Анаэробная инфекция

Под анаэробной инфекцией у человека понимают инфицирование бактериями, развивающимися в условиях отсутствия воздуха и характеризующимися при проникновении в ткани образованием газа и отёка. От обычной аэробной инфекции, анаэробная (газовая) инфекция отличается тем, что воспалительные явления часто отходят на задний план, и наиболее характерным является прогрессирующее омертвение тканей. Однако в большинстве случаев инфекция носит смешанный характер, т.е. наряду с анаэробами в рану проникают возбудители обычного воспаления, в виде стафилококков, стрептококков, кишечной палочки. И наоборот, при многих случайных ранениях, особенно если рана приходила в соприкосновение с землей, наряду с аэробными бактериями, дающим нехарактерный фон всей картине, встречаются и анаэробные бактерии, ничем особенным себя не проявляющие. Если в дальнейшем ткани будут испытывать недостаток кислорода вследствие расстройства кровообращения, анаэробная инфекция берет верх и развивается картина, характерная для газовой инфекции.

Возбудители инфекции

Анаэробные бактерии предпочтительно развиваются в ранах, где ткани плохо снабжены кровью и подверглись значительному размозжению; проникают анаэробные бактерии почти всегда извне, преимущественно с земли и потому наибольшая возможность для проникновения газовой инфекции наблюдается при огнестрельных ранениях на войне, когда раненые некоторое время остаются лежать на земле, раны их часто носят характер ушиблено-рваных или размозженных и когда, наконец, по условиям обстановки, лечебная помощь может быть оказана лишь спустя некоторое время, во всяком случае, позднее, чем в условиях мирного времени. Поэтому газовая инфекция преимущественно принадлежит к инфекциям военного времени, так как в мирное время редко имеются налицо все условия, способствующие развитию данного заболевания. Но встречаться она может, конечно, и в ранах мирного времени и даже после чистых операций; известны, даже случаи газовой инфекции после подкожных инъекций.

Основные возбудители газовой гангрены – бактерии клостридии. Эти бактерии растут на всех средах вдали от свободного кислорода, развиваясь в культуре пузырьки газов с тяжелым гнилостным запахом.

В мазках из самих ран, наряду с описанными бациллами, встречаются, как было указано, и аэробные бактерии; в крови больных обычно не удается найти газообразующих бактерий, за исключением наиболее острых случаев, когда бациллы появляются в крови за несколько часов до смерти.

Излюбленным местом развития анаэробной (газовой) инфекция являются области, богатые мышечной тканью, так как размозженная мышечная ткань, вдобавок загрязненная частицами земли, одежды и инородными телами, представляет прекрасную питательную среду для бактерий. На кисти, где мышечный слой представлен слабо, по сравнению с плечом, голенью и особенно бедром, газовая инфекция наблюдается весьма редко, невзирая на частое сильное загрязнение ран в области кисти; на голове газовая инфекция встречается лишь в виде исключения. Кроме наличия более или менее мощного мышечного пласта, развитию анаэробной инфекции способствует, как было указано выше, грубое нарушение местного кровообращения, поэтому повреждение больших артериальных стволов сравнительно часто сопровождается на войне развитием данной инфекции.

Подобно гноеродным бактериям, анаэробные бактерии могут сохраняться в тканях в качестве дремлющей инфекции и затем вспыхнуть при наличии благоприятных к тому условий, особенно после оперативных вмешательств в инфицированной области.

Газовая флегмона

Хотя раны с газовой инфекцией могут протекать и без нагноения, все же и для этого процесса удерживают название газовой флегмоны, так как наиболее характерным является быстропрогрессирующее распространение процесса. Бактерии, гнездясь первоначально в мышечной ткани, ведут к гибели сократительного его вещества; мышцы распадаются, и оттуда бактерии распространяются обычными путями, а именно по соединительнотканным щелям и особенно по подкожной клетчатке. Мышца вначале имеет как бы вареный вид; в дальнейшем, подвергаясь гнилостному распаду, ткани издают зловонный запах. Образующийся газ ввиде больших или меньших пузырьков скапливается между отдельными мышечными волокнами и в подкожной клетчатке. При отсутствии других видов инфекции, налицо имеется лишь разлитое омертвение мышечной ткани без всяких следов воспалительных явлений: отсутствует эмиграция лейкоцитов, участие соединительнотканных клеток, равно как общий лейкоцитоз. Отсутствует краснота кожи, и даже температура тела может быть не повышена. Лишь при более медленном течении может присоединиться и аэробная инфекция, сопровождающаяся обильным нагноением.

Вторым характерным признаком газовой флегмоны является отек, который может быть выражен чрезвычайно резко, откуда и название остро-гнойного отека, данного в свое время всему процессу Пироговым.

Подкожная клетчатка, соединительнотканные промежутки, особенно вдоль сосудов и нервов, пропитаны водянистой жидкостью, обильно вытекающей при разрезах. В происхождении этого отека, вероятно, значительную роль играет и своеобразное повреждение сосудистой стенки, а не только выпотевание жидкости под влиянием воспаления. Все эти явления, а именно отсутствие воспалительной реакции, газ и отек указывают на действие специфического яда – возбудителей газовой инфекции. Этим же объясняется и распад красных кровяных телец, вследствие него кожа больного принимает желтоватый оттенок, вплоть до желтухи. Гемоглобин превращается в метгемоглобин, что ведет к образованию на коже багровых, бронзовых пятен. Благодаря тому же распаду красных кровяных телец, наступает кислородное голодание тканей, что вызывает расстройство дыхания. Образованные бактериями токсины ведут к сосудистому стазу, переходящему в тромбоз; это ещё более нарушает кровоснабжение пораженной области и способствует усиленному размножению анаэробных бактерий.

