Инвагинация кишечника

Инвагинацией называют внедрение части кишечника в просвет близлежащей его части. Инвагинация развивается из-за нарушения кишечной перистальтики, или наличия в кишечной стенке органических препятствий, которыми могут быть воспалительные процессы, опухоли, а также инородные тела.

Инвагинация кишечника может развиться на фоне кишечной формы аллергии, муковисцидоза, различных нарушений нервной и гуморальной регуляции, энтероптоза, туберкулеза брюшины и кишечника, вирусных кишечных инфекционных заболеваний, осложнений после хирургических вмешательств на органах ЖКТ.

Анатомические изменения и формы

По способу происхождения и значению различают две формы инвагинации; предсмертную (агональную) и прижизненную.

Предсмертная инвагинация кишечника представляет лишенное всякого значения трупное явление, которое возникает только во время агонии и, следовательно, не может быть предметом врачебного воздействия. Она встречается чаще всего у детей, страдавших поносом. Реже она наблюдается у взрослых, особенно тогда, когда имеется дело с болезнями с резко выраженной вялостью цереброспинальной нервной системы. Для трупной инвагинации характерно то, что она наблюдается в области тонких кишок, часто бывает множественной, обыкновенно происходит на очень незначительном протяжении (большей частью не более 5 см). Кроме того такая инвагинация происходит то в восходящем, то в нисходящем направлении, т. е. либо верхний отдел кишечника внедряется в нижний, либо, наоборот, нижний впячивается в верхний. Особенно же должно быть отмечено отсутствие явлений воспалительного раздражения и изменений в окружности, что едва ли было бы возможным, если бы имелось дело с внедрением, существовавшим более или менее продолжительное время при жизни. Происхождение предсмертных внедрений правильно объясняют тем, что различные отделы кишечника отмирают в различное время, так что участок кишки, совершающий еще оживленные движения, легко может внедриться в близлежащий уже мертвый участок.

Прижизненное, длительное или воспалительное внедрение кишки представляет чрезвычайно серьезную болезнь. Механический процесс, совершающийся при внедрении кишки, не без основания сравнивают со впячиванием пальца перчатки в самого себя. Наружную часть кишечника, служащую некоторым образом оболочкой, называют влагалищем или внедряющейся частью, а всю заключенную в нее часть – внедренной. В последней, в свою очередь, различают две части – внутреннюю и наружную; первую называют входящей, а вторую – выходящей или завороченной трубкой. На границе между входящей и выходящей трубкой находится нижний угол перегиба, а место перехода от выходящей трубки к влагалищу образует верхний угол перегиба. Из сказанного следует, что влагалище и выходящая трубка соприкасаются между собой поверхностями, покрытыми слизистой оболочкой, тогда как выходящая и входящая трубки прилежат друг к другу серозными поверхностями. Между обеими последними лежит сплюснутая большей частью брыжейка с ее кровеносными сосудами.

Ввиду незначительности пространства легко понятно, что брыжейка должна натягивать внедренную часть кишечника, вследствие чего последняя представляется искривленной в сторону брыжейки. Вместе с тем нижнее, первоначально круглое отверстие внедренной части кишечника превращается в продолговатую щель.

Кроме такой полной инвагинации различают неполную, боковую или частичную инвагинацию кишечника. Последняя является по большей части следствием опухоли, развившейся из кишечной стенки, причем опухоль частью в силу своей тяжести, частью в силу напора на нее каловых масс тянет внутрь ближайшую к ней часть кишечной стенки. Само собой разумеется, что неполное внедрение может легко превратиться в полное.

Почти всегда верхняя часть кишечника внедряется в нижнюю. Восходящее внедрение встречается очень редко. Иногда наблюдали одновременно и восходящее, и нисходящее внедрение кишки. Обычно прижизненное внедрение происходит только в одном месте кишечника. Исключения из этого правила встречаются редко. Иногда в области существующей уже инвагинации происходит многократное внедрение.

Смотря по местоположению внедрения различают тонко-тонкокишечную, тонко-толстокишечную, тонко-слепокишечную (илеоцекальную), толсто-толстокишечную, тонко-толсто-слепокишечную инвагинации.

Кишечные внедрения имеют резко выраженную наклонность к увеличению. Причина этого явления кроется в очень энергичных движениях кишечника выше внедрения, к чему еще присоединяется тяжесть скопившихся выше внедрения каловых масс. Увеличение происходит таким образом, что первоначально внедрившаяся часть кишки продолжает свое поступательное движение вперед, все более и более впячиваясь от влагалища внутрь, причем, разумеется, часть, впятившаяся в конце, превращается в верхний отдел выходящей трубки и верхний угол перегиба постепенно передвигается вниз. Таким образом может случиться, что большая часть тонкой кишки внедрится в толстую кишку. При внедрениях, касающихся самой толстой кишки, исчезают иногда различные отделы ободочной кишки, так что получается впечатление, как будто тонкая кишка непосредственно прикрепляется к сигмовидной кишке или прямой кишке при помощи тяжа, идущего поперек от правой до левой подвздошной ямки. Иногда внутренняя внедренная часть кишки выступает из отверстия заднего прохода в форме кровянистой, покрытой слизью массы; иногда при этом имеется дело с довольно длинными участками кишечника.

