением и почкованием, а также образованием наружных спор типа конидий и хламидоспор. Диморфизм и переход из дрожжевой формы в мицелиальную и наоборот определяется условиями жизни, средой обитания гриба.

Жизнеспособность возбудителя гистоплазмоза считается невысокой; прогревание в течение часа при 60°С приводит к гибели преобладающее большинство культур.

Значительно быстрее идет отмирание клеток Histoplasma capsulatum при более высоких температурах и при кипячении. Дрожжевая форма гриба весьма устойчива к высыханию при комнатной температуре, она сохраняет жизнеспособность в течение 2 месяцев. Хламидоспоры переносят прогревание при 55°С в течение 30 минут. Под влиянием формалина, хлорамина, сулемы, некоторых минеральных кислот, взятых в обычных концентрациях (2-5%-ные растворы), отмирание клеток наступает после 15-30-минутного воздействия, полная гибель в течение 45-90 минут воздействия.

Культуры Histoplasma capsulatum очень чувствительные к воздействию некоторых антибиотиков, в качестве примера следует указать на амфотерицин, отчасти микостатин, аскозин.

Эпидемиология

Гистоплазмоз встречается в настоящее время в 32 странах мира. Местами природной очаговости гистоплазмоза являются: средние и западные штаты США, район Миссури, Миннесота, Мичиган. Заболевания также наблюдаются в Южной Африке, Аргентине, Колумбии, Бразилии, Уругвае, Гавайе, Яве, Мексике, Филиппинах, Судане, Венесуэле, Гвинее, Конго, Канаде, Австралии, Испании, Португалии, Англии, Франции, Болгарии, Турции и др.

Гистоплазмоз чаще встречается у детей, чем у взрослых. Мужчины болеют значительно чаше, чем женщины.

Природные факторы, которые помогают развитию гистоплазмоза — это мягкий климат, влажная почва, запыленность.

Характерные для Histoplasma capsulatum макроконидии, не встречающиеся в патологическом материале и тканях больных, выявлены в почве. Гистоплазма способна продуцировать макроконидии на стерильной земле в лабораторных условиях.

Общепризнанным местом обитания Histoplasma capsulatum считается почва, помет, пещеры, старые колодцы и строения. Дупла старых деревьев признаются местом заражения, а ингаляторный путь – вдыхание грибковых элементов, почти единственным путем заражения гистоплазмозом человека и животных.

При этом считается, что тканевые формы гриба, клетки его в патологическом материале не имеют большого значения в инфицировании. Не заражаются даже весьма чувствительные к гистоплазмозу мыши, находившиеся в тесном контакте с больными, тогда как при внутрибрюшинном введении им достаточно одной единственной клетки гриба, чтобы вызвать заболевание.

В естественных условиях заражение происходит из окружающей среды, где гистоплазма существует как сапрофит.

Наиболее инфекциозными являются конидиальные клетки, встречающиеся в сапрофитическом состоянии гриба, чем дрожжеподобные формы, встречающиеся в патологическом материале.

Иллюстративным доказательством пылевой инфекции при гистоплазмозе является заражение экспедиционных работников в пещерах-гротах разной глубины (50-300 м) при работах, предпринятых для определения глубины залежей помета летучих мышей для использования его в качестве удобрении. Заболевание гистоплазмозом членов общества спелеологов (пещерников), посещавших такие пещеры, отсутствие заболевания у лиц, не посещавших, положительные результаты специфической реакции на гистоплазмин у переболевших, находки гриба в пещерных залежах помета летучих мышей также подтверждают эпидемиологическое значение ингаляторного пути заражения.

Общими чертами вспышек гистоплазмоза ингаляторного заражения является: групповой характер поражений, общий источник заражения, взаимосвязь между продолжительностью пребывания в зараженном помещении с тяжестью заболевания. Продолжительность инкубационного периода этих вспышек – 4-21 день.

Критерием достоверности ингаляторного заражения грибом, находящимся в природе, считаются следующие условия:

• выделение возбудителя гистоплазмоза из почвы в местах легочной эпидемии;

• положительные серологические реакции с гистоплазмином;

• положительные кожные пробы с гистоплазмином;

• развитие милиарной кальцификации легких.

