Цистит у женщин

Цистит у женщин — это воспалительное заболевание, которое поражает мочевой пузырь и характеризуется дискомфортом при мочеиспускании, функциональными нарушениями органа, а также риском развития осложнений в виде воспаления почек. Воспаление мочевого пузыря чаще всего бывает только эпизодом в течении болезней мочевых органов (симптоматический цистит); но оно может наблюдаться и без всякого другого заболевания этих органов.

Причины возникновения

Женщины страдают от инфекций мочевыводящих путей в несколько раз чаще, чем мужчины. Анатомия предрасполагает их к этому. Уретра у женщин значительно короче (длина ее 4-5 см), чем у мужчин (15-20 см), и, кроме того, она непосредственно прилегает к влагалищному отверстию и заднему проходу, где существует множество микроорганизмов. И хотя они безвредны в своей естественной среде, они могут вызвать воспаление при переходе в мочевые пути.

Цистит может развиваться в результате хламидиозной, гонорейной, стафилококковой инфекции. Тем не менее, большинство инфекций мочевыводящих путей вызывается кишечной палочкой, которая естественным образом живет в пищеварительном тракте, обнаруживается в кале и вокруг заднего прохода. Когда бактерии попадают на кожу между влагалищем и задним проходом, они быстро мигрируют в уретру, где быстро размножаются. Вскоре после этого они мигрируют в мочевой пузырь и прилипают к его стенкам, вызывая воспаление. Если не было произведено своевременного лечения, они могут проникнуть в почки.

Симптомы и клиническая картина

• Функциональные признаки

Всякий цистит, острый или хронический, обнаруживается следующей симптоматической триадой:

1) учащенным мочеиспусканием;

2) функциональными болями;

3) изменениями мочи, в которой примесь гноя никогда не отсутствует.

Учащение мочеиспускания. Позыв на мочеиспускание при цистите всегда учащен, но в очень широких пределах. Некоторые больные вынуждены мочиться каждый час, другие – каждые полчаса, каждые 1/4 часа, каждые 10 минут и даже каждые 5 минут. Ночной покой и самый глубокий сон не оказывают никакого влияния в смысле исчезновения этих непреодолимых и беспрестанных позывов на мочеиспускание, которые часто неправильно принимаются за недержание мочи.

Функциональные боли. Вне мочеиспускания, если только дело не идет об очень остром воспалении, больной не ощущает никаких болей или ощущает лишь незначительную тупую боль над лобком и кзади от него, которая иногда иррадиирует в паховой сгиб и поднимается до поясничной области. Но в момент мочеиспускания появляется более или менее сильная боль, которая иногда достигает особенно значительной степени под самый конец мочеиспускания и в заключение принимает характер невыносимого приступа, сопровождаемого сильным спазмом мышц, опоражнивающих мочевой пузырь и прямую кишку. Эти приступы, повторяющиеся несколько раз в течение часа, наблюдаются при многих разновидностях цистита различного происхождения, и в виду их преобладания над всеми другими симптомами, вследствие проистекающих из них терапевтических показаний, они образуют совершенно определенную клиническую группу «болезненных циститов». Боль не всегда бывает прямо пропорциональна интенсивности воспаления, сила ее не всегда зависит даже от локализации воспаления.

Изменения мочи. Результатом всякого цистита является то, что в мочу попадают чуждые ей элементы, гной, кровь, или некоторые соли, предварительно измененные, например фосфорнокислая аммиак-магнезия.

Практически не бывает цистита без гноя в моче или пиурии, но количество гноя варьирует в широких пределах и внешний вид мочи представляется весьма различным, смотря по индивидуальному случаю.

В начале острого цистита, если он не развился на почве старого хронического воспаления, моча, собранная в стакан и рассматриваемая при проходящем свете, представляется равномерно мутной. Моча еще не содержит гноя в таком количестве, чтобы он был заметен для невооруженного глаза, но исследование осадков на дне сосуда уже обнаруживает, кроме большого числа измененных эпителиальных клеток мочевого пузыря, присутствие лейкоцитов. Вскоре гной становится уже ясно заметным и придает моче грязно-белый цвет, который просветляется после того, как она постояла некоторое время в покое. Если гной имеется в незначительном количестве, то он извергается не в одинаковой пропорции при начале, в середине и под конец мочеиспускания, и для определения локализации болезненных изменений следует выяснить, в какой именно момент мочеиспускания он извергается в наибольшей пропорции. Так называемый опыт с тремя стаканами дает возможность решить эту задачу. Он заключается в том, что продукт мочеиспускания собирают в три стакана: если моча содержит мало гноя, то во втором стакане он обычно отсутствует, и все внимание должно быть сосредоточено только на первом и третьем стакане; если первый содержит очень большое количество гноя, то можно из этого заключить, что болезненные изменения локализуются преимущественно на задней уретре и в области шейки пузыря; если третий стакан содержит много гноя, то можно заключить, что болезненные изменения занимают дно мочевого пузыря или, вернее, что изменения треугольника и шейки повлекли за собой отложение гноя в названной области.