Вследствие того, что при инвагинации нарушается питание внедренного отрезка кишки, развиваются тяжелые и опасные расстройства. Это нарушение питания происходит оттого, что внедрившаяся вместе с кишкой часть брыжейки сдавливается и, вследствие этого, в ней нарушается кровообращение. Влияние давления сказывается, понятно, прежде всего на венах, так что первоначально происходит сильная венозная гиперемия, которая однако очень скоро ведет к отечной припухлости и кровянистому пропитыванию внедренного отрезка кишки и к кровоизлияниям в слизистую оболочку. Обыкновенно вскоре присоединяется перитонит, который или ограничивается местом внедрения и ведет к склеиванию брюшинных поверхностей входящей и выходящей трубки, или распространяется на всю брюшину и принимает характер разлитого перитонита, вследствие чего опасности болезни сильно возрастают.

Когда внедрение кишки существует довольно продолжительное время, то внедренный отрезок вследствие недостаточного питания омертвевает. Благодаря этому может произойти отпадение всей внедренной части и наступить своего рода естественное излечение. Однако процесс этот не совсем безопасен, так как, во-первых, на месте отпадения легко образуются надрывы стенки кишечника и, как следствие их, прободной перитонит, или к отпадению омертвевшей части кишки присоединяется септикопиемия, либо развивается все увеличивающееся рубцовое сужение кишечника, так что больные, благополучно перенесшие инвагинацию, в итоге все-таки погибают от последствий рубцового сужения кишечника. Отпадение может совершиться двояким способом: то отторгаются и выводятся с калом мелкие, часто едва заметные куски кишки, то отпадает целиком более длинный кусок кишки, происхождение которого часто можно определить на основании микроскопического исследования. Выделившийся кусок кишки может достигать значительной длины.

Симптомы

Внедрение кишки начинается обычно внезапно сильными коликообразными болями. У детей первым признаком часто является неожиданное вскрикивание. Боли не соответствуют месту внедрения и локализируются больным большей частью в области пупка. Они делаются все сильнее и продолжительнее и наконец, когда к внедрению присоединился общий перитонит, становятся постоянными и распространяются на весь живот.

Очень скоро появляются обыкновенно рвота, болезненная икота и понос. Рвотные массы состоят на первых порах из желудочного содержимого, позднее они принимают желчную окраску, а когда образуется полная закупорка кишечника, появляется зловещая каловая рвота. У детей впрочем каловая рвота наблюдается редко.

Для внедрения кишки характерно выделение жидких, кровянистых испражнений. В первое время они еще состоят отчасти из кала, но когда проходимость кишечника совершенно уничтожена, выделяющиеся массы содержат только слизь и кровь.

Вместе с тем у больных обыкновенно бывают мучительные тенезмы. Если, как это часто бывает особенно у детей, присоединяется еще паралич сфинктера, то происходит постоянное зияние заднего прохода, из которого непроизвольно вытекают слизисто-кровянистые жидкие массы.

Одним из важнейших признаков при внедрении кишок является наличие прощупываемой опухоли живота. Местоположение ее бывает различным. То ее находят в правой, то в левой подвздошной ямке, то в области пупка. Обыкновенно опухоль имеет продолговатую, заостренную или колбасовидную форму, плотно-тестоватую консистенцию и большей частью гладкую поверхность; вместе с тем она подвижна и, по крайней мере на первых порах, мало чувствительна при ощупывании. Иногда положение и величина опухоли очень быстро меняются, что находится в зависимости от перемещения внедрения и колебания воспалительных явлений во внедренной части кишки. Иногда через брюшные стенки не прощупывается никакой опухоли, но ее можно констатировать, если произвести исследование через задний проход при помощи пальца или зонда.

Очень часто развивается спустя некоторое время метеоризм выше внедрения, вследствие чего опухоль, которая первоначально прощупывалась, часто не поддается уже ощупыванию.

Следует еще заметить, что большей частью чрезвычайно быстро выступают на первый план признаки упадка сил. Глаза вваливаются и бывают окружены синими кругами, больной имеет безучастный и вялый вид, нос заостряется, щеки покрываются бледностью, голос настолько слаб, что больной в состоянии говорить только едва слышным шепотом, конечности очень холодны наощупь, пульс слаб и част. Быстрый упадок сил объясняется главным образом аутоинтоксикацией и септикопиемией.