Важная роль в эпидемиологии гистоплазмоза отводится домашним животным и диким грызунам.

Несмотря на довольно высокие показатели выявления гистоплазмоза у собак и кошек в эндемических очагах, этих животных не считают важными в распространении заболевания.

Симптомы и клиническая картина

Инкубационный период тянется от нескольких дней до полугода, в среднем продолжительность его считают равной 4 месяцам. Продолжительность заболевания также варьирует в широких пределах: от трех недель до восьми месяцев.

Начальные поражения гистоплазмоза часто локализуются в носоглотке, гортани, в легких или в ЖКТ, которые могут быть входными воротами. У детей болезнь обычно начинается поражением кишечного тракта, потерей аппетита, рвотой, поносом, болезненностью мезентериальных лимфоузлов.

Поверхностный язвенный процесс с тенденцией к распространению часто находится на коже и на слизистых оболочках.

Легочный гисгоплазмоз бывает первичным, который связан с вдыханием спор, и вторичным, которых развивается вследствие лимфо-гематогенного распространения гриба из других органов. Самые частые симптомы – повышение температуры, кашель с мокротой, кахексия; они весьма напоминают собой туберкулез легких.

В подавляющем большинстве случаев гистоплазмоз легких заканчивался выздоровлением. У многих развиваются очаги обызвествления, напоминающие таковые же при туберкулезе.

При хронических поражениях легких развиваются каверны, которые во всем почти сходны с туберкулезными, за которые их обычно и принимают.

Рентгенологические исследования при поражении легких показывают, что очаги поражения бывают билатеральными и локализуются в нижних долях. Размеры их разные – большие и малые. Полости образуются редко. Распространение процесса на скелет наблюдается редко.

Поражение ретикуло-эндотелиальной системы при гистоплазмозе закономерно. Оно имеет ограниченный или диссеминированный характер.

При диссеминированной инфекции ретикуло-эндотелиальной системы типичной является специфическая кривая температуры, наличие спленомегалии, гепатомегалии, затем развитие кахексии, приводящей к глубокому расстройству питания, лейкопения и вторичная анемия. Заболевание напоминает болезнь Ходжкина, лимфосаркому, апластическую анемию. Летальность при этой форме болезни высокая.

Поражения ЖКТ сопровождаются потерей аппетита, поносом, рвотой и другими симптомами, свойственными туберкулезному поражению мезентериальных лимфоузлов. Могут появляться язвенные энтериты, могущие давать лимфогематогенным путем метастазы в печень, селезенку и другие органы.

Гистопатология

Гистологическое исследование биопсированных кусочков является чисто диагностическим методом и особенно ценно тогда, когда грибы встречаются в тканях малочисленными или растут плохо на питательных средах.

Препараты окрашиваются по Граму, Циль-Нильсену, Романовскому-Гимзе, Райту, Ван-Гизону, Грам-Вейгерту и др. Гистопатологическая картина очагов поражений разная, смотря по этапам развития процесса, по давности заболевания. Значительные воспалительные явления, гранулематозный характер поражений, замещаемый фиброзом, обилие грибковых элементов, фагоцитируемых клетками РЭС, считается характерным для гистоплазмоза.

Макрофаги встречаются в большом количестве, наряду с ними выявляются гигантские клетки.

Гриб находится в протоплазме ретикуло-эндотелиальных клеток в виде маленьких округлых, размером 1-3 мкм одиночных или почкующихся клеток с темно окрашенным протоплазматическим материалом, сгущенным на одном конце. Клетки грамположительны, могут быть кислотоупорными. Исследование окрашенных препаратов необходимо производить при иммерсионной системе.

Лабораторная диагностика

Материалом для исследования служит отделяемое язвы, взятое из-под краев ее, гной, мокрота, менингеальная жидкость, кровь, пунктат костного мозга, селезенки и печени, моча, реже испражнения.