Если моча содержит обильное количество гноя, то он придает ей молочно-мутный, а в случае примеси крови – грязно-серый или грязно-красный цвет. Спустя некоторое время этот гной оседает в стенки сосуда и образует рыхлый слой, который, как только моча сделалась щелочной, превращается в тягучий осадок имеющий сходство с яичным белком, крепко пристающий к стенкам сосуда и вываливающийся сплошной массой по отделении от них. Моча при этих условиях имеет ясно щелочную реакцию; она содержит значительное количество белка, происходящего из лейкоцитов, и издает пронзительный запах углекислого аммиака.

Гистолого-бактериологическое исследование осадка обнаруживает в нем присутствие измененных эпителиальных клеток и многоядерных лейкоцитов, с более или менее значительным количеством микробов, среди которых кишечная палочка и стрептококк занимают первое место.

После гноя, еще одним элементом, изменяющим мочу при цистите, является кровь. Опыт с тремя стаканами и здесь также оказывает большие услуги для определения того места, из которого происходит кровотечение. Если кровь появляется в первом стакане, то можно заключить об изъязвлениях шейки. Если она появляется в третьем стакане, то источником ее служит опять-таки шейка пузыря, из которой она выжимается последними спазматическими сокращениями при мочеиспускании. Если кровь содержится преимущественно во втором стакане, то можно заключить, что она происходит из самого тела мочевого пузыря. В этом случае примесь крови иногда бывает очень обильной и придает всей массе мочи интенсивно-красный цвет.

• Физические признаки

Чувствительность мочевого пузыря, в соединении с предыдущими тремя симптомами, составляет одну из важных клинических особенностей цистита. Болезненность пузыря при давлении никогда здесь не отсутствует, и так как эта болезненность свойственна исключительно циститу, то она имеет поистине патогномоническое значение. Ее констатируют:

1) при ощупывании подчревной области рукой, сильно отдавливающею брюшную стенку над лобком и кзади от него;

2) при исследовании через прямую кишку у мужчин, а также через влагалище у женщин, в сочетании или без сочетания с ощупыванием подчревной области у больных обоего пола;

3) при осторожном внутрипузырном исследовании;

4) при впрыскивании в мочевой пузырь.

• Общие симптомы

Само собой понятно, что при очень сильных циститах частые позывы к мочеиспусканию и сопутствующие им невыносимые боли, отнимая у больных всякий покой и лишая их возможности питаться как следует, должны рано или поздно привести к общим явлениям слабости, исхудания, физического и морального истощения; но лихорадка, как правило, отсутствует. Она наблюдается лишь в самых исключительных случаях – при паренхиматозных циститах с интерстициальными абсцессами и при перициститах.

Течение цистита

Вообще цистит отличается тем, что он протекает очень неправильно, прерывается неожиданными эпизодами, внезапными возвратами к острому состоянию, которые обычно бывают обусловлены неблагоразумным поведением больной женщины, диететическими и гигиеническими погрешностями, а также терапевтическими ошибками. Продолжительность цистита зависит от этиологической разновидности его. Если удается устранить причину воспаления, то оно чаще всего исчезает быстро и полностью. Наоборот, циститы, причина которых недоступна прямому терапевтическому воздействию, тянутся очень долго.

Исходы циститов также зависят от свойства их. Острые циститы в большинстве случаев оканчиваются быстрым излечением; то же самое относится к острым, подострым или хроническим циститам при сужениях мочеиспускательного канала или камнях мочевого пузыря. Воспаление мочевого пузыря, как бы сильно оно ни было, очень редко оканчивается нагноением, прободением, гангреной стенок органа и их последствиями, а именно: септической инфильтрацией клетчатки малого таза, перитонитом и т. д. Хронические циститы оканчиваются смертью еще реже, чем острые циститы: смертельный исход при хронических циститах наступает только косвенным образом вследствие мочевой лихорадки, пиелита, пиелонефрита и т. п.

