Неврит

Неврит — это местные изменения с локализацией в определённом нервном стволе или в целом нервном сплетении, которые зависят от наличия в нервном стволе острого или хронического воспалительного процесса. Характер воспаления может быть интерстициальным или паренхиматозным, а течение острым или хроническим. Симптоматика этих форм столь же разнообразна, сколь разнообразны анатомия и функция отдельных нервов. Однако существует и ряд общих признаков, характерных для описываемого процесса, где бы он ни локализовался.

Причины и условия развития

Этиология невритов чрезвычайно разнообразна. Здесь прежде всего возможны случаи, когда нерв страдает вторично, вследствие того что он расположен в непосредственном соседстве с заболевшим участком (артрит, периостит, абсцесс, кариес и пр.), причём здесь возможно как механическое прижатие нервного ствола, так и непосредственное вовлечение его в воспалительный процесс. Типичным примером такого рода происхождения является паралич лицевого нерва при нагноениях среднего уха.

Нередко местное токсическое действие на нервный ствол. Давно известны невриты, развивающиеся после подкожных впрыскиваний эфира и алкоголя или при неправильно сделанных внутривенных вливаниях, например, хлористого кальция, когда раствор попадает в подкожную клетчатку.

Далее одной из частых причин местных невритов указывается травма. Часто это хроническое травмирование данного нервного ствола (как при профессиональных атрофиях и парезах), иногда – прижатие его, длящееся сравнительно непродолжительное время. Особенно прижатие нервов во время острого отравления окисью углерода, острого опьянения и т. д. способны давать повод для развития местных невритов. При отравлении окисью углерода возможны и местные кровоизлияния в толщу нервных стволов, вызывающие невритические явления чисто механическим путем. Разнообразные прижатия, постоянные сдавления и т. д. (например, от рукоятки неправильно сделанных костылей, давящих на подмышечную область) являются нередко причиной хронического неврита.

Так называемое «простудное влияние» встречается настолько часто, что с ними определенно приходится считаться в этиологии периферических невритов. Охлаждение одной половины лица, предшествующее острому возникновению периферического неврита лицевого нерва, является здесь наиболее банальным случаем. В анамнезе таких больных практически всегда имеются данные о том, что накануне того, как они заметили искривление лица, они сидели на «сквозняке» или ехали по железной дороге у открытого окна с резким ветром и т. п., причем охлаждению подвергалась та самая щека, которая вслед за тем парализовалась.

Совершенно специфическое действие на нервный ствол оказывает столбняк, токсин которого, передвигаясь в центростремительном направлении через нервы, парализует нередко последние, вызывая периферические параличи; в лёгких и атипических случаях столбняка эти местные периферические невриты, в соединении со слабо выраженными явлениями повышения рефлекторной возбудимости, могут доминировать в клинической картине.

Далее в этиологии невритов определенную роль играют инфекции, а также интоксикации и аутоинтоксикации. Параличи отводящего нерва часто наблюдаются при диабете. Местные невриты (особенно в области верхних ветвей плечевого сплетения) иногда осложняют собой сывороточное лечение (столбняка, дифтерии и пр.). Все эти инфекционные и токсические агенты обладают способностью не только вызывать развитые локализованные воспаления нервных стволов, но и снижать общую сопротивляемость периферических нервов, легко дающих в таких случаях явления периферических параличей под влиянием какой-нибудь другой присоединяющейся причины (перенапряжения, хронические прижатия, травмы и пр.). Таким образом создается столь типичная для всей этой группы множественность этиологических факторов, характеризующая многие относящиеся сюда случаи.

Наконец существует и семейное предрасположение к повторным заболеваниям разнообразными периферическими невритами, врожденная и наследственная недостаточная сопротивляемость нервных стволов ко всякого рода вредным моментам. Таким образом к пестрому разнообразию этиологии невритов примешивается и фактор соответствующей конституции.

Симптомы и признаки

При острых невритах встречается довольно типическая симптоматология: нервный ствол резко болезнен при давлении, часто представляется несколько припухшим при его ощупывании. Покрывающая соответствующий отдел кожа может быть также отёчной и покрасневшей. Болезненность при давлении на нервные стволы особенно резко выражена в тех точках, где нерв лежит непосредственно над костной подкладкой или прободает поверхностно расположенную фасцию. Однако нередко бывает, что нервный ствол является болезненным на всём своём протяжении.