Материал исследуют в капле 10%-ной едкой щелочи, в смеси спирта с глицерином. Окраски по Граму или Райту являются наиболее надежными методами микроскопического исследования. В окрашенных препаратах грибы представляют собой мелкие круглые почкующиеся дрожжеподобные клетки. Они кажутся окруженными светлым ореолом; центральная часть их более темная. Грибы лежат внутри цитоплазмы макрофагов или свободно в экссудате. Размеры их 1-3 мкм в диаметре. Некоторые клетки Histoplasma capsulatum кислотоустойчивы.

Культуральное исследование имеет значительные преимущества перед микроскопическим; культуры гриба свидетельствуют о заболевании гистоплазмозом, так как носительства гриба у здоровых не обнаружено. Медленный рост возбудителя в посевах из патологического материала обязывает к длительному, в течение месяца, наблюдению за развитием культур.

Из питательных сред применяют сывороточный, кровяной, мясо-пептонный агар-агар, сердечно-мозговой отвар, среду Френсиса, среду Петранианн, среду Сабуро с декстрозой, картофельно-яичные среды, эмбрионы куриного яйца. Добавление тиамина благоприятствует развитию гриба.

Кровь сначала собирают в цитрат или оксалат, затем размазывают ее по поверхности агаровых сред в чашках Петри.

Для выявления дрожжевой и мицелиальной фазы гриба посевы необходимо выдерживать при 25°С и 37°С в термостате.

На плотных агаровых средах, лучше на кровяных и сывороточных при 37°С, развиваются небольшие колонии диаметром 1-2 мм, одиночные или множественные, сливающиеся в более крупные колонии. Цвет их беловато-сероватый, поверхность блестяще-сальная, иногда матовая, консистенция мягкая. Они очень напоминают собой рост белого стафилококка.

Иногда наблюдается смешанный тип роста колонии: дрожжевидные и короткопушистые. Культуры в термостате состоят из маленьких круглых или овальных почкующихся микроорганизмов, иногда встречаются короткие, как бы недоразвитые гифы гриба. Клетки дрожжевой фазы весьма напоминают таковые же в очагах поражения, размеры их варьируют от 1 до 3 мкм в диаметре.

При 25-27°С развиваются колонии с воздушным мицелием. Они обычно пушистые, реже бархатистые, серовато-беловатого цвета. Иногда пушок воздушного мицелия довольно редкий, через него просвечивает беловато-сероватая грибница, тесно спаянная с питательной средой.

Под микроскопом в таких культурах видны довольно тонкие, 1,5-2 мкм диаметром, ветвящиеся и септированные нити гриба. На коротких боковых веточках его располагаются микроконидии, округлые или грушевидные, с гладкой оболочкой диаметром 2-3 мкм.

Характерными спорами для Histoplasma capsulatum являются большие, 7-30 мкм в диаметре, толстостенные круглые клетки с короткими выростами на поверхности. Они появляются в зрелых и старых культурах гриба, иногда в небольшом количестве.

Наиболее подходящим для посева материалом является пунктат костного мозга, селезенки и печени, а также кровь. Кровяной агар-агар и среда Сабуро с глюкозой являются наилучшими для получения культур.

Следует заметить, что патологический материал для посева должен быть использован совершенно свежим, иначе культуры не вырастают. Так, например, мокрота больного спустя 48 часов после взятия уже не пригодна для получения культур, гриб в посевах не вырастает, вирулентность грибковых элементов при этом снижается.

Из серологических реакций при гистоплазмозе используют агглютинацию, преципитацию и связывание комплемента.

Лечение

Терапия гистоплазмоза осуществляется разнообразными средствами и методами. Обязательным для более прочного лечебного эффекта является общеукрепляющее лечение, усиленное питание, назначение витаминов, введение кровезаменителей. Из противомикозных препаратов применяются амфотерицин В, кетоконазол, итраконазол. При гистоплазмозе глаз назначаются кортикостероидны (местно), гистоплазмин, фотокоагуляция.

Иммунитета как стойкой невосприимчивости к первичному заражению гистоплазмозом не наблюдается; устойчивость к повторному заражению имеет место в местах природной очаговости гистоплазмоза. Заражение в раннем возрасте, сохраняющаяся годами специфическая аллергия создают защитный фон микроорганизма, обеспечивают резистентность организма к новым заражениям и смягчают течение повторных заболеваний там, где они развиваются.