Патологическая анатомия

При остром цистите у женщин в большинстве случаев анатомические изменения ограничиваются слизистой оболочкой (слизистый цистит); реже он захватывает мышечный слой мочевого пузыря (интерстициальный цистит); в последнем случае он иногда распространяется на околопузырную ткань (перицистит). Что касается распределения, то он может занимать любую часть органа, но предпочтительно располагается в области треугольника, у отверстия мочеточников и главным образом у внутреннего отверстия уретры.

В первой стадии цистита слизистая оболочка представляется красной, особенно на уровне треугольника и дна мочевого пузыря. На однообразном фоне этой красноты вырисовываются древовидно разветвленные сосуды и местами замечаются небольшие точкообразные кровоизлияния или более разлитые экхимозы. Слизистая оболочка представляется припухшей, отечной, но эпителий ее сохранен.

Во второй стадии цистита эпителий слущивается и падает в мочевой пузырь; к моче примешиваются также лейкоциты и пролиферировавшие эмбриональные элементы слизистой оболочки. В этой второй стадии иногда обнаруживается одно особенное изменение. Это изменение выражается образованием пузырьков, имеющих от 1 до 2 миллиметров в поперечнике, выдающихся над уровнем слизистой оболочки, содержащих прозрачную или мутную слизь и расположенных в треугольнике, преимущественно у внутреннего отверстия уретры. Эти пузырьки образуются вследствие растяжения железок мочевого пузыря продуктом их секреции. Вследствие отпадения эпителия и вскрытия пузырьков образуются небольшие изъязвления, которые не переходят вообще за поверхностный слой слизистой оболочки и заживают быстро и полностью, не оставляя за собой рубцов. Чаще всего дело этим и ограничивается; лишь в исключительных случаях развиваются более глубокие и непоправимые изменения третьей стадии.

Воспалительный процесс распространяется тогда на подслизистую соединительную ткань и на клетчатку между мышечными пучками мускулатуры мочевого пузыря, преимущественно по направлению сосудов, которые окружены круглыми эмбриональными клетками (интерстициальный цистит). Иногда образуются в толще воспаленных оболочек мочевого пузыря небольшие изолированные абсцессы, которые вскрываются в полость его, оставляя за собой маленькие изъязвления. В виде исключения эти абсцессы сливаются между собой (флегмонозный цистит).

При хроническом цистите при вскрытии пузыря изливается жидкость, состоящая из мочи и более или менее густого, желтовато-серого гноя с отвратительным аммиачным запахом; гной с трудом отстает от слизистой оболочки, и приходится тщательно промыть полость органа, чтобы хорошо рассмотреть его внутреннюю поверхность. Как и при остром цистите, анатомические изменения занимают треугольник и дно мочевого пузыря, группируясь преимущественно вокруг отверстий мочеточника и уретры. В этих местах слизистая оболочка представляется серовато-красного или аспидно-серого цвета с темно-красными и черноватыми экхимотическими бляшками. Эти последние образуются вследствие превращения инфильтрирующего их гематина в гематозин. Между этими бляшками существуют древовидные разветвления сосудов, заметные для невооруженного глаза или констатируемые при помощи лупы. Слизистая оболочка размягчена и при соскабливании рукояткой скальпеля превращается в кашицеобразную массу, представляющую собой смесь измененных эпителиальных клеток, элементов слизистой оболочки и продуктов нагноения. Кроме этого размягчения, слизистая оболочка еще обнаруживает значительное утолщение, которое придает ей вздутый вид. Она легко отделяется от подлежащих тканей, несомненно, благодаря отеку клетчатки, расположенной между ней и мышечным слоем пузыря.

Довольно часто анатомические изменения при хроническом цистите у женщин переходят за слизистую оболочку и захватывают мышечный слой, который оказывается утолщенным, затвердевшим и представляет эмбриональную инфильтрацию межпучковой соединительной ткани. Нередко в ней встречаются тогда небольшие абсцессы, величиной с конопляное зерно или с горошину, вскрывающиеся в полость мочевого пузыря и оставляющие за собой изъязвления. Такие абсцессы наблюдаются преимущественно там, где к хроническому циститу, как это бывает нередко, присоединился острый цистит.

