Трофическая язва конечностей

Трофическая язва конечностей – это дефект кожи или слизистой оболочки, иногда и глубжележащих тканей, с малой склонностью к заживлению, нередко с тенденцией к распространению. Трофические язвы конечностей возникают как на почве различных общих заболеваний, нарушающих реактивность организма и местную устойчивость тканей к вредным воздействиям (диабет, авитаминозы, коллагенозы, болезни крови, интоксикация и др.), так и в результате местных заболеваний и повреждений, приводящих к нарушению нормального метаболизма и регенераторных способностей тканей. Отсюда язвам, имеющим длительное хроническое течение, присваивается название трофических.

Преимущественной локализацией трофических язв являются нижние конечности, чаще всего голень и стопа, где в силу анатомо-физиологических условий скорее возникают выраженные трофические нарушения.

Причины возникновения

Этиологическими факторами в развитии трофических язв конечностей являются прежде всего нарушения крово- и лимфообращения, как местного, так и общего происхождения. Сюда относятся нарушения венозного оттока в результате варикозного расширения поверхностных вен нижних конечностей, хронической венозной недостаточности вследствие тромбофлебита глубоких вен с нарушением их клапанного аппарата (так называемые варикозные язвы).

Нарушения артериального кровообращения на почве облитерирующего ангионевроза, атеросклеротического поражения сосудов, повреждения или перевязки артерий приводят к возникновению так называемых ишемических язв.

Нарушения лимфатического тока с развитием лимфедемы, возникающие под влиянием различных причин общего и местного характера – повторные рожистые воспаления, повреждения лимфатических путей вследствие заболеваний или оперативных вмешательств, тяжелого заболевания сердца и почек, – создают условия для возникновения язв после незначительных местных повреждений и инфекции. Упорные, плохо заживающие, так называемые нейротрофические язвы возникают на почве повреждения периферических нервных стволов, особенно седалищного нерва, а также заболеваний и повреждений спинного мозга и других отделов ЦНС.

Нередко трофические язвы нижних конечностей являются следствием обширных местных воспалительных процессов – флегмоны, некротической рожи, эпифасциальной гангрены, обусловливающей развитие прогрессирующей так называемой фагеденической язвы, а также возникают в результате различных обширных повреждений – рвано-ушибленных ран, обморожений, термических, химических и электрических ожогов, лучевых воздействий («рентгеновские» язвы).

Наконец, существуют так называемые специфические язвы, являющиеся проявлением различных инфекций (язвы пиококковые, сифилитические, туберкулезные, лепрозные, фунгозные), а также язвы на почве распадающихся злокачественных опухолей и злокачественных заболеваний (рак, саркома, меланобластома, лейкозы).

Симптомы и диагностика

Различие этиологии язв и длительности течения, разнообразие флоры на поверхности и в тканях язв, наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний и осложнений обусловливают и многообразие клинической картины, что находит проявление в разнообразии излюбленных мест локализации, размеров, очертаний и глубины язвы, рельефа поверхности и краев, окраски тканей самой язвы и ее окружности, динамики ее развития.

Исследование язвы включает осмотр, пальпацию окружающих тканей, измерение диаметра и площади, изучение микрофлоры язвы и ее чувствительности к антибиотикам, цитологическое исследование мазков с поверхности язвы, а также специальные исследования, направленные на уточнение диагноза (исследование серологическое, сосудов конечности, нервной системы, общих заболеваний). При трофических язвах любого генеза при длительном их существовании появляется риск злокачественного перерождения – развития рака на поверхности и на краях язвы.

Лечение

Лечение трофических язв конечностей при разнообразии этиологии и патогенеза не может быть однотипным или универсальным. Основной задачей должно являться прежде всего устранение причины возникновения язвы.

Местное лечение имеет целью очищение язвенной поверхности от некротических, нежизнеспособных тканей, освобождение ее от многообразной микробной флоры, уменьшение воспалительных явлений в язве и в ее окружности, улучшение репаративных процессов для ускорения заживления.