Температура тела бывает часто нормальна или даже понижена. Если внедрение повлекло за собой закупорку кишечника, то при отсутствии хирургического вмешательства результатом этого обыкновенно бывает смерть, у детей большей частью на 4-7-й день болезни, у взрослых на 11-14-й день. Смерть наступает или при явлениях все возрастающего истощения, или появляются, особенно у детей, обусловленные анемией мозга припадки клонических судорог, или больной погибает неожиданно от внезапного паралича сердца.

В зависимости от продолжительности инвагинации кишечника различают очень острое, острое, подострое и хроническое внедрение кишок. При очень острой форме смерть иногда наступает уже через сутки при явлениях шока. Острая форма тянется около 2 недель, подострая – до 6 недель, а хроническая может тянуться несколько лет.

Выздоровление может наступить благодаря самопроизвольному постепенному расправлению инвагинации или самопроизвольному постепенному расширению внедренной части, далее благодаря гангренозному отторжению внедренной части или, наконец, благодаря врачебному вмешательству.

Омертвение и отторжение внедренной части кишки наблюдается чаще у взрослых, чем у детей. Если отторжение происходит небольшими частями, то часто на него заставляет обратить внимание только сильно гнилостный запах испражнений. Отторжение более значительной части кишечника едва ли может быть просмотрено. Обыкновенно отторжение происходит на 11 — 21-й день болезни, у детей большей частью несколько раньше, чем у взрослых. Процесс этот не безопасен. Вследствие надрывов стенки кишки на демаркационной линии может развиться прободной перитонит, или, после того как проходимость кишечника сначала восстановилась, может потом произойти, вследствие рубцового сморщивания кишечной стенки, новое сужение кишечника, от которого больные погибают при явлениях непроходимости. Иногда на месте отторжения остаются также язвы слизистой оболочки, которые или впоследствии ведут к прободению кишки, или поддерживают хронические поносы, которые в итоге ведут к смерти от истощения. Реже наступает смерть при явлениях септикопиемии вследствие всасывания ихорозных масс. При этом образуются в брыжеечных венах тромбы, оторвавшиеся кусочки которых иногда заносятся в печень, вследствие чего могут развиться также метастатические абсцессы и в других органах, особенно в легких.

Если происходит постепенное расширение внедренной части кишки, без отпадения или расправления ее, то болезнь часто принимает хроническое течение. В таком случае обыкновенно развиваются симптомы временного сужения кишечника и расстройства пищеварения, от которых больные иногда погибают только спустя несколько лет.

Диагностика

Диагностика инвагинации кишечника не всегда легка. Из всех симптомов наибольшее значение для диагноза имеют внезапное начало болезни, внезапная рвота, кровянисто-слизистые испражнения и главным образом прощупывание остро развившейся опухоли кишечника. Особенно важно, когда названные симптомы имеются все одновременно налицо или появляются быстро один вслед за другим, так как, само собой разумеется, каждый из этих симптомов сам по себе или сочетание только нескольких из них не имеет доказательной силы. Например, опухоль, рвота и запор встречаются также и при периаппендиците, с другой стороны тенезмы и слизисто-кровянистые испражнения бывают и при дизентерии. Последние встречаются также при полипах прямой кишки у детей.

Когда тот или другой из главных симптомов отсутствует, то диагноз может быть чрезвычайно трудным. Особенно приходится в таком случае иметь в виду другие формы непроходимости кишечника, как заворот, внутреннее ущемление, каловой застой (копростаз), закупорку проглоченным инородным телом, желчным камнем, сдавление кишечника извне и кишечные опухоли. Особенно трудно распознать внедрения с постепенным началом или продолжительное время спустя после начала болезни, когда метеоризм мешает тщательному исследованию живота и через прямую кишку нельзя прощупать опухоли.

Диагноз инвагинации кишечника подтверждается данными УЗИ, рентгенографии и КТ.

Лечение инвагинации кишечника

В зависимости от причины, инвагинацию лечат консервативно или оперативно. Грудным детям в большинстве случаев бывает достаточно консервативных мероприятий. В настоящее время одним из самых эффективных консервативных методов является нагнетание воздуха в кишечник при помощи баллона Ричардсона. Такой метод является эффективным при тонко-толстокишечных инвагинациях, которые существовали не более 18 часов.

При застарелых или упорных случаях инвагинации показано хирургическое лечение, состоящее в лапаротомии и ручной дезинвагинации. В случае невозможности осуществления дезинвагинации или при обнаружении некроза участка кишки, осуществляется резекция в пределах здоровых тканей с последующим наложением анастомоза.

Прогноз при инвагинации кишечника считается весьма серьезным. Он в настоящее время главным образом зависит от решительного и надлежащего вмешательства врача. Чем раньше поставлен диагноз и произведены терапевтические мероприятия, тем благоприятнее шансы на выздоровление.