Наряду с этими симптомами идёт появление весьма сильных болей, всегда довольно типично локализованных в области иннервации соответствующего нервного ствола; боли носят режущий, рвущий характер; они дают отдельные обострения и ослабления, но не развиваются никогда в виде отдельных приступов, разделенных совершенно свободными промежутками, а всегда могут быть обнаружены и в периоде относительного ослабления. Боли резко усиливаются при активных и пассивных движениях, особенно таких, при которых заболевший нервный ствол подвергается растяжению (симптом Ласега) в отношении седалищного нерва, аналогичные ему симптомы могут наблюдаться и в отношении ряда других периферических нервов конечностей. Часто боли усиливаются ночью. Характерным является то, что боли эти продолжаются и при полном покое соответственной части тела, когда все мышцы совершенно расслаблены.

Большей частью боли сопровождаются разнообразными парестезиями – чувством онемения, похолодания, ползания мурашек и т. д., точно так же не выходящими за пределы соответствующей нервной территории. Обычно боли эти уменьшаются под влиянием местного применения тепла и до некоторой степени поддаются различным болеутоляющим и жаропонижающим медикаментам. Нередка кожная гиперестезия и гипералгезия. Двигательные явления раздражения – в противоположность явлениям раздражения со стороны чувствительных волокон, отсутствуют вовсе или выражены очень слабо, в виде, например, дрожания или неритмичных непроизвольных подергиваний соответствующей мускулатуры. Сухожильные рефлексы в остром периоде неврита могут быть усилены.

В сколько-нибудь развитых случаях дело не ограничивается этими явлениями раздражения, а появляются и выраженные симптомы выпадения со стороны как двигательных, так и чувствительных волокон нерва. Появляются гиперестезии и анестезии и, соответствующие кожной территории данного нерва, также парезы и параличи. Последние носят дегенеративный характер. Тонус мышц падает, трофика их может быстро расстраиваться. При тяжелых невритах уже на 2-й неделе в парализованных мышцах может быть обнаружена типичная реакция перерождения. Лишь в виде исключения наблюдаются случаи, где мускулатура при невритах, наоборот, гипертрофировалась. Сухожильные рефлексы в области соответственной иннервации угасают. Нередки разнообразные трофические расстройства кожи, а также костей (костная атрофия)

Пиломоторный и потоотделительный рефлексы кожи в территории кожной иннервации соответствующего нерва угасают.

Как расстройства чувствительности, так и расстройства подвижности и трофики определенно соответствуют области иннервации данного нервного ствола – обстоятельство весьма важное для распознавания от несколько сходно протекающих форм с локализацией процесса не в нервных стволах, а в корешках спинного мозга.

От этой картины острого интерстициального неврита возможны разнообразные уклонения. Так, весьма часто острые воспалительные явления выражены не столь резко, и, наоборот, превалируют явления чисто дегенеративные. В таких случаях припухлость нервных стволов и их резкая болезненность могут отступать далеко на второй план или даже отсутствовать вовсе, в то время как анестезии и параличи оказываются главными симптомами. Однако разнообразные парестезии и боли иногда и в этих случаях являются весьма сильными. С другой стороны, возможны случаи, где течение процесса не столь бурно, он может развиваться подостро и хронически.

Патологическая анатомия

Патологоанатомическая картина мононеврита варьирует, смотря по тому, чисто-воспалительные или дегенеративные явления преобладают в том или другом случае. В первом случае, при острых процессах, нервные стволы макроскопически представляются набухшими и покрасневшими. По преимуществу в периневральной соединительной ткани, но часто и в эндоневральной соединительной ткани разыгрываются воспалительные явления: здесь наблюдается гиперемия, отек, тромбоз сосудов, геморрагии, круглоклеточные инфильтрации. В более поздних стадиях или в случаях, с самого начала протекающих хронически, вместо этих острых воспалительных явлений встречается выраженный склероз соединительной ткани, которыйможет приводить иногда к узелковым утолщениям, чёткообразно расположенным по ходу нервного ствола («neuritis nodosa»). К этой картине интерстициального воспаления естественно примешивается гибель самих нервных волокон. К периферии от таких пораженных участков тянется область типичного вторичного (так называемого валлеровского) перерождения нервных волокон, нередко приводящая к вторичным атрофическим явлениям в мышце.