Современные принципы лечения трофических язв нижних конечностей предусматривают применение по показаниям как консервативных, так и оперативных методов лечения. Прежде всего несомненное значение имеет общее лечение, куда входит полноценное питание больного с включением в рацион достаточного количества хорошо усвояемых белков, свежих овощей и фруктов с добавлением витаминов А и С, переливания крови и ее заменителей, назначение препаратов, стимулирующих обмен веществ и регенераторные способности тканей (анаболические и другие гормоны, метацил). Физиотерапевтические и бальнеологические процедуры (эритемные дозы кварца, УВЧ, грязевые, сероводородные, радоновые ванны) в сочетании с курортным лечением, оказывая общее и местное стимулирующее действие, рефлекторное воздействие на сосудисто-нервные приборы, способствуют улучшению обмена веществ, усилению пролиферативных процессов соединительной ткани и эпителия, улучшению трофической функции нервной системы и деятельности эндокринного аппарата.

К каузальной терапии относится хирургическое лечение, направленное на высвобождение поврежденных нервов от рубцов (невролиз), иссечение невром, сшивание концов поврежденного нерва (нейрорафия), удаление варикозно расширенных вен, иссечение рубцов и удаление опухолей, нарушающих нормальный лимфоток, восстановление артериального снабжения конечности с помощью реконструктивных операций (при закупорке артериальных стволов, их повреждении и аневризмах).

Комплексное лечение трофических язв нижних конечностей по методу Л. В. Вишневского, направленное на нормализацию трофического влияния нервной системы, на регенераторные процессы в мезенхиме, предусматривает футлярные и поясничные новокаиновые блокады в сочетании с долгосрочными масляно-бальзамическими повязками на всю конечность. Хороший эффект дает лечение ультразвуком, а также вакуум-аппаратом, создающим разреженную атмосферу вокруг язвы и отсасывающим распадающиеся нежизнеспособные ткани и некротические продукты с поверхности язвы. Этими методами достигается быстрое очищение язвы и появление здоровых грануляций. Эта же цель – освобождение язвы от некротических тканей, достигается криотерапией, при которой вызывается замораживание поверхностных частей язвы при помощи аппликации твердой углекислоты, разведенной в эфире при температуре –82°С, после чего острой ложечкой удаляется весь гнойно-некротический налет.

Задаче очищения язвенной поверхности от некротических тканей, уменьшению воспалительных явлений и улучшению репаративных процессов отвечает метод лечения трофических язв нижних конечностей и гнойных ран протеолитическими ферментами. Применяются ферменты как животного происхождения (трипсин, химотрипсин, химопсин), так и бактериальные (дикиназа) в виде растворов или присыпки, в сочетании с внутримышечным введением трипсина или химотрипсина. При этом лечении достигается быстрое очищение язвы (средний срок очищения – 3-5 дней) и при не очень больших размерах язвы закрытие ее в значительно более ранние сроки, чем при лечении обычными мазевыми, гипертоническими или антисептическими перевязками.

При больших размерах язвы после очищения ее поверхности и появления свежих грануляций, в целях ускорения заживления применяется кожная пластика по различным методам, чаще всего свободными лоскутами, взятыми при помощи дерматома. В местах функциональной нагрузки (пятка, опорная поверхность культи) желательно пересадку кожи производить толстым филатовским лоскутом.

Из числа консервативных методов лечения трофических язв нижних конечностей весьма эффективным является применение так называемых окклюзионных повязок, которые осуществляются путем наложения цинк-желатиновой повязки. Метод лечения цинк-желатиновыми повязками особенно хорошо себя зарекомендовал при хронических язвах варикозного происхождения. Повязка состоит из 3 слоев марлевых бинтов, скрепленных клеющим веществом, в качестве которого служит желатин в смеси с окисью цинка. Повязка накладывается на стопу и голень после спадения отека (после пребывания в течение суток или более в постели с возвышенной конечностью). Она не вызывает раздражения кожи, не препятствует кожным испарениям и просачиванию экссудата, который впитывается в марлевую салфетку, накладываемую на повязку в месте расположения язвы. Повязка служит как бы футляром, удерживающим варикозно расширенные вены и лимфатические сосуды в спавшемся состоянии, благодаря чему улучшается венозный отток по глубоким магистралям без нарушения артериального кровообращения, создаются благоприятные условия для быстрого очищения и эпителизации даже обширных и глубоких язвенных дефектов. Преимуществом метода является также отсутствие необходимости в постельном пребывании. Больные выполняют в повязке свою обычную работу, могут длительно ходить, поскольку лучший эффект достигается при активном поведении больного. При небольших размерах язвы заживление достигается через 1-1,5 месяца ношения повязки, при обширных язвах повязка сменяется один или несколько раз. При язвах больших размеров после их очищения заживление может быть ускорено кожной пластикой. Для предупреждения рецидива варикозных язв завершающим этапом лечения является удаление варикозных вен.