Благодаря обильной пролиферации молодых элементов в интерстициальной ткани мышечного слоя, этот последний достигает значительной толщины, а анатомическая емкость мочевого пузыря соответственно уменьшается. Мало того, новообразованная соединительная ткань, разрушая своим давлением мышечные волокна и замещая их, делает стенку мочевого пузыря ригидной, а, следовательно, неспособной к растяжению и сокращению, что почти полностью уничтожает физиологическую емкость органа. Таковы типичные, фундаментальные и существенные изменения при хроническом цистите.

Наряду с этими типичными изменениями, довольно часто встречаются еще некоторые другие, а именно: изъязвления, грануляции, ворсинчатые и сосудистые разращения. Изъязвления встречаются при хроническом цистите довольно редко. Они происходят почти всегда вследствие прободения интерстициальных абсцессов в полость мочевого пузыря; однако, нельзя отрицать существование и настоящих изъязвлений при хроническом цистите. Грануляции занимают треугольник, дно мочевого пузыря, нижнее полушарие органа, но никогда не верхнее. Объем их весьма различный: иногда они представляются очень мелкими, тесно скученными между собой и придают слизистой оболочке вид шагреневой кожи; в других же случаях они имеют величину конопляного зерна и представляются более рассеянными. Ворсинчатые разращения состоят из многочисленных, очень тонких нитей, длиной в несколько миллиметров: разращения эти, отчасти изолированные, отчасти же сгруппированные островками, встречаются исключительно на уровне треугольника и дна мочевого пузыря. Они состоят гистологически из оси соединительнотканных волокон, окруженных одиночным слоем цилиндрического эпителия. Это и отличает их от папиллом, при которых эпителиальный покров имеет большую толщину и расположен в несколько слоев. Фунгозно-сосудистые разращения представляют исключительную редкость и встречаются только при очень старых циститах. Они локализуются на нижнем полушарии органа, имеют величину от пшеничного зерна до лесного ореха и представляют шероховатую поверхность, покрытую небольшими ворсинками. Они состоят гистологически из группы сосудов, покрытых элементами слизистой оболочки.

При застарелых циститах воспалительный процесс может распространиться на соседние ткани и вызвать воспалительные изменения со стороны околопузырной клетчатки. Такой перицистит может быть простым, склеротически-жировым, или нагноительным, подающим повод к скоплению гноя, которое может вступить в сообщение с полостью мочевого пузыря. Излюбленное место его находится на верхушке и у основания пузыря, но он может также простираться на всю околопузырную клетчатку. В особенности при гнойных формах воспаляется даже тазовая брюшина, и склеившиеся между собой кишечные петли образуют более или менее объемистую опухоль.

Диагностика

Диагноз цистит представляется легким, и нужно скорее остерегаться склонности видеть его там, где его нет, чем не узнать его там, где он есть. Ни один из признаков симптоматической триады (учащенное мочеиспускание, функциональная боль, изменение мочи) не должен отсутствовать, чтобы можно было вправе поставить диагноз цистита. Если женщина жалуется только на один из этих трех симптомов, то можно быть уверенным, что у неё имеется совершенно другая болезнь; тщательно поработав с его анамнезом, находят тогда объяснение этому изолированному симптому либо со стороны мочеиспускательного канала, самого мочевого пузыря и почек, либо со стороны спинного мозга и других органов нервной системы. Таким образом можно дифференцировать от цистита определенные невропатические состояния мочевого пузыря и психопатические состояния, выражающиеся только поллакиурией, а также и невралгии мочевого пузыря, сопровождающиеся болями лишь в момент мочеиспускания, тогда как вне этого момента мочевой пузырь остается безболезненным.

Для этиологического распознавания цистита очень важно знать местоположение болезненных изменений. Для полноты диагноза необходимо еще определить осложнения, могущие сопутствовать циститу либо со стороны верхних частей мочевого аппарата (уретрит, пиелит, пиелонефрит), либо со стороны других важных органов, в особенности – пищеварительного тракта.

Окончательно диагноз ставится после общего анализа и посева мочи.

Лечение цистита

Наличие бактерий в моче является показателем для начала фармакологического лечения. Как правило, назначается антибиотикотерапия. Для облегчения боли можно использовать спазмолитики и нестероидные противовоспалительные препараты. Поддержку в лечении цистита могут оказать препараты на основе трав и клюквы, обладающие мочегонным действием. Показана диета с исключением острых и соленых блюд, алкогольных напитков.