Газовая гангрена

Процесс, постепенно прогрессируя, вызывает все более тяжелые изменения в тканях так, что может наступить омертвение (гангрена) отдельных участков и даже целых конечностей, откуда и название газовая гангрена. Мышцы превращены в гнилостную массу с резким зловонным запахом, а в дальнейшем гангренозный процесс переходит на кожу; желтовато-голубые пятна являются исходным местом омертвения. В редких случаях болезненный процесс гнездится лишь в подкожной клетчатке, не захватывая мышцы (так называемая эпифасциальная форма).

Лимфатический аппарат мало участвует во всём процессе, равным образом весьма редко наблюдаются метастазы, так как бактерии лишь в поздней стадии поступают в кровь, и весь процесс носит характер токсинемии. Токсины обнаруживают действие не только на сосуды и кровь, но представляют сильный яд для центральной нервной системы. Образующийся газ может при менее вирулентной инфекции скапливаться в одном месте или при смешанной инфекции с нагноением накопиться в виде одного большого пузыря. Это скопление носит название газового абсцесса, не обнаруживающего наклонности к дальнейшему распространению и потому дающего благоприятный прогноз.

Инкубационный период при анаэробной инфекции чрезвычайно короткий и известны случаи, когда резкие явления развивались уже спустя несколько часов после ранения.

Клинические явления слагаются из местных изменений и из явлений повреждения центральной нервной системы вследствие всасывания токсинов. Тяжесть заболевания зависит не только от количества и вирулентности бактерий и сопротивляемости организма, но и от степени и протяжения первичного повреждения тканей, так как анаэробные бактерии находят тем лучшую почву для развития, чем повреждение тканей выражено более резко. В практическом отношении различают две формы газовой инфекции – легкую и тяжелую.

При легкой форме общее состояние больного немногим отличается от случаев гнойной инфекции средней тяжести. Температура повышена незначительно, пульс удовлетворительный, но больной жалуется на внезапно развившиеся боли в ране. Осмотр последней обнаруживает умеренную отечность тканей в окружности, гнойное отделяемое отсутствует, имеется вышеуказанная характерная окраска кожи, что является единственным симптомом, заставляющего подозревать развитие газовой инфекции. Образующийся в дальнейшем газ сперва неясно, а потом чрезвычайно отчетливо определяется во всей подкожной клетчатке при ощупывании; отдельные участки кожи могут обнаружить наклонность к омертвению.

Целесообразное лечение может остановить болезненный процесс в этой стадии, в противном случае он более или менее быстро переходит в тяжелую форму. Последняя может развиваться, как таковая, с самого начала, и тогда больные находятся в состоянии, соответствующем конечной стадии общей гнойной инфекции. Сознание помрачено, температура высока или, наоборот, понижена, пульс частый и малый, резкое затруднение дыхания. Окружность раны на обширном протяжении, или вся конечность резко отечна, вздута, наподобие подушки, и находится в стадии гангренозно-гнилостного распада. Смерть наступает от паралича дыхательного центра. Но и при тяжелой форме прогноз все же нельзя считать совершенно безнадежным, т.к. при своевременном энергичном лечении может наступить выздоровление.

Диагностика

Диагностика в резко выраженных случаях не представляет затруднений вследствие характерности всей клинической картины. Нужно лишь помнить, что не всякое скопление газа в тканях является синонимом газовой инфекции. Газ может скапливаться в подкожной клетчатке при повреждении всех органов и полостей, содержащих воздух (легкое, гортань, дыхательное горло, толстая кишка, 12-перстпая кишка).

Более затруднительным является выставление диагноза, когда развитие газа отсутствует, или когда процесс развивается исключительно в глубокой мускулатуре. В таких случаях можно руководствоваться субъективными жалобами больного, не соответствующими местным явлениям. Наличие пузырьков газа в той стадии, когда он ещё не воспринимается руками, может быть обнаружено ухом, если проводить бритвой по сухой коже, что дает коробочный звук. Характерной является окраска кожи. Пузырьки газа хорошо обнаруживаются на рентгеновском снимке, так что можно пользоваться последним для постановки диагноза.

Помимо этого характерным, однако, является не наличие ограниченного газового пузыря в области самой раны, а скопление мелких газовых пузырей вдали от места повреждения, в виде отдельных очагов. В мазках и при гистологическом исследовании иссеченных кусочков мышц обнаруживаются толстые палочки, образующие газ на сахарсодержащих питательных средах, но бактериологический диагноз обычно отстает от клинического.

Лечение анаэробной инфекции

Лучшим средством борьбы с газовой инфекцией является профилактика. Анаэробные бактерии для своего развития нуждаются в резко поврежденных, лишенных нормального кровоснабжения тканях, в первую очередь мышечной, и потому в целях профилактики необходимо прибегнуть к энергичному иссечению поврежденных тканей, производимому в первые же часы после ранения. Благодаря такому раннему оперативному вмешательству и обработке раны антисептическими веществами, можно, безусловно, значительно уменьшить шансы на развитие газовой инфекции.

Для лечения анаэробной инфекции используют антибиотики наряду с хирургическим вмешательством. Если признаки заболевания уже налицо, то характер оперативного лечения зависит от тяжести случая. При более легкой форме можно ограничиться длинными разрезами, проникающими вплоть до здоровых тканей для того, чтобы лишить рану ее укромных закоулков и создать благоприятные условия для оттока отделяемого и доступа воздуха. В более тяжелых случаях прибегают к иссечению целых мышечных групп с целью остановить прогрессирующую инфекцию. Иногда может потребоваться ампутация или вычленение конечности.