Наоборот, в случаях с преимущественно паренхиматозно-дегенеративным характером процесса, воспалительные явления в пери- и эндоневрии далеко отступают на задний план или отсутствуют совершенно. Процесс сводится к дегенерации нервного волокна с распадом миелина. В лёгких случаях этот процесс встречается лишь в виде распада миелина на определенном протяжении, не сопровождающегося гибелью нервных волокон и естественно не приводящего к развитию вторичных валлеровских дегенераций.

Все эти воспитательно-дегенеративные процессы зачастую зависят не от проникновения инфекционных возбудителей в саму ткань периферического нерва, а преимущественно от отравления его токсинами, образующимися в организме благодаря существованию в нём инфекции.

Диагностика

В отношении диагноза мононеврита приходится учитывать главным образом анатомическое совпадение в локализации болей, парестезий, анестезий, парезов и атрофий, причём все эти явления должны точно соответствовать области заболевшего сплетения или нерва. Там, где на первый план выступают боли и местная болезненность к давлению, возможно смешение процесса с миозитом и миалгией. И там и тут встречаются весьма сильные, порой остро возникающие, строго локализированные боли, нередко присутствует и местная чувствительность к давлению. Однако при миозитах отсутствуют кожные парестезии, нет признаков объективного расстройства чувствительности, зато резко выступает на первый план зависимость болей от того или другого положения больного участка; больные автоматически щадят заболевшую часть тела; если им удается придать заболевшей конечности удобное положение с расслаблением соответствующей мышцы, боль проходит с тем, чтобы резко возобновиться при каком-нибудь неосторожном движении, в то время как для невритической боли можно считать довольно типичным то, что она сохраняется и при полном покое. Возможность существования комбинированного воспалительного заболевания нерва и мышцы (neuro-myositis) может стушевывать эти дифференциально-диагностические признаки.

От невритов должны строго отличаться так называемые ишемические параличи и контрактуры Фолькмана, развивающиеся остро в дистальных отделах обескровленной конечности. Они сопровождаются сильными болями. Мышцы здесь не столько парализуются, сколько приходят в состояние резкой ретракции (с позднейшим исходом в миосклероз), в пределах которой большей частью остаётся возможной определённая подвижность. Стойкое отсутствие пульса периферических артерий часто позволяет установить ишемический характер этих явлений. Наблюдаются при ишемических параличах и дистальные анестезии.

Не всегда легко отличить неврит, особенно неврит сплетения, от радикулита, то есть от заболевания соответствующих корешков спинного мозга. Здесь в первую очередь приходится считаться с тем, что топография двигательных и чувствительных расстройств будет неодинакова в обоих случаях, отвечая то периферическому, то корешковому типу распределения. Здесь диагностике помогают особенности симпатической иннервации кожи. Так, покраснение кожи от применения горчичников исчезает в соответствующей кожной области, если имеется дело с периферическим невритом, приводящим к дегенерации чувствующего нерва, наоборот, рефлекс этот сохраняется, если поражение локализуется между спинным мозгом и клеткой межпозвоночного ганглия.

Лечение

Терапия местного неврита зависит от его происхождения. Всегда требуется борьба или с местной производящей неврит механической причиной (давление от неправильно сделанных протезов, костылей, профессиональные хронические прижатия и пр.) или лечение заболевания, вызывающего вторично воспаление по соседству расположенного нервного ствола (периоститы, кариес и т. д.).

В тех случаях, где имеет место действие затяжной инфекции или интоксикации (малярия, свинец, алкоголь, диабет), необходимо соответствующее лечение основной причины, без чего все местные процедуры остаются безрезультатными.

После победы над основной причиной неврита показана восстановительная терапия.

Прогноз

Прогноз неврита крайне разнообразен и зависит его этиологии. Если вредная (чаще всего инфекционная) причина перестала оказывать свое действие, начинает всегда появляться постепенное восстановление функций пораженного нерва.

Способность периферического нерва к регенерации даёт возможность даже тяжелым невритам заканчиваться полным функциональным восстановлением.

Нередки, однако, более или менее значительные остаточные явления. Часто интенсивность этих явлений непосредственно зависит от недостаточно энергичного или неправильного лечения.