Что такое миастения гравис
Миастения гравис — это очень редкое аутоиммунное заболевание, характеризующееся поражением нервно-мышечных синапсов и быстрой утомляемостью мускулатуры. Простыми словами миастения гравис – это заболевание с нарушенной иммунной толерантностью. Установлено, что частота сопутствующих аутоиммунных заболеваний намного выше у больных с миастическими заболеваниями (например, аутоиммунный тиреоидит, системная красная волчанка, ревматоидный артрит).
Причины
Нервно-мышечные поражения синапсов играют ведущую роль в этиопатогенезе заболевания. Такой синапс состоит из следующих структур:
• пресинаптическая мембрана (нервное окончание);
• постсинаптическая мембрана (мембрана мышечного волокна);
• синаптическая щель (пространство между двумя мембранами).
При миастении гравис гуморальный иммунный ответ направлен на ацетилхолиновые рецепторы постсинаптической мембраны поперечной мускулатуры. Рецепторы гладких мышц и сердечной мышцы обладают другой антигенностью, чем у скелетной мышцы, поэтому они не подвержены этому заболеванию.
Причины нарушения иммунной толерантности к ацетилхолиновым рецепторам все еще обсуждаются. Ключевую роль играет разблокирование поликлонального гуморального иммунного ответа B-клеток на альфа-субъединицу -рецептора, что приводит к нарушению нервно-мышечной передачи несколькими механизмами:
• уменьшение количества ацетилхолиновых рецепторов в нервно-мышечном синапсе;
• комплемент-зависимое разрушение постсинаптической мембраны;
• повышенный титр антител против ацетилхолиновых рецепторов, который обнаружен у 80-90% пациентов с миастенией.
Возрастающее значение в патогенезе миастении гравис также уделяется иммунному ответу Т-клеток. Патология тимуса выявляется у 75% больных миастенией. Учитывая роль вилочковой железы в созревании В- и Т-клеток иммунного ответа, а также улучшение состояния больных миастенией после ее удаления, тимэктомия считается терапевтически оправданной.
Различные эндокринные, инфекционные, лекарственные токсины обсуждаются в качестве пускового механизма для аутоиммунного ответа при миастении гравис, но до настоящего времени не было выявлено никакого конкретного этиологического агента.
Симптомы
Основным клиническим проявлением миастении гравис является быстрое утомление скелетных мышц. Мышечная усталость носит колебательный характер и обычно усиливается в конце дня. В зависимости от преимущественного поражения мышц дифференцируются глазная, бульбарная и генерализованная формы миастении.
Глазная форма миастении – слабость внешней глазной мышцы, с асимметричным или симметричным опущением века. Она выступает как начальное проявление заболевания у 50% пациентов, развивается в ходе заболевания в 90% случаев.
Бульбарная форма – слабость бульбарной мускулатуры, возникающая с проявлениями патологической усталости при разговоре, жевании, глотании пищи. Она часто сочетается с развитием слабости мышц шеи. Мышечная слабость также может распространяться на конечности (в основном в их проксимальных областях). В качестве изолированного симптома встречается редко и наблюдается менее чем в 10% случаев.
Генерализованная форма – слабость глазных, бульбарных и дыхательных мышц, а также конечностей. Она принимает легкую, среднюю и тяжелую форму.
Прогрессирование заболевания (от легкого до тяжелого) происходит быстро – от нескольких недель до нескольких месяцев. Обычно распространение слабости начинается с глазных мышц, после чего оно охватывает лицевые и бульбарные мышцы, в конечном итоге затрагивая мышцы туловища и конечностей. С другой стороны, в течение длительного периода времени симптомы могут оставаться ограниченными только глазными мышцами.
У пациентов с тяжелой генерализованной формой миастении гравис редко отсутствуют глазные симптомы. Миастения сохраняется как изолированная офтальмологическая форма только у 16% пациентов, в то время как в 87% она прогрессирует в генерализованную форму приблизительно через год после начала заболевания.
У 83% пациентов с генерализованной формой миастении временной интервал от начала до максимального клинического ухудшения составляет около 36 месяцев. Различные факторы, такие как интеркуррентные инфекции, лекарства, стресс и т. д. могут усугубить мышечную слабость и ускорить начало кризиса заболевания с развитием острой дыхательной недостаточности.
Спонтанная ремиссия заболевания встречается редко. Активная иммуномодулирующая терапия может иметь максимальный успех в первые 3 года заболевания.
Диагностика
Очень часто врач может поставить предварительный диагноз на основании клинической картины. Тем не менее, для подтверждения диагноза должны быть выполнены дополнительные исследования:
• Фармакологические тесты. С этой целью конкретные препараты (неостигмин или эдрофоний) вводят внутримышечно или внутривенно. Симптомы уменьшаются или исчезают после приема лекарства.
• Электромиографические тесты. Этот тест обнаруживает уменьшение амплитуды мышечных потенциалов, вызванное раздражением соответствующего двигательного нерва.
• Определение анти-ацетилхолиновых антител.
• Рентгенография грудной клетки (передне-задняя проекция). Она служит для установления образования опухоли в переднем средостение (тимома).
• Компьютерная томография переднего средостения, которая является обязательной для всех пациентов с миастенией.
• Магнитно-резонансная томография (при необходимости).
Тест на титр сыворотки для антител против ацетилхолина положительный у 74% всех пациентов с миастенией, положительный у примерно 80% пациентов с генерализованной формой миастении и у 50% пациентов с чистой глазной формой миастении.
Ложноположительные результаты чаще всего регистрируются у пациентов с патологиями тимуса (без нервно-мышечных проявлений), а также у пациентов с миастеническим синдромом Ламберта-Итона, ревматоидным артритом и др.
Лечение
Лечение миастении гравис начинается с введения препаратов, блокирующих ацетилхолинэстеразу. Дозировка препаратов подбирается в зависимости от тяжести симптомов. При генерализованной миастении применяются глюкокортикоиды в течение длительного периода времени. При этом постепенно снижают количество вводимого препарата. При назначении стероидов следует помнить, что в течение первых нескольких дней они могут вызвать временное ухудшение, включая миастенический криз.
Иногда возникает потребность в иммунодепрессантах или удаление вилочковой железы (тимуса). Некоторые специалисты советуют удалять ее у всех пациентов с миастенией, другие специалисты рекомендуют это только для пациентов с симптомами генерализованной миастении, не поддающейся фармакотерапии.
